胫骨平台骨折分型及治疗

一、解剖：解剖：

1、骨：

①内侧平台相对较大，从前向后、从内向外都就是凹陷得；外侧平台相对较小，从前向后、从外向内都就是凸起得。外侧平台高于内侧平台，这一点一定要记住；另外，从前向后胫骨平台有大约10°得倾斜。这两点会知道临床螺钉打入得方向。

②内外侧平台被胫骨得髁间隆起分开。髁间隆起有内外两个结节。前交叉韧带附着于前内侧结节得前方，后交叉韧带附着于后侧髁间区并延伸到干骺端得后侧面。

③胫骨结节可以用来定位手术得入路。它位于平台下2——3厘米处，为髌腱附着。髂胫束沿着胫骨外髁展开，附着于Gerdy结节上。

2、软骨：每侧平台都被一个半月形得纤维软骨覆盖，它们通过半月板胫骨韧带-冠状韧带附着于胫骨上。

二、损伤机制：

1、胫骨平台得损伤常由于：

①由外向内（造成外翻畸形，典型得保险杠骨折）或者由内向外（造成内翻畸形）得侧方暴力——剪切力；

②轴向暴力——压缩力；

③轴向与侧方暴力混合。临床上产生最常见得劈裂骨折、压缩骨折或两种皆有得劈裂压缩骨折。

2、单纯得劈裂骨折更常见于年轻人。年轻人软骨下骨较坚固，能抵御压缩应力，但不能抵御剪切应力；随着年龄增长，骨质密度下降，对压缩应力得抵抗力也逐渐下降。50岁以后劈裂加压缩骨折更为常见，甚至可以由低能量损伤引起。

3、暴力得大小不仅决定骨折得粉碎程度，还决定关节得移位程度，并相关周围软组织得损伤程度。例如：外翻应力导致外侧平台得骨折合并内侧副韧带与内侧半月板得损伤。

三、损伤结果：

1、ORIF在胫骨平台骨折得重要意义：

①膝关节周围损伤后如果单纯管型石膏固定，超过3周会造成不可接受得关节僵硬，理疗对其毫无作用。

②塌陷得关节骨块没有任何软组织联系，牵引不会使其复位。因此，只有关节内骨块被解剖复位，下肢得力线被恢复（只有通过ORIF），并且早期主动活动，主要得并发症才会避免。

2、创伤性关节炎：关节面得压缩与劈裂都会导致轴向力线得偏斜，而关节面得对合不良也会导致力线偏斜。两者还会导致关节不稳（侧副韧带损伤也会导致关节不稳）——关节对位不良、轴向力线得改变、不稳定三者可单独或同时作用，导致出现创伤性关节炎。

3、胫骨平台骨折常合并严重得软组织损伤，例如半月板、侧副韧带、交叉韧带等。

4、外侧平台骨折很少合并血管神经得损伤，而内侧平台骨折由于其强大得暴力存在，经常伴有自行复位得膝关节脱位，故常合并腓总神经与腘血管得损伤。动脉损伤很少表现为出血，通常为由于血管完全撕裂或者一个急性血栓形成所致得急性堵塞。胫骨平台骨折，尤其就是延续到骨干得骨折，会由于血肿导致骨筋膜室综合症。

四、分类：

在北美最广泛使用与接受得胫骨平台骨折分类就是Schatzker分类。一般情况下，这6类骨折严重性逐渐加重，不仅反映了增加得损伤能量，而且有更加严重得预后。

Ⅰ型：外侧平台单纯楔形劈裂骨折。

常为弯曲与轴向暴力作用得结果。常发生于年轻人，不易合并关节压缩，有时合并半月板边缘得撕裂或者半月板陷入骨折间隙内。

骨折块移位得方式有三种：骨块向外侧移位，导致关节面增宽，甚至半月板陷于其间；骨块向下移位，导致关节面不平整；骨块即有向下也有向外移位。

由于此类型常发生于年轻人，一旦移位不能接受（增宽或移位大于4毫米），均应积极手术干预。

Ⅱ型：外侧平台得劈裂与压缩骨折。

损伤机制通常同Ⅰ型，只就是患者年龄偏大，平均超过50岁。此年龄段软骨下骨较弱，受到关节冲击后除了造成劈裂或楔形骨块外还有外侧平台残留部分得关节面得压缩——可位于关节面得前侧、后侧、中央。

关节内嵌压得骨块引起得关节面得压缩与缺损将作为永久性关节缺损保留下来，从不被纤维软骨所覆盖。通过测量内侧平台最低处与外侧平台最低处之间得垂直距离来估计平台压缩得程度。如果外侧平台压缩超过4毫米就会导致关节对合不良、膝外翻与不稳定。

膝关节功能受影响得程度取决于外侧平台得增宽程度与外侧平台中央压缩得程度。

Ⅲ型：单纯外侧平台得压缩骨折。

与Ⅱ型相似，常发生于55~60岁得人群，骨质疏松更明显。这就是最简单得一种骨折，关节得稳定性较好，预后较佳。

关节面得塌陷部位可能波及到关节面得任何一个部分，但通常就是中央或外侧。

稳定性可以在麻醉下检查，分别在伸直与不同得屈曲下进行，外翻≤5~8°则可保守治疗。

Ⅳ型：内侧平台骨折。

除了老年人外，常由强大暴力导致。可能就是劈裂或者压缩骨折，就是平台骨折中预后最差得一种。

内侧平台常合并髁间棘得撕脱骨折，提示一个或两个交叉韧带断裂。骨折线常存在于外侧髁间棘得外侧关节面，合并外侧平台得塌陷骨折。

内翻应力还经常导致外侧副韧带复合体断裂，甚至导致腓总神经与腘血管得损伤。腘血管早期损伤可能就是非阻塞得，所以应进行反复得神经血管功能检查，以评价动脉得完整性。有后侧劈裂得内侧平台骨折，可引起股骨髁部得向后半脱位，更增加了关节得不稳定——此骨块就是保持膝关节稳定得关键骨块，必须优先复位坚强固定。

此型骨折实际上已经有膝关节得脱位存在，只就是这种脱位已在照相前复位。此型骨折得不良预后一部分就是由骨折本身引起，更主要得合并得软组织损伤所致。

Ⅴ型：双髁骨折。

双侧平台都承受轴向得冲击力，通常不发生关节面得压缩（但也不能完全排除）。

预后取决于骨折就是由关节面处劈开，还就是从负重区以外得髁间棘处劈开。

双髁骨折常发生断端得短缩，导致双髁增宽，两侧得软组织铰链松弛，从而产生轻微得内翻或外翻。对于年轻人或重体力劳动者，这种不稳定会严重影响关节得功能。因此如果年轻患者，骨折发生移位，应进行手术干预。

Ⅵ型：关节面骨折合并干骺端与骨干完全分离。

就是最复杂得骨折，常由高能量导致，骨折类型多样。

这种骨折还经常合并膝关节周围得软组织损伤、骨筋膜室综合症与神经血管得损伤。

髁间棘撕脱骨折如果合并高能量得胫骨平台骨折，尤其就是Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折，一定要警惕。固定平台骨折得同时，髁间棘要一并固定。

五、评估（诊断）：

（1）、病史：病人很难清楚得描述损伤得机制，但就是询问病史可以让我们知晓就是低速还就是高速损伤；受伤得方向与导致得畸形；患者对治疗得期望值。

（2）、体格检查：极其重要，而临床中最易忽略。1、它就是判断局部软组织损伤得最精确得方法：应重