消化系统解剖EMR与ESD(内镜下粘膜下剥离术-内镜下粘膜切除术)二
消化道黏膜切除术标本固定盒技术介绍
不锈钢针的强度 和韧性
不锈钢针具有较高的强度和 韧性，能够有效地支撑标本 ，并保证固定效果稳定可靠 。同时，不锈钢针的韧性也 使得其在插入和取出时不容
易断裂或损伤。
不锈钢针的清洁 保养
不锈钢针的清洁保养相对简 单，只需要用干布擦拭表面 即可恢复其光泽和清洁度。
带有盒盖和标本信息标签
本小发明带有盒盖和标本信息标签，盒盖可以有效地 防止灰尘、细菌等污染标本，同时也可以避免其他人 员误触标本造成危险。信息标签可以清晰地标注标本 的相关信息，方便后续的病理检查和分析。
技术领域
本发明的技术领域涉及医学病理学和医疗 器械设计。具体来说，它是用于固定 EMR/ESD标本的一种新型装置。
现有技术的缺点
标记信息不清晰
01
标记信息通常采用纸质标签或马克笔手写，易模糊或损坏，且信息
量有限。
不能完全浸入到固定液中
02
由于固定针较粗或固定板材质不当等原因，导致标本不能完全浸入到
固定盒盖
本小发明提供两种盒盖，一中是卡扣型，一种
01
是旋钮型，供操作者自行选用。
送检
02
依次标记盒盖上所需信息后即可送检。
05 讨论
小发明亮点
创新性
本小发明采用不锈钢针将ESD标本固定在硅胶材质的固定板上，这一创新设计不仅避免了传统固定 方式中固定针较粗易生锈的问题，还能保证稳定固定标本。其次，固定板采用密度大于水的硅胶材 质，可使标本完全浸入固定液中。
固定板与刻度线
起点设置
刻度线起点可以设在 固 定 中心或边缘，根 据实际需要设计。
刻度间隔
刻度线的刻度间隔根 据实际需要设计，一 般以毫米为单位。
网格设计
在整数刻度处设置延 长线，形成网格，以 便更精确地 测 量 标本 。
消化系统解剖及EMR与ESD
分为盲肠、结肠和直肠三部分，盲肠内有阑尾；结肠 有结肠带、结肠袋和肠脂垂三大特征。
消化系统相关血管和神经
血管
腹腔干、肠系膜上动脉和肠系膜下动 脉是消化系统的主要动脉；门静脉系 统收集腹腔内不成对脏器的血液回流 。
神经
交感神经和副交感神经支配消化系统 的运动和分泌功能；感觉神经传递痛 觉、温度觉和触觉等。
06
总结与展望
消化系统解剖在EMR/ESD中重要性
01
精确诊断和治疗
对消化系统解剖结构的深入了解 是实现EMR/ESD精确诊断和治 疗的基础。
避免并发症
02
03
提高手术效率
熟悉解剖结构有助于避免手术过 程中可能出现的并发症，如出血 、穿孔等。
对解剖结构的掌握有助于提高手 术效率，减少手术时间，从而减 轻患者痛苦。
1. 微创性
EMR技术通过内镜进行手术，无需开腹或开胸，减少患者痛苦。
2. 安全性高
EMR技术操作简便，并发症发生率低。
EMR技术优缺点分析
• 恢复快：患者术后恢复迅速，缩短住院时 间。
EMR技术优缺点分析
1. 适用范围有限
EMR技术主要适用于黏膜层病变的切 除，对于深层病变或较大病灶的治疗 效果有限。
在选择手术方法时，医院的技术水平 和医师的经验也是需要考虑的重要因 素。如果医院具备先进的内镜设备和 专业的内镜医师团队，且医师具有丰 富的ESD操作经验，那么ESD是一个 更好的选择。相反，如果医院技术条 件有限或医师经验不足，选择EMR可 能更为稳妥。
05
消化系统解剖在 EMR/ESD中应用
胃肠道结构对EMR/ESD影响
EMR和ESD技术发展趋势预测
1 2 3
技术创新
内镜黏膜下剥离术内镜黏膜切除术标本常规制片专家共识2023
内镜黏膜下剥离术/内镜黏膜切除术标本常规制片专家共识2023摘要内镜黏膜下录(I离术(endoscopicsubmucosa1dissection,ESD)/内镜黏膜切除术(endoscopicmucosa1resection,EMR)作为内镜下治疗消化道早期癌的微创手术，其技术日趋发展成熟，多项国际指南和共识均推荐ESD/EMR作为消化道早期癌及其前驱病变的首选治疗方式，ESD/EMR标本的诊断结果影响后续治疗方式的选择，因此ESD/EMR的病理学评估相对于传统外科手术标本应更为严格及精准。
在取材制片的过程中存在诸多因素影响ESD/EMR标本病理诊断的准确性。
本共识规范了ESD/EMR标本处理以及常规制片的方法，旨在提高病理诊断的准确性，为临床进一步诊疗提供可靠、合理的病理依据。
正文内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosa1dissection,ESD)和内镜黏膜切除术(endoscopicmucosa1resection,EMR)是消化道早期肿瘤治疗的重要方法。
由于ESD/EMR不进行淋巴结清扫且切除深度仅限于黏膜下层，对于一些有淋巴结转移风险的消化道早期肿瘤患者，ESD/EMR病理学评估后可能需进一步治疗，因此ESD/EMR的病理学评估相对于外科手术标本应更为严格和精准。
