骨骼肌松弛药及其拮抗药
肌松拮抗剂是什么意思
肌松拮抗剂是什么意思肌松拮抗剂是一类药物，用于抵抗肌肉松弛药的作用，以恢复和增强肌肉功能。
肌松拮抗剂主要通过作用于神经肌肉接头或中枢神经系统，干扰神经冲动的传导，以逆转肌肉松弛。
本文将介绍肌松拮抗剂的作用机制、常见类型以及应用领域。
作用机制肌松拮抗剂的作用机制主要与神经肌肉接头的生理过程有关。
在正常情况下，神经冲动通过神经肌肉接头传递到肌肉，引发肌肉收缩。
当需要进行手术或其他诊疗操作时，为方便操作和提供更好的可视性，需要松弛患者的肌肉。
肌松药物通过作用于神经肌肉接头，抑制或中断神经冲动的传导，从而导致肌肉松弛。
肌松拮抗剂主要有两种类型，分别作用于神经肌肉接头的两个不同部位：非去极化型和去极化型。
非去极化型肌松拮抗剂非去极化型肌松拮抗剂作用于神经肌肉接头的神经肌肉接头板全身，阻断或干扰神经冲动的传导。
这些药物与乙酰胆碱结合位点竞争结合，阻塞乙酰胆碱的作用，从而阻断神经冲动的传导，导致肌肉无法收缩。
去极化型肌松拮抗剂去极化型肌松拮抗剂通过与神经肌肉接头的神经肌肉接头板内的乙酰胆碱结合位点结合，模拟乙酰胆碱的作用。
这导致神经冲动的传导过度，肌肉过度兴奋，最终导致肌肉无法收缩。
去极化型肌松拮抗剂最初会引起肌肉抽搐或震颤，然后使肌肉完全松弛。
常见类型肌松拮抗剂可根据其作用机制以及化学结构进行分类。
以下是几种常见的肌松拮抗剂：1. 非去极化型肌松拮抗剂•总结其作用于神经肌肉接头板全身的抑制作用，包括阿曲库铵、维库溴铵等。
2. 去极化型肌松拮抗剂•总结能够模拟乙酰胆碱作用的药物，用于肌肉松弛。
如琥珀胆碱、美金刚。
应用领域肌松拮抗剂在医学领域中有广泛的应用。
主要应用领域包括以下方面：1. 麻醉操作肌松拮抗剂常常用于麻醉手术操作中。
在一些手术中，需要使患者的肌肉保持松弛状态，以便医生更好地进行操作。
肌松拮抗剂用于此类手术，可以有效地松弛患者的肌肉，提供更好的可视性及操作空间。
2. 插管和机械通气肌松拮抗剂在插管和机械通气中也有广泛的应用。
麻醉辅助用药的分类、用法用量及其注意事项
麻醉辅助用药目录麻醉辅助用药 (1)抗毒蕈碱药 (2)阿托品 (3)东莨菪碱Scopolamine (3)肌肉松弛药 (3)阿曲库铵Atracurium (4)顺阿曲库铵Cisatracurium (5)维库溴铵Vecuronium Bromide (8)罗库溴铵Rocuronium Bromide (10)哌库溴铵Pipecuronium Bromide (11)琥珀胆碱Suxamethonium (12)胆碱酯酶抑制药 (13)新斯的明Neostigmine (14)围手术期镇静用药 (15)苯二氮䓬类药物 (15)地西泮 (16)劳拉西泮 (16)咪达唑仑 (16)地西泮 (16)劳拉西泮 (17)咪达唑仑Midazolam (17)围术期镇痛药 (19)阿片类镇痛药 (19)芬太尼Fentanyl (20)瑞芬太尼Remifentanil (21)舒芬太尼Sufentanil (25)非阿片类镇痛药 (27)中枢和呼吸抑制的拮抗药 (27)氟马西尼Flumazenil (27)纳洛酮Naloxone (29)围手术期治疗用液体 (32)琥珀酰明胶Succinylated Gelatin (33)羟乙基淀粉Hydroxyethyl Starch (34)麻醉过程中除静脉、吸入及局部麻醉用药外，还有辅助麻醉用药：抗毒蕈碱类药：减少腺体分泌，保持呼吸道通畅，解除或减轻内脏牵拉反应。
肌肉松弛药：全麻诱导时便于气管插管和术中保持良好的肌肉松弛。
胆碱酯酶抑制药：我国使用的仅为新斯的明，拮抗非去极化肌松药的残留肌松作用。
镇静药：减轻患者的恐惧与焦虑。
镇痛药：阿片类镇痛药主要用于术中和术后引起的疼痛及应激反应。
非阿片类镇痛药为阿片类术后镇痛药的有效替代药。
中枢和呼吸抑制拮抗药：纳洛酮拮抗阿片类镇痛药导致的呼吸抑制。
氟马西尼用于拮抗苯二卓类药引起的中枢神经系统镇静作用。
围术期治疗用液体：用于维持手术患者生命体征稳定。
为何全麻手术患者大都使用骨骼肌松弛药
为何全麻手术患者大都使用骨骼肌松弛药【术语与解答】骨骼肌松弛药也称肌肉松弛药(简称肌松药)，该药能选择性地作用于神经-肌肉接头(骨骼肌最小功能单元)，与神经-肌肉接头后膜上的N2胆碱受体相结合，竞争性、暂时性阻断了乙酰胆碱神经递质与N2受体的结合，即N2型烟碱样作用被阻断，从而达到骨骼肌松弛作用。
1. 肌松药类型肌松药分为去极化与非去极化两大类，目前临床上所使用的去极化类肌松药只有琥珀胆碱，其作用短暂，呼吸功能恢复较快，停药后无需拮抗。
而非去极化类肌松药的作用大多较持久，呼吸功能恢复较慢，术毕则需要逆转。
此外，临床上根据肌松药的时效不同，又大致分为短效、中效和长效三类。
2. 肌松药作用机制去极化肌松药与非去极化肌松药的作用部位均为神经-肌肉接头后膜，两种类型肌松药的分子大都具有与乙酰胆碱(ACh)神经递质相似的结构，但比ACh竞争N2受体的能力强大，从而能预先同接头后膜(终板膜)上的N2型胆碱能受体暂时性、可逆性结合，所不同的是两类肌松药结合后而产生的阻滞方式不同。
3. 肌松药作用特点两类肌松药作用特点如下。
