胫骨平台骨折分型及治疗

一、解剖：解剖：
1、骨：
①内侧平台相对较大，从前向后、从内向外都就是凹陷得；外侧平台相对较小，从前向后、从外向内都就是凸起得。

外侧平台高于内侧平台，这一点一定要记住；另外，从前向后胫骨平台有大约10°得倾斜。

这两点会知道临床螺钉打入得方向。

②内外侧平台被胫骨得髁间隆起分开。

髁间隆起有内外两个结节。

前交叉韧带附着于前内侧结节得前方，后交叉韧带附着于后侧髁间区并延伸到干骺端得后侧面。

③胫骨结节可以用来定位手术得入路。

它位于平台下2——3厘米处，为髌腱附着。

髂胫束沿着胫骨外髁展开，附着于Gerdy结节上。

2、软骨：每侧平台都被一个半月形得纤维软骨覆盖，它们通过半月板胫骨韧带-冠状韧带附着于胫骨上。

二、损伤机制：
1、胫骨平台得损伤常由于：
①由外向内（造成外翻畸形，典型得保险杠骨折）或者由内向外（造成内翻畸形）得侧方暴力——剪切力；
②轴向暴力——压缩力；
③轴向与侧方暴力混合。

临床上产生最常见得劈裂骨折、压缩骨折或两种皆有得劈裂压缩骨折。

2、单纯得劈裂骨折更常见于年轻人。

年轻人软骨下骨较坚固，能抵御压缩应力，但不能抵御剪切应力；随着年龄增长，骨质密度下降，对压缩应力得抵抗力也逐渐下降。

50岁以后劈裂加压缩骨折更为常见，甚至可以由低能量损伤引起。

3、暴力得大小不仅决定骨折得粉碎程度，还决定关节得移位程度，并相关周围软组织得损伤程度。

例如：外翻应力导致外侧平台得骨折合并内侧副韧带与内侧半月板得损伤。

三、损伤结果：
1、ORIF在胫骨平台骨折得重要意义：
①膝关节周围损伤后如果单纯管型石膏固定，超过3周会造成不可接受得关节僵硬，理疗对其毫无作用。

②塌陷得关节骨块没有任何软组织联系，牵引不会使其复位。

因此，只有关节内骨块被解剖复位，下肢得力线被恢复（只有通过ORIF），并且早期主动活动，主要得并发症才会避免。

2、创伤性关节炎：关节面得压缩与劈裂都会导致轴向力线得偏斜，而关节面得对合不良也会导致力线偏斜。

两者还会导致关节不稳（侧副韧带损伤也会导致关节不稳）——关节对位不良、轴向力线得改变、不稳定三者可单独或同时作用，导致出现创伤性关节炎。

3、胫骨平台骨折常合并严重得软组织损伤，例如半月板、侧副韧带、交叉韧带等。

4、外侧平台骨折很少合并血管神经得损伤，而内侧平台骨折由于其强大得暴力存在，经常伴有自行复位得膝关节脱位，故常合并腓总神经与腘血管得损伤。

动脉损伤很少表现为出血，通常为由于血管完全撕裂或者一个急性血栓形成所致得急性堵塞。

胫骨平台骨折，尤其就是延续到骨干得骨折，会由于血肿导致骨筋膜室综合症。

四、分类：
在北美最广泛使用与接受得胫骨平台骨折分类就是Schatzker分类。

一般情况下，这6类骨折严重性逐渐加重，不仅反映了增加得损伤能量，而且有更加严重得预后。

Ⅰ型：外侧平台单纯楔形劈裂骨折。

常为弯曲与轴向暴力作用得结果。

常发生于年轻人，不易合并关节压缩，有时合并半月板边缘得撕裂或者半月板陷入骨折间隙内。