ESD/EMR病理学评估包括标本水平及垂直切缘状态、组织学类型、浸润深度、是否浸润淋巴管和血管、肿瘤生长方式、溃疡瘢痕的形成、肿瘤芽等信息。
其中切缘的评估是为了判断肿瘤是否完全切除；组织学类型、浸润淋巴管和血管、浸润深度、溃疡瘢痕、肿瘤生长方式、肿瘤芽等评估是为了推测淋巴结转移风险。
而标本处理、制片过程的规范化及标准化影响病理评估结果的准确性。
标本的伸展固定主要由临床医师完成，标本的拍照、取材、脱水、包埋、切片、染色是由病理医师和病理技师共同完成。
一.标本伸展固定由于黏膜存在张力，放入固定液中容易收缩，为了保持ESD/EMR标本的平整性和完整性，真实还原病变离体前的状态和相对位置，避免黏膜肌层回缩、黏膜水平切缘内卷。
EMRESD规范
内镜黏膜切除术及黏膜剥离术操作规范一、内镜黏膜切除术（EMR）（一）适应证和禁忌证1．适应证（1）消化道癌前病变：包括腺瘤和各型的异型增生，现在更多的应用上皮内瘤变这个概念，对于轻度异型增生及与之相对应的低级别上皮内瘤变，可以随访也可以内镜治疗。
（2）消化道早癌：病理类型为分化型癌；内镜和内镜超声判断癌浸润深度限于黏膜层，即为黏膜内癌；病灶大小为隆起型和平坦型应小于2cm，凹陷型病灶应小于1cm，病变局部不合并溃疡，如在食管，病灶应小于周径有1/3。
随着技术的提高，EMR的适应证可适当放宽，癌侵犯到浅黏膜下层（sm1），而内镜超声或CT未发现淋巴结肿大；病灶大于3cm，需要分片切除，则为相对适应证，可行内镜分片切除（piecemeal endoscopic mucosal resection,PEMR）。
（3）消化道局灶性或弥漫性病变，活检不能确诊，需大块活检者。
2.禁忌证内镜下提示有明显的黏膜下浸润的表现，包括：组织坚硬、充气不能引起变形、有溃疡、注射后病变不能抬举等，凹陷型周边不规则及充气不变形亦为黏膜下浸润的表现，或病灶直径超过安全范围者，憩室内病灶者，肝硬化、血液病等有出血倾向者，在服抗血小板、抗凝药者，妇女月经期间。
（二）器械1.手术器械准备：内镜、注射针、抓取钳、高频电发生器、圈套器（息肉切除器）、热活检钳、透明帽等。
2.液体垫：可选择甘油果糖、玻璃酸钠、高渗葡萄糖、生理盐水等，以上溶液加少许亚甲蓝或靛胭脂，也可加1：10 000肾上腺素以减少出血（具体配制方法：1mL肾上腺素注射液+9mL生理盐水）。
（三）术前准备，详见EMR、ESD术前准备。
需列术前清单。
（四）操作方法1.内镜选择：上消化道病变用带前射水功能的胃镜在出血时能获得更清晰的术野，大肠病变根据个人操作习惯可选择胃镜或肠镜，内镜前端戴透明帽能获得更佳术野。
2.病灶定位：寻找定位病灶后，调整内镜使病灶位于视野下方，并充分冲洗病灶附近消化道，清除异物及液体，保证术野干净。
内镜粘膜下剥离术(ESD)
内镜粘膜下剥离术（ESD）导读: 内镜粘膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）是在内镜下黏膜切除术（EMR）基础上发展而来的新技术，内镜下使用高频电刀与专用器械，将胃肠道＞2cm的病灶（包括胃肠道早期肿瘤）与其下方正常的粘膜下层逐步剥离，以达到将病灶完整切除的目的。
一、ESD的优点ESD 是一项先进的内镜技术，可以实现对胃肠道表浅病变的治愈性切除，在避免外科手术及保留器官的同时，对病灶进行切缘阴性的整块切除。
与传统的EMR 相比，它的优点在于可以对直径大于2cm 的病灶进行整块切除，避免分片切除，进而避免局部复发。
整块切除病灶后可以对其进行组织病理学分析，以确定是否是治愈性切除。
不管表浅病灶大小、位置及是否存在纤维化，ESD 均可对其切除，但是上述优点是以穿孔、出血等风险增加及手术时间较长为代价的。
它具有以下优点：1、创伤小、不改变消化道结构、避免外科手术风险及减少术后生活质量下降等优点；2、患者可接受多个部位多次治疗；3、使医生获得完整的组织病理标本以供分析；4、对于面积较大且形态不规则或合并溃疡、瘢痕的肿瘤进行96%以上的切除率，以减小复发概率。
5、在疗效评估上，也是非常乐观，据相关研究显示：•胃早癌可实现较高的整块切除率（92％~97％）和完整切除率（73.6％~94.7％），5年总生存率和5年疾病生存率分别为96.2％~97.1％和100％。
•食管ESD的整块切除率和完整切除率分别为90％~100％和87.9％~97.4％；病变局限于上皮或黏膜固有层者以及病变浸润深度超过黏膜固有层者，在接受ESD治疗后的5年生存率分别为100％和85％。
•结直肠ESD的整块切除率和治愈性切除率分别为82.8％和75.5％。
总之，ESD是一种经济、安全、可靠的治疗消化道浅表性病变的方法。
二、ESD的适应证1、消化道巨大平坦息肉直径大于2 cm的胃肠道宽基息肉和无蒂息肉2. 胃肠道早癌ESD治疗消化道早期肿瘤的适应证为无淋巴及血行浸润、转移，无论病灶位置及大小，均能应用ESD切除。
内镜黏膜下剥离术（ESD）