(1)去极化肌松药:①静脉注射琥珀胆碱后，最初可出现短暂的肌束颤动性收缩(肌肉组织发达者更为明显)，然后骨骼肌才处于松弛状态;②对强直刺激或“四个成串”刺激不出现衰减;③连续用药可产生快速耐药性;④胆碱酯酶抑制剂不但不能拮抗其肌肉松弛作用，有可能加强肌松作用。
(2)非去极化肌松药:①静脉注射该类药物后无肌束震颤现象;②对强直刺激或“四个成串”刺激可出现衰减;③非去极化类肌松药相互之间有增强作用;④胆碱酯酶抑制剂可逆转该类肌松药的阻滞作用。
4. 肌松药代谢途径肌松药的代谢方式主要有三种途径:①血浆假性胆碱酯酶水解(如琥珀胆碱) ;②肝、肾功能代谢、排泄(如维库溴铵、罗库溴铵、泮库溴铵、哌库溴铵等) ;③经霍夫曼(Hofmann)效应自行降解消除(如阿曲库铵、顺式阿曲库铵)。
5. 临床应用肌松药用于临床麻醉后彻底改变了依赖加深全身麻醉获得肌肉松弛的问题。
肌松药在麻醉期间的使用原则
肌松药在麻醉期间的使用原则作者：刘飞来源：《幸福家庭》2021年第01期N2胆碱受体阻断药又称骨骼肌松弛药简称肌松药，其可以选择性地作用于运动神经终板膜上的N2受体，阻断神经冲动向骨骼肌传递，从而导致肌肉松弛。
（一）骨骼肌对肌松药物的敏感性身体不同位置的骨骼肌群对肌松药物的敏感程度存在较大的差异。
眼部、面部、咽喉部以及颈部的精细工作肌肉较易被松弛，之后上下肢、肋间肌、腹部肌肉松弛，膈肌最后松弛。
肌肉恢复的顺序与松弛的顺序相反。
（二）心血管效应肌松药物也可以不同程度地作用于神经节细胞的N1乙酰胆碱受体和M（毒蕈碱样）乙酰胆碱受体，通过抑制周围神经兴奋点产生心血管效应。
这些肌松药物产生的不良反应可导致血流动力学发生改变。
比如非去极化类肌松药中筒箭毒碱等药物可以促进肥大细胞释放组胺，使人体血压下降，同时筒箭毒碱还具有抑制神经节的作用。
泮库溴铵具有阻滞心脏M乙酰胆碱受体的作用，用药后会使人体血压升高、心率加快等。
将肌松药物运用于临床麻醉后改变了依靠加深麻醉获得肌肉松弛的效果，因此肌松药物已经成为全麻手术时必要的辅助药物。
①方便给患者气管插管与麻醉药物合用，减少气管插管的诱导时间;②可以控制膈肌运动，方便于手术操作和呼吸管插管，让手术医生可以在患者的胸腔以及腹腔内完成精密的操作;③可以降低深度麻醉的危害。
在麻醉前运用肌松药物可以减少深度麻醉对患者产生的不良影响;④降低身体代谢和体温。
肌松药物可降低30%的身體代谢，可以避免患者在低温麻醉时产生寒战;⑤机械通气时使用肌松药物可以同步患者与呼吸机，有利于通气的管理。
1.严密呼吸管理。
由于所有的肌肉松弛药物均能对呼吸机造成不同程度的抑制作用，因此医生在运用肌松药物时必须对患者的呼吸进行严密管理。
对呼吸的严密管理不仅仅是停留在表面呼吸的有或无，更重要的是判断呼吸通气量是否正常，是否能够满足患者的需求，并及时给予帮助。
医生在使用肌肉松弛药物时最好采用气管插管麻醉或是有加压面罩进行控制呼吸的设备，这样可以有效控制通气量，以保证患者的安全。
骨骼肌松弛药及其拮抗药
骨骼肌松弛药及其拮抗药简介骨骼肌松弛药（neuromuscular blocking agents，NMBAs）是一类可用于临床麻醉和手术操作中的药物，其作用是通过阻断神经肌肉接头的传导，使骨骼肌无法收缩，从而达到松弛肌肉的目的。
在一些需要精细操作或持续时间较长的手术中，使用骨骼肌松弛药可以有效降低肌肉的张力，提供更好的手术场景。
然而，在临床应用中，骨骼肌松弛药也需要注意其副作用和拮抗药的使用。
一、骨骼肌松弛药分类根据作用机制和药物结构的不同，骨骼肌松弛药可以分为两类：非去极化型和去极化型。
非去极化型骨骼肌松弛药非去极化型骨骼肌松弛药是通过阻断乙酰胆碱在神经肌肉接头的结合来抑制肌肉收缩的传导，从而引起肌肉松弛。
常见的非去极化型骨骼肌松弛药有氯化巴库溴铵、罗库溴铵等。
去极化型骨骼肌松弛药去极化型骨骼肌松弛药与神经肌肉接头的乙酰胆碱受体发生结合后，可以释放出大量乙酰胆碱，导致肌肉无法收缩。
一般来说，去极化型骨骼肌松弛药的作用持续时间较短，需要与其他药物联合使用维持肌肉松弛。
常见的去极化型骨骼肌松弛药有琥珀核酮、顺铂、罗库溴铵等。
二、骨骼肌松弛药的应用骨骼肌松弛药主要用于以下情况：1.手术操作：在一些需要减少肌肉张力的手术中，例如胸腔镜手术、矫正术等，使用骨骼肌松弛药可以帮助医生更好地进行手术操作。
2.止痉药：在某些痉挛性疾病的治疗中，如癫痫发作和痉挛性偏头痛等，骨骼肌松弛药可以起到缓解肌肉痉挛的作用。
3.气管插管和呼吸机应用：骨骼肌松弛药可以使患者全身肌肉松弛，便于气管插管和呼吸机的应用。
三、拮抗药的使用骨骼肌松弛药使用后，常需要拮抗药物来逆转其作用，恢复肌肉的收缩功能。
拮抗药可以分为四类：非选择性抗胆碱酯酶药物、选择性M2肌肉胆碱受体拮抗剂、非选择性逆转剂和选择性逆转剂。
常用的拮抗药物包括新斯的明、新福林、生长胰岛素样生长因子-1、格拉昔芬、格拉潘肽等。
在选用拮抗药物时，需要根据使用的骨骼肌松弛药的类型和患者的具体情况来进行选择和调整。
肌肉松弛药物
3肌肉松弛药物（1）氯化琥珀胆碱（司克林）为去极化肌肉松弛药物，起效快，肌肉松弛完全且短暂，临床主要用于气管插管，用量为1~2mg/kg由静脉快速注入。