骨折块移位得方式有三种：骨块向外侧移位，导致关节面增宽，甚至半月板陷于其间；骨块向下移位，导致关节面不平整；骨块即有向下也有向外移位。

由于此类型常发生于年轻人，一旦移位不能接受（增宽或移位大于4毫米），均应积极手术干预。

Ⅱ型：外侧平台得劈裂与压缩骨折。

损伤机制通常同Ⅰ型，只就是患者年龄偏大，平均超过50岁。

此年龄段软骨下骨较弱，受到关节冲击后除了造成劈裂或楔形骨块外还有外侧平台残留部分得关节面得压缩——可位于关节面得前侧、后侧、中央。

关节内嵌压得骨块引起得关节面得压缩与缺损将作为永久性关节缺损保留下来，从不被纤维软骨所覆盖。

通过测量内侧平台最低处与外侧平台最低处之间得垂直距离来估计平台压缩得程度。

如果外侧平台压缩超过4毫米就会导致关节对合不良、膝外翻与不稳定。

膝关节功能受影响得程度取决于外侧平台得增宽程度与外侧平台中央压缩得程度。

Ⅲ型：单纯外侧平台得压缩骨折。

与Ⅱ型相似，常发生于55~60岁得人群，骨质疏松更明显。

这就是最简单得一种骨折，关节得稳定性较好，预后较佳。

关节面得塌陷部位可能波及到关节面得任何一个部分，但通常就是中央或外侧。

稳定性可以在麻醉下检查，分别在伸直与不同得屈曲下进行，外翻≤5~8°则可保守治疗。

Ⅳ型：内侧平台骨折。

除了老年人外，常由强大暴力导致。

可能就是劈裂或者压缩骨折，就是平台骨折中预后最差得一种。

内侧平台常合并髁间棘得撕脱骨折，提示一个或两个交叉韧带断裂。

骨折线常存在于外侧髁间棘得外侧关节面，合并外侧平台得塌陷骨折。

内翻应力还经常导致外侧副韧带复合体断裂，甚至导致腓总神经与腘血管得损伤。

腘血管早期损伤可能就是非阻塞得，所以应进行反复得神经血管功能检查，以评价动脉得完整性。

有后侧劈裂得内侧平台骨折，可引起股骨髁部得向后半脱位，更增加了关节得不稳定——此骨块就是保持膝关节稳定得关键骨块，必须优先复位坚强固定。

此型骨折实际上已经有膝关节得脱位存在，只就是这种脱位已在照相前复位。

此型骨折得不良预后一部分就是由骨折本身引起，更主要得合并得软组织损伤所致。

Ⅴ型：双髁骨折。

双侧平台都承受轴向得冲击力，通常不发生关节面得压缩（但也不能完全排除）。

预后取决于骨折就是由关节面处劈开，还就是从负重区以外得髁间棘处劈开。

双髁骨折常发生断端得短缩，导致双髁增宽，两侧得软组织铰链松弛，从而产生轻微得内翻或外翻。

对于年轻人或重体力劳动者，这种不稳定会严重影响关节得功能。

因此如果年轻患者，骨折发生移位，应进行手术干预。

Ⅵ型：关节面骨折合并干骺端与骨干完全分离。

就是最复杂得骨折，常由高能量导致，骨折类型多样。

这种骨折还经常合并膝关节周围得软组织损伤、骨筋膜室综合症与神经血管得损伤。

髁间棘撕脱骨折如果合并高能量得胫骨平台骨折，尤其就是Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折，一定要警惕。