内镜黏膜下剥离术（ESD）内镜黏膜下剥离术(ESD)是在内镜下黏膜切除术(EMR)基础上发展而来的新技术, 治疗主要针对早期消化道癌和癌前病变。
方法是在内镜粘膜下注射基础上利用几种特殊的高频电刀将病变所在黏膜剥离而达到治疗目的的内镜下操作技术。
通过ESD可完整地切除病变，达到根治消化道肿瘤的效果。
ESD历史及现状为了更有效地治疗早期癌，1994年日本学者Takekoshi等发明IT 刀，首先对直肠病变进行粘膜下剥离1999年，日本专家Gotoda等对直径>2.0cm的消化道早期癌进行ESD治疗并一次性切除成功。
随着内镜器械的不断发展，ESD技术不断完善。
国内近几年开始有学者开展ESD，技术越来越成熟目前能否进行ESD手术已成为衡量一家医院内镜水平高低的标志适应症食管病变：①．Barrett食管食管下段的鳞状上皮被柱状上皮覆盖，因为英国人Barrett首先报道，因此称Barrett食管，中文翻译为巴雷特食管。
目前认为是获得性，可能与反流性食管炎相关，并有发生腺癌的可能。
其症状主要是胃食管反流及并发症所引起的，胃食管反流症状为胸骨后烧灼感、胸痛及反胃。
②早期食管癌：局限在粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期食管癌③食管癌前病变：直径﹤2cm的病灶采用EMR，直径﹥2cm的病灶推荐ESD治疗④食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等适应症胃病变：1．早期胃癌①肿瘤直径≤2cm，无合并存在溃疡的未分化型粘膜内癌；②不论病灶大小，无合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；③肿瘤直径≤3cm，合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；④肿瘤直径≤3cm，无合并溃疡的分化型粘膜下层?癌。
2．癌前病变直径﹤2cm的病灶采用EMR，直径﹥2cm的病灶推荐ESD治疗3）良性肿瘤如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤。
适应症大肠病变：1.巨大平坦息肉直径﹤2cm的息肉采用EMR，直径﹥2cm的平坦息肉建议采用ESD治疗，可一次性完整切除病灶，降低复发率。
内镜下黏膜切除术和内镜下黏膜下剥离术
随着对消化管表浅病变的病理实质和发展趋势认识的逐渐加深，针对这样的病变怎样进行准确诊断和彻底治疗已成为广大内镜和病理工作者重要的研究课题。
这其中如何完整地切除和获取病变组织是解决问题的关键。
内镜下黏膜切除术（Endos copi c M ucos al R esect i on ，EM R ）和内镜下黏膜下剥离术（Endoscopi c Subm ucos al D i ss ect i on ，ESD ）就是为解决这一问题应运而生的内镜诊断和治疗的新技术。
1EM R 和ESD 的发展历史最初的EM R 得益于利用高频电发生器进行的结直肠息肉切除的启示。
1984年，在日本利用高频电和圈套器并采用大块活检的方法（St ri p B i ops y ）施行了第一例黏膜切除（E M R ）治疗[1]。
由于这种技术相对简单并能对取下的标本做出病理判断，尤其对切除是否完全可以做出准确的组织学评判，EM R 很快就在日本被推广应用于较小病变的诊断和治疗。
80年代以后，陆续有文献对不同改进后的EM R 进行了报道。
帽吸引式EM R （EM R -C 法）始于1992年[2]，它的优势在于应用的内镜是单通道的，操作只需持镜者和一名助手；结扎式EM R （EM R -L 法）始于1997年[3]，这种方法具有简单、安全、费用低的优点，而且操作所用的可以是普通的内镜，操作者也只有持镜者和一个助手共2人。
到二十世纪九十年代末，EM R 已经作为成熟的技术被广泛应用。
但是，对较大面积表浅病变的处理是E M R 面临的一个难题，分片切除技术（EPM R ）不能完整切除病变，也不能得到完整的病理标内镜下黏膜切除术和内镜下黏膜下剥离术（首都医科大学附属北京朝阳医院消化内科100020）刘正新本，病变的残留和组织学诊断的困难成为EM R 技术的严重缺憾。
黏膜下剥离术（ESD ）是利用普通或一些特殊用途的内镜，选择适宜的电刀，通过高频电的作用将消化管病变部位的黏膜一整片地从黏膜下层剥离下来的诊断和治疗方法，一次性完整切除较大面积的表浅病变是ESD 的独特优势。
消化系统解剖 E M R与 E S D内镜下粘膜下剥离术内镜下粘膜切除术二ppt课件
SUCCESS
THANK YOU
2019/5/20
•缺点 •操作难度较大 •需用特殊器材（注射针及带钩圈套器） •不适于较大病变
注射法粘膜切除术（EMR）
1. 进针部位选择：可选择病变口侧或肛侧的边缘进针， 以口侧为佳，对病变深度较浅的病灶亦可于病变中央 直接进针；