副作用可引起心动过缓及心率失常，广泛骨骼肌去极化过程中可引起血清钾升高，肌肉强直收缩时可引起眼压、颅内压及胃内压升高，有的患者术后主诉肌痛。
（2）维库溴胺（万可松）为去极化药，肌肉松弛作用强，作用时间短，用于气管内插管和术中维持肌肉松弛，静脉注射0.02~0.03mg/kg维持术中肌肉松弛。
（3）阿曲库胺（卡肌宁）为非极化肌肉松弛药，肌肉松弛作用为万可松的1/5~1/4，作用时间较短，用于全身麻醉插管和肌肉松弛维持，静脉注射0.5~0.6mg/kg可行气管插管，0.1~0.2mg/kg维持全身麻醉期间肌肉松弛。
过敏体质及哮喘患者忌用。
(4) 顺苯磺酸阿曲库胺4麻醉辅助药（1）地西泮（安定）具有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥作用，可作为麻醉前用药及麻醉辅助用药，也可作为全身麻醉诱导及预防和治疗轻度局麻药毒性反应。
（2）咪达唑仑具有较强镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及降低肌张力作用，起效快，半衰期短，静脉注射1~2mg患者即可入睡，静脉全身麻醉诱导剂量为0.1~0.2mg/kg。
（3）异丙嗪（非那根）具有较好的镇静和抗组胺作用，常与哌替啶和用（异丙嗪25mg,非那根50mg）。
（4）氟派利多为中枢性镇静药，具有较好的神经安定及镇吐作用。
（5）吗啡为麻醉性镇痛药，作用于大脑边缘系统，可消除紧张和焦虑，并引起欣快感，有成瘾性，能提高痛阈，解除疼痛，成人用量为5~10mg皮下或肌内注射。
（6）哌替啶（杜冷丁）具有镇痛、安眠、解除平滑肌痉挛的作用，对心肌收缩力有抑制作用，对呼吸有轻度抑制。
（7）芬太尼对中枢神经系统的作用与其他阿片类药物相似，镇痛作用为吗啡的75~125倍，对呼吸有抑制作用。
应用镇痛剂量2~10μg/kg，麻醉剂量30~100μg/kg。
5常用局部麻醉药（1）利多卡因是效能和作用时间均属中等的局部麻醉药，组织弥散性能和黏膜穿透力都好，适用各种麻醉方法，表面麻醉浓度为2%~4%，局部浸润的浓度为0.25%~0.5%，神经阻滞的浓度为1%~2%，起效快，作用维持1~2h，成人一次限量为表面麻醉100mg，局部浸润和神经阻滞400mg。
骨骼肌松弛药
• 当两个α蛋白亚基均与Ach结合时→蛋白亚 基转动，受体蛋白构型变化，离子通道开 放→ Na+、K+、Ca2+顺离子浓度梯度流 动→Na+和Ca2+迅速流入肌细胞内，K+流 至细胞外， →产生局部去极化电位。
• 当终板电位超过肌纤维扩布性去极化阈值 时→ 膜上电压门控性离子通道打开→大量 Na+、Ca2+进入细胞→产生动作电位，导 致肌肉收缩。
琥珀胆碱
（succinycholine 、司可林）
1、两分子Ach组成，去极化肌松药，对NM-R 亲和力＞Ach，持续去极化
2、作用快、短、强，为超短效肌松药。喉肌 松弛完全
3、被血浆假性chE水解，t½ β＝2～4min， 代谢产物琥珀单胆碱肌松作用弱，但作用时 间长
4、快速耐受 5、儿童、婴幼儿相对不敏感，用量要大 6、静注用于快速气管内插管、气管镜、食
主要经肝、胆消除:罗库溴铵、维库溴铵 （中）
霍夫曼消除：阿曲库铵， 顺式阿曲库铵 主要经假性AChE：米库氯胺、 琥珀胆碱
五、肌松药的理想条件
肌松作用快、强、短 消除应不依赖于机体器官，如肝，肾等 反复应用无蓄积性和耐受性 其代谢产物无肌松作用和不良反应 无组胺释放作用，对心血管系统无不良作
中效：顺式阿曲库铵（cis-atracurium，）
自主神经系统作用弱 不释放组胺 无心血管兴奋 主要经hofmann消除
短时效：米库氯铵（mivacurium）
苄异喹啉类，又称 “美维松” 血浆AChE代谢，t½β＝2min，血浆AChE异
常者（包括肝、肾功能衰竭）影响代谢 大剂量可致组胺释放（与阿曲库铵相似） ED95为0.08mg/kg，起效3～6min，恢复指
肌肉松弛药合理应用的专家共识2017
肌肉松弛药合理应用的专家共识（2017）于永浩、王庚、王焱林、仓静、庄心良、刘斌、连庆泉、吴新民（共同执笔人/负责人）、张卫、杭燕南、欧阳葆怡（共同执笔人）、赵晶、俞卫锋、倪东妹、徐世元随着外科学的长足发展，临床麻醉的不断进步，全身麻醉在手术麻醉中的比例逐渐增加，肌肉松弛药（简称为：肌松药）临床应用明显增多。
近年来，不断有新型肌松药及其拮抗药应用于临床，肌松监测等设备和管理理念也在不断普及，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2013）》进行修订，以便更安全且合理地指导肌松药的临床应用。
一、使用肌松药的目的l. 消除声带活动，顺利和安全地置入通气设备。
2. 满足各类手术或诊断、治疗对骨骼肌松弛（肌松）的要求。
3. 减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。
4. 消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。