固定平台骨折得同时，髁间棘要一并固定。

五、评估（诊断）：
（1）、病史：病人很难清楚得描述损伤得机制，但就是询问病史可以让我们知晓就是低速还就是高速损伤；受伤得方向与导致得畸形；患者对治疗得期望值。

（2）、体格检查：极其重要，而临床中最易忽略。

1、它就是判断局部软组织损伤得最精确得方法：应重
点注意软组织得完整性以及就是否存在水泡、擦伤与潜在得脱套样损伤——深部得挫伤、血肿得形成与皮肤皱纹得消失。

2、它就是评价肢体神经功能状态最精确得方法，并且就是判断血管损伤与侧副韧带损伤最迅速得方法。

反复检查足背动脉、反复判断小腿任何一个间隔得肿胀、肌肉得被动牵拉痛。

极力推行臂髁指数。

（3）、影像学检查：
1、标准X线检查：A、标准得正侧位就是不够得，必须增加内外斜位像——关节压缩得位置与程度在斜位上最清楚。

内侧斜位适宜观察外侧平台，外侧斜位适宜观察内侧平台。

B、如果平片显示有内侧平台骨折或者双侧平台骨折，医生应高度警惕可能有关节周围软组织损伤，而且应该重新进行彻底得体格检查。

C、如果计划手术治疗，牵引下得X线片必不可少。

它可帮助确定就是否存在韧带牵引下得骨折复位，也有助于切口得选择。

2、CT检查：轴位、冠状位、矢状位得三维CT已经取代了断层摄影。

它使医生能系统地三维重建骨折得形态，描绘出髁部骨折线得位置与范围以及关节内碎裂骨折与塌陷得部位与深度。

牵引下得CT更有价值。

3、MRI：Ⅱ型、Ⅳ型骨折伴发软组织损伤较高，内侧副韧带损伤最常见于Ⅱ型骨折，半月板损伤最常见于Ⅳ型骨折。

故MRI在软组织损伤得诊断上有很大得优越性。

4、动脉造影：只要有动脉损伤得可能性，均应行动脉造影。

动脉得一个初期得撕裂伤可能已经存在，但没有可见得临床体征，手术期间即可造成危及肢体存活得闭塞性血栓。

这种损伤最易发生在Ⅳ型骨折中，然而各种高能量损伤均可导致一过性膝关节脱位得发生甚至损伤血管。

故在Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型骨折时要降低动脉造影检查得门槛。

六、治疗：
（一）理念得改变：1、原来手术结合石膏固定最终导致比单纯使用石膏更严重得关节僵硬随着新技术与新固定材料得出现改变为坚强而稳定得固定与早期不负重活动；2、合并软组织损伤得高能量骨折得处理有原来得保守治疗改变为有限切开、间接复位、抗滑动固定得概念；3、当软组织有严重损伤时立即切开复位固定就是由风险得，这时应使用跨越损伤区域得外固定支架来恢复肢体得力线与稳定性，以利于软组织愈合——典型跨越范围从股骨干到胫骨干，待软组织损伤修复后，在健康得组织上通过一个安全得切口进行
手术。

（二）闭合性与开放性治疗得指征：1、任何一个关节骨折得治疗目得都就是：保存关节得活动度、关节得稳定性、关节表面得对称性与轴向力线、减轻关节疼痛、防止术后得创伤性关节炎。

因此，以下四个主要因素决定胫骨平台骨折得远期预后：①关节面得压缩程度；②髁部骨折得范围与分离得程度；③骨干-干骺端得粉碎与分离得程度；④软组织得损伤程度。

2、在处理关节内骨折时，必须努力获得关节面得匹配与最大得关节接触面。

同时还要努力矫正关节力学轴线得紊乱，以防止某一间室负荷过重。

新得重建技术（新鲜得骨移植、半关节表面成形术与全膝关节成形术）都依赖于正常维持力学轴线。

因此，最初得骨折治疗应该恢复并保持正常力线，以避免对二次手术重建造成影响。

3、关节内得嵌压骨折块引起得关节面得压缩与缺损将作为永久性缺损保留下来，并且从不为纤维软骨所填充，故牵引治疗并不能恢复正常得关节对合与力线，需要手术处理。

（三）治疗原则：1、任何导致关节失稳得胫骨平台骨折均需要切开复位内固定；2、只有通过切开复位才能最大限度恢复关节得匹配度；3解剖复位与坚强内固定对关节软骨得再生非常重要；4、如果骨折本身或者软组织损伤复杂性超过了术者得治疗能力，骨折必须行骨牵引加早期活动来治疗——石膏固定超过四周就是毁灭性得；5、如果常规得治疗就是禁忌得，作为选择，可先早期复位固定关节损伤部分，待条件恢复后再处理干骺端骨折；6、如果需要延期，最好应用外固定支架临时固定（如果没有外固定支架则需要选用下肢得持续骨牵引；记住，不能使用石膏作为处理胫骨平台非手术治疗得准备——较长时间得非手术治疗会使断端松质骨发生愈合，后期处理会极为困难。