2. 进针深度：以进至粘膜下为最佳； 3. 生理盐水注射量掌握：对直径10mm大小的病变，一般
粘膜下注射法EMR术：
已成为标准的平坦型病变内镜下治疗方法。 适用于直径在20mm以下的早期癌及平坦型腺 瘤，在日本已广泛应用，国内已有少数大医 院成功开展此顶技术。我院近年来已开展了 这项技术，取得了良好的疗效。
注射法粘膜切除术（EMR）
横结肠LST病变，EMR术切除成功。
注射法粘膜切除术（EMR）
横结肠LST病变，EMR术切除成功。
EMR术—乙状结肠粘膜内癌切除
横结肠早期癌切除
横结肠早期癌切除
IIc型早期大肠癌EMR切除
注射法粘膜切除术（EMR）—优点和缺点
•优点 •损伤小，适用于结肠各部位的病变； •对肌层无损伤，如操作正确，可避免穿孔危险； •对小型平坦型病变可一次切除干净； •出血发生率低，配合钛夹缝合可基本防止出血发生； •切下标本电凝损伤小，便于病理观察。
SUCCESS
THANK YOU
2019Байду номын сангаас5/20
EPMR术—直肠巨大粘膜内癌
EPMR术—直肠巨大粘膜内癌
直肠巨大LST
直肠巨大LST EPMR术后8月复查
Cap-EMR术（透明帽辅助法粘膜切除 术）
适合于胃及直肠的小型粘膜下肿
物，尤其适用于直径在10mm以内的无
EMR、ESD
边缘切开
延标记点或标记点外侧缘应用针形切开刀或Hook刀 切开病变周围部分粘膜。 一般先切开病变的远侧端，可使用翻转内镜的方法。 切开过程中一旦发生出血，冲洗创面明确出血点后 应用IT刀或Hook刀直接电凝出血点。 穿孔的发生多与粘膜下注射不充分和切开刀放置过 深有关。
剥离
并发症的预防及处理
处理： 1、严密观察生命体征、胸闷憋气、腹痛、腹胀、意 识、神志等变化及皮下气肿等情况，及时通知医生， 及时处理。 2、对小的穿孔，可保守治疗。嘱患者卧床休息，禁 食，胃肠减压，补液，消炎等处理。如镜下明确穿 孔者可用止血夹夹闭。 3、对小的穿孔，经内镜下处理后，需继续观察有无 继发穿孔的表现。 4、对内科不能处理者，需X线透视明确穿孔部位，为 外科手术提供依据。
作用机制
EMR是 先于病变(＜2cm)的粘膜下层注射 适量的生理盐水或甘油果糖加靛胭脂，使病 变基底隆起，再用圈套器套住病灶，收紧后 使之成为假蒂息肉，然后高频电切除。 对于病变范围＞ 2cm者，通过内镜下行 ESD治疗，使病变整片切除。
仪器准备
1、EMR常用器械：内镜、针式电刀、高频电发生器、 圈套器、透明帽、注射针、热活检钳、止血夹、网 篮及五爪钳等。 2、ESD常用器械:内镜、针式电刀、高频电发生器、 透明帽、注射针、ESD专用刀（ITD刀、TT刀即三 角刀、FLEX刀、HOOK刀即钩状刀）、热活检钳、 止血夹、网篮及五爪钳
为了更有效地治疗早期癌，1994年日本学者 Takekoshi等发明IT刀，首先对直肠病变进行粘膜下 剥离 1999年，日本专家Gotoda等对直径>2.0cm的消化 道早期癌进行ESD治疗并一次性切除成功。 随着内镜器械的不断发展，ESD技术不断完善。 国内近几年开始有学者开展ESD，技术越来越成熟 目前能否进行ESD手术已成为衡量一家医院内镜水 平高低的标志
内镜下粘膜切除术(EMR)及粘膜剥离术(ESD)在早期消化道肿瘤中的应用
内镜下粘膜切除术（EMR）及粘膜剥离术（ESD）在早期消化道肿瘤中的应用【摘要】目的：研究内镜下粘膜切除术（EMR）及粘膜剥离术（ESD）在早期消化道肿瘤中的应用。
方法：我院将收治的100例消化道肿瘤患者（2013年6月～2014年4月），随机分为两组。
对照组采用内镜下粘膜切除术治疗，观察组采用内镜下粘膜剥离术治疗。
结果：观察组早期消化道肿瘤患者的完全切除、不全切除及复发率均显著优于对照组（P＜0.05），具有统计学意义。
结论：内镜下粘膜剥离术与内镜下粘膜切除术相比，效果显著且安全性高，值得在以后的临床治疗推广。
【关键词】内镜下粘膜切除术；内镜下粘膜剥离术；早期消化道肿瘤；治疗效果消化道肿瘤是一种常见的恶性肿瘤，该病的死亡率非常高，每年死于消化道肿瘤的患者有高达几百万[1]。
我院为研究内镜下粘膜切除术（EMR）及粘膜剥离术（ESD）在早期消化道肿瘤中的应用，特将收治的100例消化道肿瘤患者（2013年6月～2014年4月）作研究对象，以下是过程与结果：1资料和方法1.1基线资料我院将收治的100例消化道肿瘤患者（2013年6月～2014年4月）作为研究对象，随机分两组。
对照组消化道肿瘤患者，男性：女性=26：24；平均年龄（62.47±8.16）岁，平均病程（1.10±0.40）年。
观察组消化道肿瘤患者，男性：女性=28：22；平均年龄（61.94±7.24）岁，平均病程（1.30±0.60）年。
其中，两组消化道肿瘤患者的资料相似（p＞0.05）。
该数据作为科学对比。