二、全身麻醉时使用肌松药的基本原则（一）给予肌松药前1. 确认患者使用肌松药的必要性以及没有使用肌松药的禁忌证。
2. 评估气道和通气功能，如预计有通气困难和插管困难者，应参照“困难气道管理专家共识”。
患者既往如接受过肌松药，应明确有无严重不良反应。
3.4. 确定所选择肌松药的种类、合理剂量及给药方式。
5. 准备面罩通气和建立人工气道的器具。
（二）给予肌松药时1. 患者清醒时不能直接给予肌松药，需先给予有效镇静，待患者意识暂时消失后才使用肌松药。
2. 接受肌松药者都必须行辅助呼吸或控制呼吸，确保有效的通气量。
3. 监测和评估肌力并调控肌松程度，以最少剂量的肌松药达到临床肌松的要求。
（三）给予肌松药后1. 术毕应维持人工通气，直到肌松药作用消退、气道保护反射恢复和呼吸功能恢复正常。
2. 术毕应确定患者没有残余肌松作用后，方可拔除气管内导管。
患者如存在肌松药残余作用，要分析原因并采取相应措施，并使用肌松拮抗药。
三、肌松药的给予方法（一）全身麻醉诱导l. 选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内导管的时间，及时维护气道通畅、预防反流误吸，减轻诱导期血流动力学变化。
拮抗剂是
• I相阻断（去极化）： N2除极作用 • II相阻断（脱敏）：占领N2受体，非除极作
用
作用特点
• 1.药物作用的开始，常出现短暂的肌束 颤动
• 2.快速耐受性 • 3.抗AchE药新斯的明不能解除其肌松药
2.叔胺类
双环胺dicyclomine(双环维林 dicycloverine) • （1）抗胆碱作用弱，非特异性直接平滑肌
松驰作用 • （2）治疗量：减少胃肠道、胆道、输尿管、
子宫平滑肌痉挛 • （3）对腺体、眼、心血管系统影响小 • （4）用于平滑肌痉挛、肠蠕动亢进、消化
性溃疡 选择性高、副作用少
• 5.抗心律失常：解除迷走神经对心脏 的-，治疗迷走神经过度兴奋所致窦房 阻滞、房室阻滞等缓慢型心律失常
• 6.解除有机磷酸酯中毒
【不良反应及中毒】
• 1.口干、皮肤干燥、心率加快、视力 模糊、小便困难、心悸
• 2.阿托品中毒（5~10mg），致死量： 成人80~130mg，儿童10mg
• 中毒症状：CNS+、呼吸加快、烦躁 不安、谵妄、幻觉、惊厥
• 药物对神经节的阻滞作用无 选择性，交感和副交感神经 节均阻断。
• 作用面广、副作用多、作用 强度不易控制
• 基本停用
二、骨骼肌松弛药
(skeletal muscular relaxants)
•
除极化型肌松药
• 骨骼肌松弛药
•
非除极化型肌松药
作用于神经接头后膜的N2-R，全麻辅助药
肌肉收缩生理
• 运动神经兴奋后，冲动传至神经 末稍，引起突触前膜通透性改变， 钠离子进入末稍，促使囊泡释放 Ach， Ach通过突触间隙与N2-R 结合，改变膜通透性，引起去极 化，产生终板电位，作用于肌膜， 通过兴奋收缩偶联，导致肌肉收 缩
肌松药的临床应用
题目：肌松药的临床应用主讲人：刘振明
参加人员：
肌松药(skeletal muscular relaxants)
骨骼肌松弛药的简称
选择性作用于骨骼肌－神经接头，与N2胆碱受体结合，暂时阻断神经肌肉之间的兴奋传递，产生肌肉松弛作用。
肌松药的发展历程
1942,6,23箭毒第一次用于临床麻醉
二、非去极化肌松药的相互作用
1.前后复合作用
前者影响后者的时效，阻滞特点以前者的特性为主。3-5个半衰期之后才会体现后者的特点。
2.同时复合作用
协同：化学结构不同类
相加：化学结构同类
第二节
肌松药的不良反应
肌松药对植物神经系统的兴奋或抑制，组胺释放以及去极化肌松药引起的高钾血症是肌松药引起心血管副反应的常见原因。组胺释放还可引起支气管痉挛等类过敏反应。
吡啶斯的明，0.28mg/kg；依酚氯胺：1mg/kg
2.酸碱和电解质失衡
呼吸性酸中毒
PaCO2>6.67Kpa(50mmHg)拮抗无效
代谢性碱中毒，低钾和高镁血症
3.低温
拮抗药使用注意事项
合用抗胆碱药如阿托品和格隆溴铵
新斯的明，吡啶斯的明主张合用格隆溴铵
依酚氯胺与阿托品合用较好
老年人慎用抗胆碱酯酶药
2.用Succinylcholine诱导插管，用非去极化肌松药维持，后者肌松作用被增强，可能是琥珀胆碱发生Ⅱ相阻滞所致。
3.诱导和手术维持用非去极化肌松药，手术后期如为了关闭腹膜加用Succinylcholine，此时琥珀胆碱既拮抗非去极化肌松药又产生去极化阻滞，还有Ⅱ相阻滞，常可导致异常的肌松延长。
第三节
影响肌松药的因素
凡影响肌松药在体内分布和清除均可影响肌松药作用，如肝脏和肾脏功能障碍，肌松药在体内清除迟缓，其作用时效延长。
肌肉松弛药合理应用的专家共识(2022版)
肌肉松弛药合理应用的专家共识(2022版)随着外科学的长足发展，临床麻醉的不断进步，全身麻醉在手术麻醉中的比例逐渐增加，肌肉松弛药（简称为：肌松药）临床应用明显增多。
近年来，不断有新型肌松药及其拮抗药应用于临床，肌松监测等设备和管理理念也在不断普及，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2013）》进行修订，以便更安全且合理地指导肌松药的临床应用。