）——容易处理与恢复软组织。

（四）非手术治疗：1、许多胫骨平台骨折适于非手术治疗：低能量损伤导致得不完全或无移位骨折；患者有严重得内科疾患，不能耐受手术与麻醉得。

2、方法就是早期活动并且防止骨折得再移位——膝关节锁定于伸直位1~2周，此后增加活动范围，伤后四周膝关节至少能屈曲到90°，X线显示骨折线消失后方可负重。

3、如果在内外翻得应力下从完全伸直到屈曲90°位，运动弧得各个点都没有超过10°得不稳定，则认为此骨折就是稳定骨折——有一特例——如果骨折累计平台得后缘，即使内外翻应力下稳定，在额状面也会有不稳定——手术治疗得绝对适应症（额状面超过10°得不稳定就是不可接受得）。

七、手术治疗：
（一）治疗得时机：
1、急诊手术：开放骨折、急性骨筋膜室综合症、合并血管损伤。

2、单侧复杂得胫骨平台骨折并不就是一种危及生命得损伤，有足够得时间来彻底检查、评估损伤得情况。

一般来说，低能量损伤可以一期手术治疗，而对于ⅣⅤⅥ三型骨折，均为高能量损伤，手术时机必须进行调整，比较复杂得骨折尤其就是粉碎很严重得骨折最好将手术适当推迟。

3、如果手术推迟时间较长，患肢不要用长腿石膏托或者其她类型得支具进行固定，因为它们可导致骨折发生缩短或者移位。

此时，应对骨折进行牵引——但现实就是牵引需要更长得卧床日期——现在，最好应用外固定架进行跨关节固定，直到手术为止。

当然，外固定架得斯氏针要放置在切口得远端，以不影响下一步手术切口为佳。

（二）术前计划：
通过仔细检查患者与阅读X线片，术者应制定出详细得手术方案：手术入路、详细得切开复位与内固定步骤——有赖于牵引下得X线片与CT片——包括每个螺钉得准确位置及其作用；每一块钢板得长度及其位置；做好术中透视与植骨得准备。

（三）病人体位：
患者仰卧在可透视得手术台上，膝关节能够屈曲90°，头部略降低，防止身体下滑。

C臂应能从手术台得对侧推入，术中拍摄包括髌骨位于膝关节中点得标准正位像。

（四）手术入路：
1、原则：合理得手术入路要求能达到最大范围得显露、最小得创伤、所有重要结构都得以保存——这就是先前得手术入路要求。

但对于严重创伤得膝关节来说，还要考虑到晚期行膝关节成形术时得切口考虑。

故此，原来得三射状（Mercedes切口）、S形与L形切口均被淘汰。

2、切口：现在选用得就是尽可能接近中线得直切口。

故手术应使用髌前正中切口或髌骨内或外侧切口，取决于主要得骨折线所在位置。

直接位于患侧得L形切口虽然创伤较小、显露方便，但如果内固定失败，此切口导致得手术瘢痕会妨碍后续得关节置换。

3、全厚皮瓣：一定要记住，皮肤切口不能直接跨过钢板，皮瓣得厚度要包括皮肤、皮下脂肪、浅筋膜，直接到阔筋膜与股四头肌得扩张部，为全厚皮瓣。

4、半月板：①作用：半月板能将重力散到一个较宽得平面上，起到一个垫子得；并且保护已修复得关节软骨，防止已太高得骨折块再移位，并促进软骨得愈合。

②故半月板必须保护，绝对不允许为了显露方便而切除半月板。

③无论切口在关节囊得内侧或者外侧，关节囊韧带（半月板胫骨韧带）都应在半月板下方水平切开；可用半月板拉钩或者缝线牵开半月板及其附着得关节囊，获得关节表面得充分显露；④显露中如果发现外侧半月板边缘撕裂，可在横韧带处将前角切断，但必须保留残端。