1.2治疗方法对照组患者采用内镜下粘膜切除术方案，医护人员通过异丙酚静脉麻醉70岁以下早期消化道肿瘤患者，通过气管插管下全身麻醉70岁以上早期消化道肿瘤患者。
医护人员需密切关注患者病情，将靛胭脂染液喷在患者病灶周围，通过着色情况来判断浸润深度及病变边界。
同时用针状刀沿病灶周边0.5mm处标记好病变位置，采用亚甲蓝混合液与甘油果糖进行粘膜下注射，每点注射剂量为1mL至2mL，直到患者粘膜下层分离完全[2]。
内镜下黏膜切除术(emr)和内镜黏膜下剥离术(esd)治疗早期消化道肿瘤
中国社区医师2019年第35卷第33期论著·临床论坛CHINESE COMMUNITY DOCTORS据相关报道指出，消化系统肿瘤比例占全部恶性肿瘤总数的50%以上。
对于早期患者而言，由于尚未出现远处转移，及时有效地规范治疗具有彻底治愈可能，尽可能挽救患者生命[1]。
内镜下黏膜剥离术(ESD)作为近年来临床工作中比较常用的消化道早期微创技术，在内镜下黏膜切除术(EMR)基础上发展而来，其作用优势在于能够一次性将病灶给予完整切除，从而达到与外科手术无明显差别的效果，且患者术后恢复速度较快，术中出血量较少，并发症发生率更低[2]。
资料与方法2018年5月-2019年5月收治早期消化道肿瘤患者30例，随机数字表法分为两组，各15例。
EMR 组男8例，女7例；年龄66～78岁，平均(70.41±2.32)岁；病变部位：食管6例，胃部5例，结直肠4例。
ESD 组男10例，女5例；年龄63～76岁，平均(68.23±2.89)岁；病变部位：食管5例，胃部7例，结直肠3例。
两组一般资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。
方法：两组患者术前常规行血常规检查、凝血功能、感染筛查等术前检查。
①EMR 组：使用放大内镜检查，判断病变部位及范围，采用氩气刀标记法来确定炎症病灶范围，将靓胭脂和甘油果糖于标记外侧给予注射，以完成帮助病灶抬起的操作[3]。
随后使用圈套器于内镜下完成全套电切、止血等操作。
②ESD 组：标记方法同EMR 组，采用电刀沿着标记点外侧周围将病变切开直至黏膜，同时注意在黏膜下进行反复注射，以保持视野，保证剥离面在肌层以上，黏膜下层中下1/3，从而减少穿孔和出血等并发症发生，最后对创面进行APC 或止血钳电凝止血治疗。
两组均在切除组织后送检[4]。
观察指标：对比两组行不同手术方法治疗后病灶切除情况(完全切除率及切除病灶大小)及并发症发生率(术后腹部不适、术后出血、术后穿孔)。
2021早期胃癌的ESD及EMR指南第二版(全文)
2021早期胃癌的ESD及EMR指南第二版（全文）导读：2014年，日本胃肠内镜学会与日本胃癌学会共同制定了《早期胃癌内镜黏膜下剥离术和内镜下黏膜切除术指南》，近年来，大量证据设计良好的临床研究的数量在不断增加，为指南增加了许多新的证据，并使很多问题得以明确，于是，2020年，他们更新了第二版指南。
为了促进ESD及EMR技术在早期胃癌领域的规范化发展，柳叶新潮特此将新版指南做了摘译，与大家分享，供各位学习交流。
Guidelines for endoscopic submucosal dissectionand endoscopic mucosal resection for early gastriccancer (second edition)早期胃癌内镜黏膜下剥离术和内镜下黏膜切除术指南（第二版）In response to the rapid and wide acceptance and use of endoscopic treatments for early gastric cancer, the Japan Gastroenterological Endoscopy Society, in collaboration with the Japanese Gastric Cancer Association, produced “Guidelines for Endoscopic Submucosal Dissection and Endoscopic Mucosal Resection for Early Gastric Cancer”in 2014, as a set of basic guidelines in accordance with the principles of evidencebased medicine. At the time, a number ofstatements had to be established by consensus (the lowest evidence level), as evidence levels remained low for many specific areas in this field. However, in recent years, the number of well-designed