呼吸内科病房常规 PPT

• 病历书写完后要及时让患者或家属签字。
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
抢救
病情危重的呼吸衰竭、心力衰竭、休克、大 咯血、重症哮喘、严重心律失常等
• 临时医嘱开小抢救（二线指导）或中抢救 （副主任医师以上指导）；
• 病重或病危通知单； • 填危重症病人综合评价表； • 病历首页右上角盖危重症抢救章； • 写抢救记录，title “抢救记录”。
当时开化验单。
胸腔镜检查医嘱、注意事项
• 检查前一定要有乙肝、丙肝、HIV+TP、凝 血四项结果；
• 签署知情同意书； • 术前1天，B超定位：健侧卧位下，在患侧
腋前线或腋中线定位，了解胸水量及胸腔 粘连情况；
胸腔镜检查医嘱、注意事项
• 术前禁食水4-8小时； • 提前备用物品：前茂管，胸腔闭式引流瓶1
• 上级医师查房前应准备好病历资料，包括 病历、体温单、医嘱单、影像学资料；
• 值班时应巡视所有病人，对特殊病人及危 重病人进行重点查房，及时处理。
• 值班医师应负责整理查房室及值班室，保 持整洁。
病历要求
• 入院记录与首程由同一医师书写，8小时内 完成首程，24小时内完成入院记录；
• 新入院患者应24小时内记录主治医师查房 （周末可记录二线查房），入院前3天每日 记录1个病程；
件，使用呼吸机者要注明模式和参数； • 所有申请的化验单必须有相应报告单；
出院
• 出院前一天或当天有上级医师同意出院的 病程记录；
• 出院记录3份（诊治经过要注明重要检查的 结果，如COPD患者的肺功能及主要治疗措 施及对治疗的反应，出院带药要详细写明 药物名称、剂量及用法）；
• 诊断证明书3联；
出院
• 当天出院停所有长期医嘱，第二天上午出 院的停长期所有静点药物，口服药物保留；
• 核对化验单与医嘱是否相符； • 开出院通知单2张； • 医嘱： 嘱托：通知今日（明日出院），出院带药； 出院带药：西药5种，中药3种（医保）
医嘱要求
• 长期医嘱： 输液 均从第二天给药； 肌注、皮下注射 BID 从当天下午给药 口服药BID、TID从当天下午给药
• 病重患者每日至少记录1个病程，病危患者 每日至少2个病程，病情稳定至少3天记录1 个病程；
病历要求
• 三级查房制度：每周至少2次主治医师查房，1周 内至少有1次副主任医师以上查房。诊断明确应记 录诊断依据，诊断不明确应记录鉴别诊断的各种 疾病，进一步的诊断和治疗意见。
• 有创检查（气管镜、胸腔镜、穿刺）术中所见及 操作过程的病情变化应在病历中详细记载；
• 临时医嘱： 当天要用的药，不能出现QD、BID、TID 应改为XX/即刻，如一天多次用药，要分 次开医嘱，备注中写明用法
医嘱要求
• 嘱托医嘱，处方医嘱； • 长期医嘱，临时医嘱，出院医嘱；
医嘱要求
• 嘱托医嘱： 长期-呼吸内科疾病呼吸常规，饮食，记24小
时出入量，病重，吸氧，呼吸机参数，自 备长期应用药物。 临时-入院当天急诊所带输液药物，静脉泵入 药物剂量的调整，青霉素皮试（ ），XXX 免皮试，自备药物等。
死亡后续处理
• 尸检同意书； • 死亡通知单； • 死亡证明五联单； • 死亡记录（值班医师书写）； • 死亡病历讨论记录（主管医师书写）；并
登记在科内死亡病历讨论本上； • 及时停医嘱和退药；
转科记录
• 患者ⅩⅩⅩ，性别，因“ⅩⅩ……”于Ⅹ年 Ⅹ月Ⅹ日收入院，现住院第Ⅹ天。
• 入院诊断； • 转出诊断； • 病情简介； • 注意事项/诊疗计划；
交接班记录
• 住院2周以上更换主管医师时应书写交接班 记录；
• 住院达1月时要写阶段小结； （书写格式同转科记录）
化验单
• 粘贴在化验粘贴单上，注明时间和项目； • 时间对准“化验”二字，项目对准“粘贴”
二字； • 异常的用△在项目左侧标注； • 血、尿、便常规要齐全； • 血气分析要单独粘贴一张，并标明吸氧条
呼吸内科病房常规 PPT
住院医师要求
• 按时上班； • 每日常规查房2次，重病人随时查，疑难病人
及危重症患者及时向上级医师汇报。 • 及时联系及追查患者的辅助检查及结果（化验
检查，影像学，B超）； • 病人出院后应核对回报的化验单，未做检查及
时退费； • 对病人热情负责，及时与患者及家属沟通；
住院医师要求
个，2%利多卡因10ml，NS500ml； • 主管医师陪同患者，同时携带病历，影像
学资料； • 术后观察引流情况，24小时后复查胸片，
如无明显气胸及积液，可拔管； • 7-9天拆线；
特殊药物
• 白蛋白：＜25g/L，公费（肝硬化腹水＜30 g/L ），四联单（病重通知单、白蛋白申请 单、危重症评分、白蛋白化验单），可连 输3天。
气管镜检查医嘱、注意事项
• 申请单-电子气管镜（不开组合）； • 检查头一天通知患者明晨禁食水； • 提前一天开好检查用药：2%利多卡因 10mlx4支，
NS25乙肝、丙肝、HIV+TP、凝血四项
结果； • 签署知情同意书； • 检查时携带病历，影像学资料，主管医师陪同，
医嘱要求
处方长期医嘱： 护理级别，陪住费/日，长期应用的静脉及口服药 物；
处方临时医嘱： 化验检查，临时应用的药物 痰病原学检查应连续开3天； 胸水肿瘤标志物为自费； 增强CT开完后，要及时查询，主管医师通知患者 何时做，当天禁食水，签碘造影剂知情同意书；
医嘱要求
• 处方医嘱注意事项： 文丘里面罩为自费； 应用药物要有适应症，否则为自费； 应用呼吸机要开：长期-呼吸机进口？小 时， 呼吸机用氧？小时。首次应用Harmony呼吸 机时记录时间，停用呼吸机时看时间，两 者之差为患者使用呼吸机时间。
• 抗真菌药物：必须有病原学证据（公费）， 出院时必须有相应诊断，预防用药不能超 过3天。
• 有创检查，自费项目要签署知情同意书，重要的 要在病历中有记载；
• 会诊输血需记录
病历要求
• 病历排列顺序：入院记录，首程（辅助检 查），病程记录，会诊记录，有创检查记 录，影像学，B超，心电图，血气结果（吸 氧方式），一般化验单（标记位置），知 情同意书。
• 病历书写中禁用非书面用语、非专业术语， 记录用药时要标明化学名称；