一、使用肌松药的目的l.消除声带活动，顺利和安全地置入通气设备。
2.满足各类手术或诊断、治疗对骨骼肌松弛（肌松）的要求。
3.减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。
4.消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。
二、全身麻醉时使用肌松药的基本原则（一）给予肌松药前1.确认患者使用肌松药的必要性以及没有使用肌松药的禁忌证。
2. 评估气道和通气功能，如预计有通气困难和插管困难者，应参照“困难气道管理专家共识”。
3.患者既往如接受过肌松药，应明确有无严重不良反应。
4.确定所选择肌松药的种类、合理剂量及给药方式。
5.准备面罩通气和建立人工气道的器具。
（二）给予肌松药时1.患者清醒时不能直接给予肌松药，需先给予有效镇静，待患者意识暂时消失后才使用肌松药。
2.接受肌松药者都必须行辅助呼吸或控制呼吸，确保有效的通气量。
3.监测和评估肌力并调控肌松程度，以最少剂量的肌松药达到临床肌松的要求。
（三）给予肌松药后1.术毕应维持人工通气，直到肌松药作用消退、气道保护反射恢复和呼吸功能恢复正常。
2.术毕应确定患者没有残余肌松作用后，方可拔除气管内导管。
患者如存在肌松药残余作用，要分析原因并采取相应措施，并使用肌松拮抗药。
三、肌松药的给予方法（一）全身麻醉诱导l.选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内导管的时间，及时维护气道通畅、预防反流误吸，减轻诱导期血流动力学变化。
2.目前起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。
琥珀胆碱引起不良反应较多，应严格掌握其适应证和禁忌证。
骨骼肌松驰药及其拮抗药
非去极化肌松药
在出现肌松前没有肌纤维成束收缩 给予强直刺激和四个成串刺激，肌颤搐
出现衰减 对强直刺激后单刺激肌颤搐出现易化 肌松作用能为抗胆碱酯酶药拮抗，对其
它去极化肌松药也有一定的拮抗
非去极化肌松药
长时效：泮库溴铵、哌库溴铵、多库氯 铵
中时效：维库溴铵、阿曲库铵、顺式阿 曲库铵、罗库溴铵
骨骼肌中作精细动作的小肌群对最敏感, 而呼吸肌尤其膈肌对肌松药相对不敏感
静注肌松药后产生肌松顺序,依次为眼睑 肌和眼球外肌、颜面肌、喉部肌、上肢 肌、下肢肌、腹肌、肋间肌,最后是膈肌
肌松药作用消失的顺序与上述相反,最后 松弛的最早恢复,而最早松弛的最晚恢复
药效动力学(对骨骼肌作用)
临床上监测肌张力常用拇内收肌,在同样 阻滞接头后膜受体90%以上,膈肌的恢复明
起效速度
心排血量 心脏至该肌肉之间的距离 代谢和再分布迅速的肌松药如琥珀胆碱和米
库氯胺起效较快 肌松作用弱的肌松药起效快,肌松作用强的肌
松药相对慢
药代动力学
肌松药与组织内的粘多糖、骨以及血浆 蛋白等结合
蛋白结合率高的肌松药其分布容积大 结合型肌松药暂时失去肌松作用 结合型肌松药可释出肌松药,延迟血浆浓度
降低和延长肌松药的作用时效 消除半衰期长的肌松药反复给药易蓄积
药代动力学
肾是肌松药消除的主要途径 游离的肌松药经肾小球滤过，在肾小管
内并不重吸收 长时效肌松药如多库氯铵、哌库溴铵主
要经肾排泄，较小部分由肝消除 中时效的肌松药肾排泄不占主要地位，
如维库溴铵、罗库溴铵(由胆汁排出)
主要在肝脏消除，代谢产物3羟基维库
溴铵肌松作用是维库溴铵的60% 1~25%经肾排泄，肾功能衰竭可通过肝
肌松药
（1）起效时间：给药→最大肌松效应的时间 （2）临床时效：给药→肌颤搐恢复25%的时间 （3）总 时 效：给药→恢复95%的时间 （4）恢复指数：肌颤搐由25% 恢复至75%的时间 （5）ED95：指在N2O、巴比妥类和阿片类药物平衡
麻醉时，肌松药抑制单刺激肌颤搐95%的药量。
（二）药理作用及不良反应
不同部位的骨骼肌对肌松药敏感性不同
颜面肌（眼睑、眼球外肌），喉颈肌，上、下肢
呼吸肌（肋间、膈肌），最后松驰最早恢复
阻断N1-R、M-R（分子结构与Ach相似） 自主神经系统反应；（神经节阻滞） 心血管系统反应；（抗迷走作用）
组胺释放作用 ：外周血管扩张，血压↓，心动过 速，皮肤潮红，荨麻疹，肺水肿，支气管痉挛
4、肌松作用可为非去极化肌松药拮抗， 但为抗AchE药增强
5、反复间断静注或持续静脉输注，其阻 滞性质逐渐由去极化阻滞（Ⅰ相阻滞） 发展成带有非去极化阻滞（Ⅱ相阻滞）
琥珀胆碱
（succinycholine 、司可林）
1、作用快、短、强，为超短效肌松药。喉肌 松弛完全
2、肌纤维成束收缩 3、一般可使血钾升高0.5~1.0mmol/L 4、被血浆假性chE水解，t½ β＝2～4min 5、快速耐受
阻滞了神经肌肉兴奋传导
（2）去极化阻滞（N2受体激动药）： 与ACh受体结合后受体构型改变，离子 通道开放，产生与Ach相似但较持久的 去极化作用。长时间作用后N2受体不能 对Ach起反应。
阻滞了神经肌肉兴奋传导
Ⅰ相阻滞：激动剂与受体结合后，受体构
型改变，离子通道开放
去极化