clinical studies has been increasing. Based on new findings, we have issued the revised second edition of the above guidelines that cover the present state of knowledge. These guidelines are divided into the following seven categories: indications, preoperative diagnosis, techniques, evaluation of curability, complications, long-term postoperative surveillance, and histology.早期胃癌的内镜治疗得到了迅速广泛的接受和应用，因此日本胃肠内镜学会与日本胃癌学会于2014年共同制定了《早期胃癌内镜黏膜下剥离术和内镜下黏膜切除术指南》，作为符合循证医学原则的基本指南。
内镜下粘膜切除术(EMR)及粘膜剥离术(ESD) 在早期消化道肿瘤中的应用
内镜下粘膜切除术（EMR）及粘膜剥离术（ESD）在早期消化道肿瘤中的应用目的：研究内镜下粘膜切除术（EMR）及粘膜剥离术（ESD）在早期消化道肿瘤中的应用。
方法：我院将收治的100例消化道肿瘤患者（2013年6月～2014年4月），随机分为两组。
对照组采用内镜下粘膜切除术治疗，观察组采用内镜下粘膜剥离术治疗。
结果：观察组早期消化道肿瘤患者的完全切除、不全切除及复发率均显著优于对照组（P＜0.05），具有统计学意义。
结论：内镜下粘膜剥离术与内镜下粘膜切除术相比，效果显著且安全性高，值得在以后的临床治疗推广。
标签：内镜下粘膜切除术；内镜下粘膜剥离术；早期消化道肿瘤；治疗效果消化道肿瘤是一种常见的恶性肿瘤，该病的死亡率非常高，每年死于消化道肿瘤的患者有高达几百万[1]。
我院为研究内镜下粘膜切除术（EMR）及粘膜剥离术（ESD）在早期消化道肿瘤中的应用，特将收治的100例消化道肿瘤患者（2013年6月～2014年4月）作研究对象，以下是过程与结果：1资料和方法1.1基线资料我院将收治的100例消化道肿瘤患者（2013年6月～2014年4月）作为研究对象，随机分两组。
对照组消化道肿瘤患者，男性：女性=26：24；平均年龄（62.47±8.16）岁，平均病程（1.10±0.40）年。
观察组消化道肿瘤患者，男性：女性=28：22；平均年龄（61.94±7.24）岁，平均病程（1.30±0.60）年。
其中，两组消化道肿瘤患者的资料相似（p>0.05）。
该数据作为科学对比。
1.2治疗方法对照组患者采用内镜下粘膜切除术方案，医护人员通过异丙酚静脉麻醉70岁以下早期消化道肿瘤患者，通过气管插管下全身麻醉70岁以上早期消化道肿瘤患者。
医护人员需密切关注患者病情，将靛胭脂染液喷在患者病灶周围，通过着色情况来判断浸润深度及病变边界。
同时用针状刀沿病灶周边0.5mm处标记好病变位置，采用亚甲蓝混合液与甘油果糖进行粘膜下注射，每点注射剂量为1mL至2mL，直到患者粘膜下层分离完全[2]。
内镜下治疗肠息肉技术(EMR ESD APC等)
内镜下治疗肠息肉技术肠息肉主要包括增生性息肉、腺瘤性息肉和息肉病综合征。
其中，腺瘤性息肉、息肉病综合征与结肠癌密切相关，有研究显示内镜检出、切除腺瘤可使结直癌的发生减少76%~90%，下面就介绍几种内镜下清除肠息肉的技术。
内镜下黏膜切除术（EMR）EMR常用于切除无蒂息肉，通过注射缓冲液到黏膜下层的空间，使上皮与底层组织分开，使病变分离。
EMR比单纯使用圈套器或电凝术切除病变更安全。
EMR通常用于＜20mm的息肉，这是因为用这种技术整块切除更大的息肉是有难度的。
然而用黏膜分片切除法（EPMR）对更大的息肉是可行的。
EPMR先从病变周围注射液体使病变隆起，然后用圈套器分片将病变切除/先切除病变中央部，再切除残余病变。
EPMR对于结直肠大而无蒂的息肉是一种安全的方法，但是由于其高复发率应谨慎用于恶性息肉。
如果EPMR术后有残留的息肉组织，可用氩离子凝固术清除。
分片切除后3~6个月内应该复查病灶处有无残余息肉组织。
EMR的适应证EMR集ift总洼入乂木孑花护忖看切BS上灯牟内镜下黏膜切除术的适应证各国并不统一，同一个国家的不同医院、医生掌握的适应证也不完全一样。
首先要获得组织标本用于常规活检未能明确诊断的黏膜下病变的病理学诊断；其次切除消化道早癌及癌前病变，无淋巴结转移、浸润深度较浅、采用可以完全切除的消化道早癌均为内镜下黏膜切除术的适应证。
但临床实际应用过程中，判断准确、可操作性强的绝对适应证标准还有争议。
日本食管协会制定的内镜下黏膜切除术治疗早期食管癌的绝对适应证为：病灶局限于ml、m2层、范围＜2/3食管周长、长度＜30mm,病灶数目少于3-4个；相对适应证为:病灶浸润至m3、sm1,直径30~50mm,范围》3/4食管周长或环周浸润、病灶数目5~8个。