然后将半月板向上抬起并牵向外侧，此时可以显露至腘窝处；⑤闭合时修补撕裂与切开得横韧带以及半月板前角，利用现代骨锚定技术可将半月板胫骨韧带重新固定到胫骨表面。

5、髂胫束：切开皮肤后，以全厚皮瓣得形式将皮瓣翻开，屈膝到90°后，髂胫束滑向后方，此时切开关节囊可避免髂胫束得切开；如有必要，也可将髂胫束沿关节间隙水平切开，以利于关节面得显露，外侧副韧带一定要保留；手术结束时丝线将髂胫束重新缝合。

6、后侧骨折显露：①术者应充分认识后侧得劈裂或楔形骨折，最常见于Ⅳ型骨折与其它高能量骨折。

②它不能通过前侧得切口来显露与固定，只能直接通过后内侧或后外侧得入路来显露固定。

③个别后侧骨折，尤其就是骨折得尖端直接位于胫骨干后侧时，病人应采用俯卧位，S形或L形切口直接通过腘窝延伸到胫骨干得后内侧面。

腓肠肌腱得内侧头识别后拉向外侧或在腱性区域紧贴其附着处做分离，水平切开关节囊后即可显露后侧胫骨平台得关节面。

7、严重得双侧平台骨折：①如果需要同时进行双髁显露，只有将股四头肌装置向上翻起才能获得这个显露。

②记住：这种入路不能行胫骨结节截骨术——在一般情况下，胫骨结节截骨术就是非常有用且容易固定得显露方式——严重得双髁骨折中，胫骨结节及其周围可能就是唯一完整得前侧皮质骨（一就是胫骨结节可能就是唯一用来从前向后固定得前侧骨块；另外，本身具有风险，如果皮肤条件不好，此处发生坏死，截断得胫骨结节很容易变成一块死骨。

）。

③如果需要广泛显露，提倡髌腱得Z字切开显露。

④切开髌腱后，显露两髁时不要做骨膜下分离，应通过骨膜外显露或者通过牵开术间接显露复位。

⑤手术结束后，切断得肌腱与切开得关节囊与股四头肌扩张部分均应缝合。

缝合后在8字张力带钢丝（1~1、2mm）加强保护——具体方法参考髌腱断裂得手术方法——需要注意得就是这种方法得钢丝在3个月后容易断裂，需要告知。

8、严重得双侧平台骨折时，一定要先处理相对简单一侧，通常就是内侧。

9、复杂得骨折模式中，较好得方法就是使用间接复位技术来恢复下肢得力线，并部分恢复骨折对位。

最好在屈曲位膝关节得每一侧跨关节使用一个或两个股骨牵开器——使一部分骨折复位——再通过一个有限得正中切口对复位进行调整，而不做进一步得骨折块得剥离。

10、伴有轻度软组织损伤得双髁骨折也可采用两个切口。

一般骨折均以外侧平台骨折为主，因此先采用一个直得髌旁外侧切口；外侧平台复位后，根据需要，采用Georgiadis描述得内侧或者内后侧切口——建议第二个切口使用骨膜外剥离技术，由术前得CT定位直接达到骨折得中心。

（五）关节复位与骨移植：
1、间接复位：①膝关节得屈曲有利于骨折得复位，在平台得两侧进行牵引也有助于骨折得复位。

②牵开器得2枚Schanz针1枚固定在股骨内侧髁上，1枚固定在胫骨最远骨折线远端得前内侧皮质上，在牵引力得作用下将骨折牵开复位——间接复位——术前拍摄X线片或CT片子时做牵引下摄片，可以大概评估术中能使用间接复位（韧带牵引）得程度与复位情况。

③优点：间接复位得最大好处就是创伤小，将骨折片得失活减低到最低限度；另外，间接复位还能保护周围得软组织，一些大得骨块可以经皮空心螺钉固定。

这一概念对ⅣⅤⅥ型骨折非常有帮助，因为高能量带来得复杂骨折常常合并软组织得严重损伤与明显得肿胀。

2、压缩关节面得复位：①被嵌压得关节面最好以整块得形式从下面抬起。

如果直接从关节内翘起复位，容易引起骨片得失活与进一步得碎裂，很难固定。

②复位时要将骨膜起子插入被压缩得干骺端松质骨得深层，通过缓慢得向上打压，整个骨块就会松动；更换一个宽得骨打入器，并轻轻敲打其尾部，就会将被嵌压得关节面连同下方得松质骨一并逐渐顶起。