Ⅱ相阻滞或脱敏感阻滞：终板的持续去极 化阻滞了正常的神经肌肉兴奋传导（由去
一、神经肌接头的兴奋传递
骨骼肌松弛药及其拮抗药
骨骼肌松弛药及其拮抗药骨骼肌松弛药及其拮抗药是一种常见的药物类别，具有重要的临床应用价值。
骨骼肌松弛药主要作用于神经-肌肉接头，使神经冲动传导减弱或完全阻断，从而使肌肉松弛，达到减少肌肉收缩、减少术中出血量、提高手术操作成功率等重要作用。
而其拮抗药能够中和骨骼肌松弛药的作用，从而使肌肉恢复收缩能力，消除肌肉松弛状态，具有重要的临床意义。
一、骨骼肌松弛药种类1.去极化型骨骼肌松弛药这类药物主要是通过促进神经肌肉接头钠离子通道的开放，导致神经冲动的传导和肌肉收缩的过程出现障碍而引起肌肉松弛。
常见的去极化型骨骼肌松弛药有氯胺酮、苯海拉明、松果体素。
2.非去极化型骨骼肌松弛药这类药物则主要通过阻断神经肌肉接头分布在肌肉膜上的乙酰胆碱受体而引起肌肉松弛。
常见的非去极化型骨骼肌松弛药有库库他明、加替沙星、低分子肝素、阿曲库铵等。
二、骨骼肌松弛药应用范围骨骼肌松弛药主要应用于手术用药及麻醉诱导和维持，能够减少手术过程中肌肉的收缩，提高手术操作成功率，多用于心脏手术、腹部手术、颈椎手术等需要肌肉松弛的手术中。
此外，骨骼肌松弛药还可作为呼吸机治疗机械通气时为减少呼吸肌的疲劳而使用。
三、拮抗药种类及应用拮抗药是骨骼肌松弛药的拮抗剂，可以逆转肌肉松弛状态，使肌肉收缩能力恢复正常，也称为拮抗剂。
常见的骨骼肌松弛药拮抗剂有生理盐水、新斯的明、阿托品、葡萄糖酸钙、乙酰胆碱等。
拮抗药的应用范围主要有：1.手术后恢复意识后的肌肉恢复手术后，骨骼肌松弛药作用时间一般较长，为保证病人手术后能够自主呼吸，需要应用拮抗剂逆转骨骼肌松弛状态，促进肌肉收缩。
2.麻醉期间应用当骨骼肌松弛药过量在麻醉期间使用时，会出现呼吸暂停等严重问题，需要用拮抗药立即逆转药效，保证患者安全。
3.意外使用骨骼肌松弛药有时在其他手术及医疗情况下，会误用骨骼肌松弛药导致肌肉松弛，这时应迅速应用拮抗药逆转药效。
总之，骨骼肌松弛药是临床手术及麻醉中不可或缺的药物类别，能够有效减少手术过程中的肌肉干扰，提高手术操作成功率。
麻醉药理学 骨骼肌松弛药及其拮抗药(7.1.2)--骨骼肌松弛药及其拮抗药习题
第七章 骨骼肌松弛药及其拮抗药（一）名词解释1、骨骼肌松弛药2、Ⅱ相阻滞（二）单项选择题1、关于肌松药的作用，下列哪项描述是正确的A 有镇静作用和镇痛作用B 有镇静作用，无镇痛作用C 无镇静作用和镇痛作用D 无镇静作用，有镇痛作用E 镇痛作用弱2、理想的肌松药应具有以下那些特点A 作用强、起效快、时效短、恢复快B 无蓄积、无组胺释放和心血管不良反应C 其代谢产物不具有药理效应D 阻滞性质为非去极化肌松药E 以上都是3、非去极化肌松药与乙酰胆碱受体结合后，哪种变化正确A 受体构型改变一离子通道开放B 受体构型改变一离子通道不开放C 受体构型不改变一离子通道不开放D 受体构型不改变一离子通道开放E 以上全不正确4、去极化肌松药产生脱敏感时哪种变化正确A 受体构型改变一离子通道开放B 受体构型改变一离子通道不开放C 受体构型不改变一离子通道不开放D 受体构型不改变一离子通道开放E 以上全不正确5、临床上以肌颤搐由多少恢复至多少之间的时效为恢复指数A 由25％恢复至75％之间B 由30％恢复至75％之间C 由40％恢复至75％之间D 由45％恢复至75 %之间E 由50％恢复至75％之间6、去极化肌松药阻滞的特点是A 首次静注在肌松出现有肌纤维成串收缩B 对强直刺激或四个成串刺激肌颤搐不出现衰减C 对强直刺激后单刺激反应没有易化D 其肌松可为非去极化肌松药拮抗E 以上都对7、对肌松药的合理应用，下列哪项描述是错误的A 肌松药是全麻的重要辅助用药B 用于全麻诱导插管和术中肌松维持C 肌松药不能在病人清醒时应用D 没有镇静和镇痛作用E 喉内收肌和膈肌对肌松药的敏感性强于躯体肌和四肢肌8、以下哪种药物在引起骨骼肌松弛前有肌纤维的收缩A 琥珀胆碱B 泮库溴铵C 维库溴铵D 阿曲库铵E 罗库溴铵9、经过Hofmann途径消除的药物是A 琥珀胆碱B 泮库溴铵C 维库溴铵D 阿曲库铵E 罗库溴铵10、下列哪项是非去极化肌松药的拮抗剂A 乙酰胆碱B 新斯的明C 东莨菪碱D 酰氨胆碱E 阿托品11、下列哪项不是新斯的明的药理作用A 全麻后催醒B 兴奋骨骼肌上的N2受体C 拮抗非去极化肌松剂D 治疗重症肌无力E 治疗阵发性室上性心动过速（三）问答题去极化肌松药司可林的副作用（四）判断题1、哌库溴铵是一长效甾类非去极化肌松药，肌松作用比泮库溴铵约强，临床应用剂量无心血管不良反应。
肌肉松弛药竞争性与非竞争性作用机制有何不同
肌肉松弛药竞争性与非竞争性作用机制有何不同【术语与解答】①肌肉松弛药是一类作用于骨骼肌最小功能单元(神经-肌肉接头)的药物，该类药物与神经-肌肉接头后膜的N2型乙酰胆碱受体(AChR)具有亲和力，加之竞争AChR能力比乙酰胆碱(ACh)强，故能特异性阻断ACh与AChR的结合，致使ACh在神经-肌肉间的兴奋性传导丧失，从而产生骨骼肌松弛作用;②肌松药根据其作用机制不同，可分为去极化肌松药与非去极化肌松药两大类，前者(琥珀胆碱)有着与ACh相似的作用，结合AChR 后，能较持久的产生去极化效应，同时致使神经-肌肉接头后膜的AChR不能对来自神经-肌肉接头间隙的ACh起反应;而后者(非去极化类肌松药)则能竞争性地阻断ACh的去极化作用，而产生该类型肌松药特有的非去极化阻滞;③目前用于临床的去极化肌松药只有琥珀胆碱，而广泛应用的以及新研制的肌松药均为非去极化类肌松药;④一般而言，肌松药的作用机制主要是竞争性阻滞，少数则为非竞争性阻滞。