根据日本胃癌学会编写的《胃癌治疗指南(2004年4月版)》规定,内镜下黏膜切除术的手术适应证为：(1)病理类型为分化型腺癌；(2)内镜下判断癌组织的深度限于黏膜层(m);(3)病灶直径＜2cm;(4)病变局部不合并溃疡，以上4个条件需同时具备。
内镜粘膜下剥离术（ESD）
内镜粘膜下剥离术（ESD）展开全文ESD即内镜粘膜下剥离术，是在内镜下粘膜切除术（EMR）基础上发展而来的新技术，治疗主要针对早起消化道癌和癌前病变。
方法是在内镜粘膜下注射基础上利用几种特殊的高频电刀，将病变所在粘膜剥离。
切除深度：粘膜全层，粘膜肌层及大部分粘膜下层。
通过ESD可完整的切除病变，达到根治消化道肿瘤的效果。
适应症主要适用于EMR不能整片切除的超过2cm的癌前病变或淋巴结转移的早期癌，以及超过2cm的平坦型病变食管病变：1.Barrett食管2.早期食管癌：局限在粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期食管癌3.食管癌前病变：直径＜2cm的病灶采用EMR，直径＞2cm的病灶推荐ESD治疗4.食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等胃病变：1.早期胃癌①肿瘤直径≤2cm，无合并存在溃疡的未分化型粘膜内癌；②不论病灶大小，无合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；③肿瘤直径≤3cm，合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；④肿瘤直径≤3cm，无合并溃疡的分化型粘膜下层癌。
2.癌前病变直径＜2cm的病灶采用EMR，直径＞2cm的病灶推荐ESD治疗3.良性肿瘤如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，包括部分来源于有肌层的肿瘤。
大肠病变：1.巨大平坦息肉直径＜2cm的息肉采用EMR，直径＞2cm的平坦息肉建议采用ESD治疗，可一次性完整切除病灶，降低复发率。
2.粘膜下肿瘤来源于粘膜肌层或位于粘膜下层的肿瘤，通过ESD可以完整剥离，来源于固有基层的肿瘤，不主张勉强剥离。
3.类癌尚未累及肌层的直径＜2cm类癌可以通过ESD完整切除，位于直肠的类癌一般可以切除。
禁忌症严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍，病变抬举征阴性，有胃肠镜检查禁忌症者，肿物表面有明显溃疡或瘢痕者，超声内镜提示癌已浸润粘膜下⅔以上者术前准备1.一般护理：术前无明显不适的患者可正常活动，适当增加卧床休息时间，给予营养丰富的食物，如富含高蛋白、各种维生素的食物。
消化系统解剖及EMR和ESD三
适应症
1.食道早癌，Barrett食道，平滑肌瘤，脂肪瘤。 2.早期胃癌，直径大于2cm。 3.早期结肠癌，扁平大息肉。 4.老年患者，不能耐受外科手术或其他原因不
愿意受术者。 5.病理为重度不典型增生。
ESD步骤
1.标记 2.粘膜下注射 3.边缘切开 4.剥离
电凝标记
抬举征
粘膜切开
剥离
谢谢！
EMR与ESD
ESD （Endoscopic Submucosal Dissection）
内镜下粘膜下剥离术（ESD）技术是指直接 延粘膜下层分离肿瘤将其完整的切除。
相对内镜下粘膜切除术（EMR）而言，ESD 可以最大限度的减少肿瘤的残留和复发。
ESD对早期胃癌整体的切除率为96.7%，明 显高于EMR的62.6%，但同时对内镜医生有 更高的技术要求。
EMR与ESD(内镜下粘膜下剥离术_内镜下粘膜切除术)
费用 根据病灶大小、手术方式及器械配件决定，
费用明显低于外科手术。
发生器、透明帽、注射针、ESD专用刀（ITD 刀、TT刀即三角刀、FLEX刀、HOOK刀即钩 状刀）、热活检钳、止血夹、网篮及五爪钳
3、常用药物：粘膜染色剂（复方碘溶液、 0.2﹪～0.4﹪靛胭脂）、甘油果糖、正肾素、 副肾素、NS、及去泡剂。
ESD步骤
1.标记 2.粘膜下注射 3.边缘切开 4.剥离
电凝标记
抬举征
粘膜切开
剥离
并发症及处理
出血：(发生率10%-25%），根据医生操作的 熟练程度选择内镜下止血方法，局部电凝、 酒精注射、钛夹钳夹等，术后选择抑酸药物 预防出血。
穿孔：(发生率3.5%-6.1%），采用内镜下钛 夹封闭穿孔，约98.3%可获成功。对于小的 穿孔，建议内镜下修补治疗。
风险 EMR 的操作技术目前已非常成熟和规范，
大量临床资料已证实这一技术安全高效,是治 疗消化道微小病灶的最成熟的微创手段。我 院西院腔镜科已完成近百例EMR手术，积累 了丰富的内镜经验。即使出现术中出血、穿 孔等并发症，也可以立即给予相应处理（钛 夹），保证患者安全。