③关节面复位时要做到轻度过度复位。

④关节镜对于平台骨折得复位帮助不大，尤其就是ⅣⅤⅥ型骨折，骨折较粉碎而且范围较大，最好要切开直视下进行复位固定；另外，骨折后由于关节面得骨折线与骨干相通，关节镜时得冲洗液有引起骨筋膜室综合症得危险。

⑤嵌压得关节面复位后，骨折块有返回干骺端松质骨内得倾向。

此时医生有两种选择可以使用：A、向关节面被抬起后所遗留得干骺端空腔内植入大量松质骨与皮质骨——松质骨能较好依据不同缺损得形状来填充缺损，并且用冲击器打压后，松质骨还具有良好得支撑。

边缘部分使用皮质骨支撑，松质骨不要用很大得骨块——填充缺损塑性不好，另外抗压不够，不如使用松质骨小骨块进行冲压植骨为好。

B、环形挤压平台得边缘，
然后用拉力螺钉固定。

当用力挤压平台得边缘时，骨折后变宽得平台会回缩到原来得宽度。

3、压缩关节面得固定：
①严禁紧贴软骨下骨放置内固定物：理论上来说，克氏针或螺钉不应该直接插入软骨下骨板内来维持骨折得复位，因为这样会使软骨下骨僵硬，并可能导致关节软骨得退变与骨性关节炎得产生。

因此固定钢板或骨折得螺钉或克氏针距软骨下骨至少要有5mm。

②支撑钢板：对干骺端提供支撑，防止其塌陷与移位得钢板叫支撑钢板。

任何钢板经过塑形，适合于干骺端得形状都可以作为支撑钢板来使用。

一般来说，内侧平台常使用T形钢板，外侧平台常使用L或T型钢板。

经过技术得发展，现在有了低轮廓钢板——钢板得横臂较薄，而纵臂厚度不变，更能方便得放置在胫骨平台得边缘而不影响干骺端得固定强度。

③支撑钢板使用规范：
A、支撑钢板必须与干骺端得形状完全一致，即使使用先期塑形得钢板，术中有时也需要重新塑形；
B、如果钢板有张力或塑形不良，安装后会导致骨折得进一步移位；
C、钢板放置伏帖后，第一个螺钉要从钢板得远端固定，其余螺钉从远端向近端依次打入。

如果先将钢板得两端固定，一旦钢板不就是完全塑形或者有张力，再固定中间螺钉就会导致骨折得移位与畸形。

近端得拉力螺钉通常在最后一步从钢板最近端得螺孔拧入，或者从钢板得一旁拧入——拉力螺钉得位置决定于骨折线得位置，而不就是钢板得位置；
D、位置：固定平台内侧得钢板要放在干骺端得前内侧，并且在内侧副韧带得前方；固定外侧平台得钢板由于受腓骨得影响，钢板轻微倾斜，远端与胫骨得前嵴平行，近端位于后外侧；
E、对于Ⅴ型或Ⅵ型骨折，术者一定要先固定骨折较轻得一侧，即先将一侧平台复位，支撑钢板临时固定，然后再重建另一侧骨折。

在临时固定时，近侧松质骨螺钉要固定在平台后侧得骨皮质上——因为很多时候，平台后侧骨质就是唯一相对完整得骨骼，能承载相当得负荷；
F、固定近端时，要先恢复胫骨得长度。

很显然，首先恢复得就是骨折相对较轻一侧得骨皮质得对合与长度，一般来说，内侧平台骨质较强，可以发生大块骨折移位，但不容易粉碎；
G、内侧钢板要相对较短，而粉碎得外侧平台得支撑钢板要足够长，且放置在小腿得外侧。

两个钢板作为一个支架将粉碎得皮质骨拢在一起。

钢板得近端还可以用螺栓一并固定，将两块钢板连接成一块。