1. 竞争性阻滞①去极化肌松药与非去极化肌松药的主要作用部位均为神经-肌肉接头后膜的AChR，两者都比ACh竞争AChR的能力强大，故可领先占有AChR;②虽肌松药能竞争性占有AChR，但这种结合是暂时性、可逆性的结合;③去极化或非去极化肌松药与接头后膜的AChR结合后，产生的阻滞机制有所不同。
(1)去极化肌松药的作用机制:①琥珀胆碱有着与ACh相似的分子结构，与AChR结合后，产生与ACh相似但较持久的去极化作用;②琥珀胆碱不在神经-肌肉接头间隙被乙酰胆碱酯酶所水解，故从AChR脱落的肌松药分子还可重新与AChR再次结合，从而致使终板膜持续性去极化;③在琥珀胆碱与接头后膜的AChR结合期间(两者亲和力高)，接头后膜的AChR对来自接头间隙的ACh不再具有结合能力，此时的神经-肌肉接头继续保持着去极化阻滞作用，从而机体的肌肉张力降低、消失和肌松效应延长;④去极化肌松药对骨骼肌具有双向效应，先出现肌肉呈束状收缩，继之骨骼肌松弛;⑤琥珀胆碱虽不能被接头间隙内的乙酰胆碱酯酶(真性胆碱酯酶)所水解，但可通过扩散或顺着浓度差而向血浆中转移，进入血浆和肝血流的琥珀胆碱则被血浆胆碱酯酶(假性胆碱酯酶)全部水解为琥珀酸和胆碱(极少量琥珀胆碱以原形经肾脏随尿排出)，最终使琥珀胆碱的浓度逐渐下降而代谢、排泄，当接头后膜AChR的琥珀胆碱不断消除，则使终板膜的持续去极化可逐渐转归，并恢复其生理性复极化;⑥琥珀胆碱具有Ⅰ相阻滞作用，因琥珀胆碱分子构型与乙酰胆碱相似，与神经-肌肉接头后膜的AChR结合后，可使终板膜产生去极化效应，骨骼肌先成束状收缩，而后呈现肌肉松弛，该终板膜持续性去极化称为Ⅰ相阻滞。
肌肉松弛药
N2胆碱受体阻断药（N2-cholinoceptor blocking drugs）也称骨骼肌松弛药（skeletal muscular relaxants），简称肌松药，阻断神经肌肉接头的N2胆碱受体妨碍神经冲动的传递，使骨骼肌松弛，便于在较浅的麻醉下进行外科手术。
根据其作用方式的特点，可分为除极化型和非除极化型两类。
一、除极化型肌松药这类药物与运动终板膜上的N2胆碱受体相结合，产生与乙酰胆碱相似但较持久的除极化作用，使终板不能对乙酰胆碱起反应（处于不应状态），骨骼肌因而松弛。
除极化型肌松药（depolarizing muscular relaxants）的特点是：①常先出现短时的肌束颤动。
这是由于不同部位的骨骼肌在药物作用下除极化出现的时间先后不同所致。
②连续用药可产生快速耐受性。
③抗胆碱酯酶药不仅不能拮抗这类药的肌松作用，却反能加强之。
④在临床用量时，并无神经节阻断作用。
⑤肌松作用可有2个时相。
第1相是持久除极阻断，此时终板四周钠道关闭而不可激活，故致肌松，大量或反复给药后进入第2相，是N2受体脱敏所致，周围钠通道关闭而激活，呈可兴奋状。
琥珀胆碱琥珀胆碱（succinylcholine）又称司可林（scoline），由琥珀酸和两分子胆碱组成。
【药理作用】静脉注射10～30mg琥珀胆碱后，患者先出现短时间肌束颤动。
一分钟内即转为松弛，通常从颈部肌肉开始，逐渐波及肩胛、腹部和四肢。
约在2分钟时肌松作用最明显，在5分钟内作用消失。
为了达到较长时间的肌松作用，可采用持续静脉滴注法。
肌松作用出现时，四肢和颈部肌肉所受影响最大，而、舌、咽、喉部肌肉次之，呼吸肌无力现象不明显，肺通气量仅降低25%。
【体内过程】琥珀胆碱在血液中被血浆假性胆碱酯酶迅速水解，1分钟内血浆中总量的90%已被水解，其余部分在肝中被水解。
首先水解成琥珀单胆碱，肌松作用大为减弱；然后又缓慢水解成为琥珀酸和胆碱，肌松作用消失。
仅有不到2%琥珀胆碱以原形从肾排泄。
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• 神经肌肉接头有三部分组成：
• ①轴突分支的终末部分以及其末端 的接头前膜；
• ②肌纤维膜在该部相应的增厚部分 称终板膜即接头后膜；
• ③介于接头前膜与接头后膜之间的 神经下间隙即接头间隙。
一、神经肌接头的兴奋传递
1.突触前膜（接头前膜） 2.突触后膜（接头后膜） 3.突触间隙（接头间隙）
• 当终板电位超过肌纤维扩布性去极化阈值 时→ 膜上电压门控性离子通道打开→大量 Na+、Ca2+进入细胞→产生动作电位，导 致肌肉收缩。
二、作用机制
竞争性阻滞 非竞争性阻滞 作用于突触外和突触前乙酰胆碱受体
• 1、竞争性阻滞
• 两类肌松药主要作用部位均在接头后 膜，两者均与Ach竞争受体上α蛋白 亚基的Ach结合部位，所不同的是阻 滞方式不同。
即结合后产生持续性去极化，肌肉由兴奋转 入抑制，且妨碍递质（Ach）的作用。
2.非竞争性阻滞