术后恢复 对于较大病灶，患者需住院治疗，术后观察 无异常即可出院。对于较小病灶，门诊即可 完成手术，当日即可回家。因EMR属于微创 治疗，因此对于胃肠道损伤极小，患者术后 恢复较快，不影响日常生活及工作。
EMR手术的优势 效果 利用此项技术可完整切除病变组织，减少
出血、穿孔并发症的发生，能够获得完整标 本作病理检查判断肿瘤良恶性。
疼痛 因胃肠道本身对于切割刺激并不敏感，所
以患者在手术过程中并不会感到明显疼痛、 不适。如患者心理极度惧怕手术带来的不适， 还可以选择无痛内镜下施行手术治疗，无痛 麻醉状态下，患者不会感觉到任何不适。
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粘膜下注射法EMR术：
已成为标准的平坦型病变内镜下治疗方法。 适用于直径在20mm以下的早期癌及平坦型 腺瘤，在日本已广泛应用，国内已有少数大 医院成功开展此顶技术。我院近年来已开展 了这项技术，取得了良好的疗效。
注射法粘膜切除术（EMR）
横结肠LST病变，EMR术切除成功。
注射法粘膜切除术（EMR）
横结肠LST病变，EMR术切除成功。
EMR术—乙状结肠粘膜内癌切除
横结肠早期癌切除
横结肠早期癌切除
IIc型早期大肠癌EMR切除
注射法粘膜切除术（EMR）—优点和缺点
•优点 •损伤小，适用于结肠各部位的病变； •对肌层无损伤，如操作正确，可避免穿孔危险； •对小型平坦型病变可一次切除干净； •出血发生率低，配合钛夹缝合可基本防止出血发生； •切下标本电凝损伤小，便于病理观察。 •缺点 •操作难度较大 •需用特殊器材（注射针及带钩圈套器） •不适于较大病变
透明帽法粘膜切除术—优点和缺点
•优点 •简单易行，成功率高 •对较小平坦型病变一次可切干净 •对小型粘膜下肿瘤尤为适用 •无须特殊器材 •缺点 •切除深度不易掌握 •易损伤肌层，有引发出血和穿孔危险 •不适于较大病变
注射法粘膜切除术（EMR）
1. 进针部位选择：可选择病变口侧或肛侧的边缘进针， 以口侧为佳，对病变深度较浅的病灶亦可于病变中央 直接进针； 2. 进针深度：以进至粘膜下为最佳； 3. 生理盐水注射量掌握：对直径10mm大小的病变，一 般注射2-5ml盐水即可，大者可适当增加注射量，如 注射量超过5ml而病变尚无明显隆起，则表明进针过 深已达肌层，此种情况易致操作失败； 4. 电流选择：尽量选择切割电流（cut），亦可用混合 电流，但应避免用凝固电流，否则易损伤肌层，并可 使切下标本产生电凝损伤。
EPMR术—直肠巨大粘膜内癌
EPMR术—直肠巨大粘膜内癌
直肠巨大LST
直肠巨大LST EPMR术后8月复查
Cap-EMR术（透明帽辅助法粘膜切除
术） 适合于胃及直肠的小型粘膜下肿物， 尤其适用于直径在10mm以内的无转移 证据的类癌。 附加外套管Cap—EMR术（附加外套 管透明帽辅助EMR术 ） 目前仅在日本个别医院有应用。国 内尚未见报道。
EMR与ESD
EMR
（Endoscopic Mucosal Resection）
内镜下粘膜切除术(Endoscopic Mucosal
Resection，EMR)对胃肠道早期癌、平坦型 腺瘤及粘膜下肿瘤可以应用该技术行内镜下 切除，经典的EMR技术包括：粘膜下注射法 粘膜切除术(EMR术)、粘膜下注射法分片粘 膜切除术(Endoscopic Piecemeal Mucosal Resection，EPMR术)、透明帽辅助法粘膜切 除术(Cap-EMR术)及附加外套管透明帽辅助 EMR术。
注射法分片粘膜切除术（EPMR）
直肠LST病变内 镜下注射法 EPMR术。 先从 病灶周围注射生 理盐水使病变隆 起，然后用圈套 器分片将病变切 除，先切除病变 中央部，再切除 周围残余病变， 共分三次，最后 病变全部切除干 净 。.
注射法分片粘膜切除术（EPMR）
前一患者行EPMR术后一月复查，见原病变残基形成 一线状浅疤痕，周边粘膜集中，染色后更清晰。
EPMR术（粘膜下注射法分片粘膜切
除术 ） 与标准的注射法EMR术原理相同。 适用于直径在20～30mm的大型平坦 型病变，超过30mm的病变日本内镜学 会建议外科手术处理。
注射法分片粘膜切除术（EPMR）
适用于较大的平坦型病 变，对大型的LST而言， EMR术无法一次切除干 净，采用EPMR是最佳 办法，否则，需外科干 预。但对于很大的病变， EPMR术操作难度很大， 要求术者具备较高的技 巧，如无把握，最好转 交外科处理。
透明帽法粘膜切除术
可用于切除平坦型病变， 缺点是容易切除过深，引 发穿孔危险，适用于具有 较厚肌层的食管、胃及直 肠等部位的病变。
直肠类癌透明帽切除
Cap---EMR术
Cap---EMR术
放大内镜观察：IV型Pit
Cap---EMR术
放大观察，接合部有残留腺瘤Βιβλιοθήκη 放大观察：残余腺瘤完全凝固
外套法Cap EMR方法