肌肉松弛药的临床

脉注射。顺式阿曲库铵虽然组胺释放作用明显轻于阿曲库 铵，但起效更慢，常规气管内插管剂量需要4-5分钟才能 达到肌肉松弛，满足插管要求。静注4-8倍ED95剂量虽然 也能在2-3分钟内插管且副作用并不明显，但大剂量应用 后其肌松维持和恢复时间显著延长，可达1小时以上。
• （二）起效时间与肌松强度
• 非去极化肌松药的起效时间与强度呈反比。肌
病人有效和足够的每分通气量。肌松药还适用于消除危重病人机械通
气时的病人与呼吸机对抗，也可用于痉挛性疾病的对症治疗。不同肌
松药的药理学特性存在一定差异，临床上应根据药物的作用规律，手
术需要，病人的病理生理特点以及药物配伍来确定肌松药的种类和剂
量。
第一节 肌松药在麻醉期间的应用
•
快速静脉注射较大剂量的肌松药虽较快的完全抑制肌颤抽，但常
松强度弱的肌松药起效时间快，如中时效的罗库 溴铵强度低，静注1.5-3.0倍ED95剂量后起效时间 比等剂量的维库溴铵快约50%，注药后60-90秒即 可进行气管内插管操作;而强效肌松药多库氯铵的 起效则较慢，临床常用剂量静脉注射后约需10分 钟左右才能获得良好的肌肉松弛效果。两倍ED95 量的起效时间可缩短为5分钟，但进一步增加剂量 起效时间并不再继续缩短。
• （三）预给量 • 全身麻醉诱导过程中，在给插管剂量的肌松药
之前数分钟预先静脉注射小剂量肌松药，可明显 缩短随后给予气管内插管剂量肌松药时的起效时 间。一般预先给药的剂量为气管插管剂量的 1∕10—1∕6。其机制是由于预先给予的小剂量药物 占据了神经肌肉接头部位的部分乙酰胆碱受体， 但是当被阻滞的受体比例在70%以下时，并不产 生临床可见的肌松作用，病人也无明显不适。但 再次给予气管插管剂量时，余下的受体可被迅速 阻滞，起效时间相应缩短。采用这种方法一般可 缩短起效时间30—60秒。
肌肉松弛药的临床应用
•
肌肉松弛药（简称肌松药）是全身麻醉中重要的辅助用药，用以
在全麻诱导时便于作气管内插管和在术中保持良好的肌松。使用肌松
药可避免深度全麻对人体的不良影响。但肌松药没有镇静，麻醉和镇
痛作用，也不能再病人清醒时应用，更不能代替麻醉药和镇痛药。使
用肌松药必须注意气道管理，根据肌松程度做辅助和控制呼吸，保证
伴有时效的延长和不良反应的增加，尤以长效肌松药更为明显。短时
效的去极化肌松药琥珀胆碱可迅速起效，一般不致引起长时间肌松。
• （一）用于气管插管
• 麻醉诱导时要求迅速控制呼吸道，目的是防止反流误吸和缺氧。肌 松药的起效快慢直接影响全麻诱导和气管内插管的时间。琥珀胆碱在 静注后60秒即可进行气管内插管。非极化肌松药中目前起效最快的是 罗库溴铵，但仍慢于琥珀胆碱。因此琥珀胆碱仍然是快速诱导气管内 插管时较常用的肌松药，而且其作用时间短，也是困难气道气管内插 管时首先考虑应用的肌松药，可以缩短插管失败后发生低氧的时间。 而对琥珀胆碱有禁忌证的病人如大面积烧伤，创伤，上下运动神经元 损害或有恶性高热家族史等情况的病人，使用琥珀胆碱可引起严重不 良反应和并发症，此时只能选用非去极化肌松药。非去极化肌松药气 管内插管常用剂量的起效时间较长，增大药量可以缩短起效时间并使 肌肉松弛作用维持时间延长，但同时也相应增加心血管不良反应的发 生率。一般罗库溴铵，维库溴铵，阿曲库铵，米库氯铵快速诱导气管 内插管
• 时用量为2—3倍ED95药量。其剂量前三者可维持满意的肌 松效应约45-60分钟，95%肌颤抽完全恢复时间约为1.5-2小 时，米库氯铵的维持时间约短50%。维库溴胺因其安全系 数大，如此大的剂量一般不致引起严重的心血管不良反应
，但阿曲库铵和米库氯铵因wk.baidu.com胺释放等副作用干扰机体生
理功能，故最好不要缩短气管内插管时间而选择大剂量静
• （四）肌松的维持 • 肌松效应的强度和维持时间应以满足手术要求为目标，没有必要
在整个手术期间均保持深度肌松，所以中长效肌松药一般不主张连续 静脉注射，采用分次静脉注射即可。临床上肌颤抽抑制90%即能满足 大部分外科手术的要求，肌颤抽抑制在75%以下者腹部手术会发现肌 肉紧张。但对于颅脑血管瘤摘除等精细手术，要求病人在手术期间绝 对静止不动，必须抑制可能出现的呛咳等异常情况，要求维持深度肌 松，应达到肌颤抽100%抑制。即使这样有时还不足以抑制气管隆突受 刺激而呛咳，此时要求肌松监测。肌松药追加量一般为首次剂量的 1/5—1/3，中时效的阿曲库铵、维库溴铵和罗库溴铵约20-30分钟左右 追加，而长时效肌松药间隔时间在45分钟或更长。实际工作中给药间 隔时间应参考肌松药消除半衰期的长短，术中伍用其他麻醉药的情况 和病人药效动力学、药代动力学可能变化来综合判断。 • 术中肌松的维持不能单纯靠肌松药，应根据具体情况灵活掌握， 吸入全麻药达一定深度也有肌松作用，并能增强肌松药的作用。因此 ，适当调整全麻深度也能影响肌松效应。除吸入全麻药外，硫喷妥钠 、咪达唑仑等也能在一定程度上增强肌松药的作用。
• (五)肌松药的复合应用 • 1.琥珀胆碱与非去极化肌松药 去极化和非去极化肌松药合用时期作
用是相互拮抗的。琥珀胆碱与非去极化肌松药合用在临床上常见于三 种情况：①全麻诱导过程中为了减轻琥珀胆碱的不良反应，如肌纤维 成束收缩，在静注琥珀胆碱前数分钟先静注小量的非去极化肌松药， 其后静注琥珀胆碱的作用被减弱，要保持预期的琥珀胆碱的阻滞的深 度，必须要增加琥珀胆碱用量。②全麻诱导时用琥珀胆碱行气管插管 ，随后肌松维持用非去极化肌松药。此时琥珀胆碱增强其后的非去极 化肌松药作用，可能是琥珀胆碱在去极化肌松消退过程中发生Ⅱ相阻 滞所致。同样，在反复间断静注和静脉滴注琥珀胆碱较长时间出现典 型的Ⅱ相阻滞时，小剂量的非去极化肌松药可引起异常深的肌松。③ 麻醉诱导和手术过程中用非去极化肌松药，在接近手术结束时为满足 短时间肌松要求而静注琥珀胆碱，如腹部手术结束时易于缝合腹膜。 此时琥珀胆碱的作用即能拮抗非去极化肌松药的作用，又可产生去极 化阻滞，甚至产生Ⅱ相阻滞，以致延长肌松时间，导致恢复状况难以 预料，所以在临床上应避免这种用药方法。