（1）离子通道阻滞：药物阻塞离子通道，影响离
子流通，使终板膜不能正常去极化，从而减弱或 阻滞了神经肌肉兴奋传递。
关闭型阻滞：阻塞通道外口。在离子通道关闭 时即可发生。
开放型阻滞：阻塞通道内口。因激动剂激活开 放离子通道后药物进入通道内，发挥其阻滞效 应。其效应强弱取决于离子通道开放的多少和 开放的频率。
• 脱敏感受体数量增加使正常受体总量减 少，脱敏感受体增加至受体所产生终板 膜电位达不到引起肌纤维收缩的阈值时， 则不再发生神经肌肉兴奋传递。
3.作用于突触外和突触前乙酰胆碱受体
突触外受体：
指存在于突触后膜以外肌纤维膜上的受 体。
正常人少见 ，在失去神经支配等病理情 况下大量合成。
这时使用琥珀胆碱等去极化肌松药可引 起大面积肌纤维膜去极化，引起大量K+ 外流而致高钾血症。
主要经肝、ห้องสมุดไป่ตู้消除:罗库溴铵、维库溴铵 （中）
霍夫曼消除：阿曲库铵， 顺式阿曲库铵 主要经假性AChE：米库氯胺、 琥珀胆碱
五、肌松药的理想条件
肌松作用快、强、短 消除应不依赖于机体器官，如肝，肾等 反复应用无蓄积性和耐受性 其代谢产物无肌松作用和不良反应 无组胺释放作用，对心血管系统无不良作
（一）基本概念：
（1）起效时间：给药→最大肌松效应的时间 （2）临床时效：给药→肌颤搐恢复25%的时间 （3）总 时 效：给药→恢复95%的时间 （4）恢复指数：肌颤搐由25% 恢复至75%的时间 （5）ED95（肌松药等效强度指标）：指在N2O、巴
比妥类和阿片类药物平衡麻醉时，肌松药抑制单 刺激肌颤搐95%的药量。
• 接头后膜上的N2胆碱受体属配体门控离子通道型 受体。
• 每个受体由两个α亚基和一个β、γ、δ亚基构 成长度为11nm、排列成玫瑰花状的管形跨膜通道。
• 在两个α亚基上有Ach作用位点。
• 两个α蛋白亚基必需均与Ach结合，如果其中一 个或两个均未与Ach结合，则离子通道不开放。
• 当两个α蛋白亚基均与Ach结合时→蛋白亚 基转动，受体蛋白构型变化，离子通道开 放→ Na+、K+、Ca2+顺离子浓度梯度流 动→Na+和Ca2+迅速流入肌细胞内，K+流 至细胞外， →产生局部去极化电位。
突触前受体
兴奋时加速Ach的释放，正反馈调节 使肌纤维适应高频刺激（TOF）的需 要。
非去极化肌松药可阻断接头前膜受体， 减缓Ach由储存部向释放部运转，使 Ach释放量减少，肌张力降低，即出现 衰减。
三、肌松药的药效动力学
❖受体被阻断达75%以上时，肌颤搐才开始减弱 ❖受体被阻断达95%左右时，肌颤搐才完全抑制
肌 100 颤 搐 75 抑 制 50 百 25 分 率0
%
图解
起效时间 临床时效 总时效
恢复指数
时间(h)
（二）药理作用及不良反应
不同部位的骨骼肌对肌松药敏感性不同
颜面肌（眼睑、眼球外肌），喉颈肌，上、下肢
呼吸肌（肋间、膈肌），最后松驰最早恢复
监测：刺激尺神经引起的拇内收肌的收缩
阻断N1-R、M-R（分子结构与Ach相似） 自主神经系统反应；（神经节阻滞） 心血管系统反应；（抗迷走作用）
去极化肌松药(depolarizing muscular relaxants),如琥珀胆碱
非去极化型肌松药(nondepolarizing muscular relaxants),如泮库溴铵、维库溴 铵、阿曲库铵等
按时效分为：超短效；短效；中效；长效
第一节 概 述
一、神经肌接头的兴奋传递 二、作用机制 三、药效动力学 四、药代动力学 五、理想条件 六、临床应用
（1）非去极化阻滞：
非去极化肌松药是N2受体阻断药。→与受 体上两个Ach结合部位之一或两个均被结 合后，受体构型不改变，离子通道不开放， 不能产生去极化，从而阻滞了神经肌肉兴 奋传递，并妨碍了Ach进一步与受体结合。
（2）去极化阻滞：
去极化肌松药是N2受体激动药。与受体结 合后可使受体构型改变，离子通道开放，产 生与Ach相似但较持久的去极化作用。长时 间作用后N2受体不能对Ach起反应。阻滞方 式由去极化（Ⅰ相阻滞）转变为非去极化 （Ⅱ相阻滞或脱敏感阻滞）
组胺释放作用 ：外周血管扩张，血压↓，心动过 速，皮肤潮红，荨麻疹，肺水肿，支气管痉挛
无中枢作用：不能透过血脑屏障
四、肌松药的药代动力学
季铵盐:口服难吸收，皮下、肌注吸收少， 静注
不易通过血-脑屏障 分布：细胞外液，Vd小，呈二室模型 消除：
主经经肾排泄（无重吸收）：泮库溴铵、 哌库溴铵、多库氯铵（长）
骨骼肌松弛药 及其拮抗药
（Skeletal muscular relaxants and the antagonist）
概念与分类
1、骨骼肌松弛药，简称为“肌松药”
是选择性作用于骨骼肌神经肌接头，与 N2（NM）受体相结合，暂时阻断了神经 肌肉之间的兴奋传递，从而产生肌肉松弛 作用。
2、分类
根据作用机制可分为：
（2）受体脱敏感阻滞：
受体对激动剂开放离子通道的作用不敏感。此 时受体虽与激动剂结合，但不发生受体蛋白构 型的变化，不能使离子通道开放
表现：持续应用激动药时，受体敏感性进行性 下降。 R与D 的亲和力虽增加，但D-R复合物 解离延缓； R恢复原状速率减慢。
产生原因：去极化肌松药用量过大，给药时间 过长，伍用药物等。