凝血机制与抗凝治疗
凝血及抗凝血机制
凝血及抗凝血机制一.机体凝血与抗凝血的平衡止血的过程可以分为三个阶段：血管痉挛到血小板血栓形成，成为血小板凝块，最后促使纤维蛋白凝块形成机体凝血系统包括凝血和抗凝两个方面，另外还有纤溶系统，三者间的动态平衡是正常机体维持体内血液流动状态和防止血液丢失的关键。
机体的正常止凝血，主要依赖于完整的血管壁结构和功能，有效的血小板质量和数量，正常的血浆凝血因子活性。
生理止血过程小血管于受伤后立即收缩，若破损不大即可使血管封闭；主要是由损伤刺激引起的局部缩血管反应，但持续时间很短。
生理止血过程血管内膜损伤，内膜下组织暴露，可以激活血小板和血浆中的凝血系统；由于血管收缩使血流暂停或减缓，有利于激活的血小板粘附于内膜下组织并聚集成团，成为一个松软的止血栓以填塞伤口。
起到初级止血作用，一期止血缺陷常用的筛检实验室BT和PLT生理止血过程局部又迅速出现血凝块，即血浆中可溶的纤维蛋白原转变成不溶的纤维蛋白分子多聚体，并形成了由血纤维与血小板一道构成的牢固的止血栓，有效地制止了出血。
同时血小板的突起伸入纤维蛋白网内，血小板微丝（肌动蛋白）和肌球蛋白的收缩使血凝块收缩，血栓变得更坚实，能更有效地起止血作用，这是二级止血作用。
二期止血缺陷常用的筛选实验室PT和APTT。
与此同时，血浆中也出现了生理的抗凝血活动与纤维蛋白溶解活性，以防止血凝块不断增大和凝血过程漫延到这一局部以外二凝血系统凝血过程的三要素：凝血因子+血小板+Ca2+.凝血因子——血浆与组织中直接参与凝血的物质。
.通常分为：①内源性凝血途径；②外源性凝血途径；③共同凝血途径如果只是损伤血管内膜或抽出血液置于玻璃管内，完全依靠血浆内的凝血因子逐步使因子Ⅹ激活从而发生凝血的，称为内源性激活途径（intrinicroute）如果是依靠血管外组织释放的因子Ⅲ来参与因子Ⅹ的激活的，称为外源性激活途径（e某trin某icroute）学习生理学的时候，生理性凝血过程的外源性凝血和内源性凝血怎么也记不住，记了忘忘了记，其实很简单：内源途径：有8、9、11、12因子参与，可记为：婴儿（12）拿着筷子（11）去酒吧（9、8）。
凝血机制
从而阻断了凝血瀑布网络的最后步骤及血栓形成。
可以从纤维蛋白一凝血酶结合体上解离，发挥可逆的抗凝 作用。
目
录
凝血途径
抗凝机制 抗凝药物介绍 抗血小板治疗与抗凝治疗的差异
血栓的构成
高流速 低流速
纤维蛋白
红细胞
血小板
纤维蛋白
红细胞
血小板
白血栓“动脉血栓”
红血栓“静脉血栓”
心房血栓属于静脉血栓，是房颤患者发生卒中 的主要原因
抗凝的重要因素
血管内皮的抗凝作用
纤维蛋白的吸附、血液的稀释及单核巨嗜细胞的吞噬作用
生理性抗凝物质 抗凝药物
血管内皮的抗凝作用
屏障作用：
防止凝血因子、血小板与内皮下的成分接触，从而避免凝血 系统和血小板的活化。
抗血小板聚集作用： 合成前列环素PGI2、一氧化氮NO，从而抑制血小板的聚集
组织因子/ Ⅶa
维生素K拮抗剂
Ⅹ
Ⅸ
Ⅵ Ⅱa Ⅸa
间接Ⅹa因子抑制剂 : 磺达肝癸钠3
直接Ⅹa因子抑制剂 : 阿哌沙班5,6 利伐沙班7 依度沙班8
Ⅱ
Ⅴa Ⅹa AT
凝血酶
直接凝血酶抑制剂: 达比加群酯10
纤维蛋白原
AT= 抗凝血酶;
纤维蛋白
1. Adapted from Turpie AG. Eur Heart J 2008;29:155–65; 2. Ellis DJ et al. Circulation 2009; 120:1029–35; 3. Bousser MG et al. Lancet 2008;371:315–21; 4. NCT00580216; available at ; accessed Sept 09; 5. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2011;364:806–17; 6. Granger CB et al. N Engl J Med 2011;365:981–92; 7. Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365: 883–91; 8. NCT00781391; available at ; accessed Sept 09; 9. NCT00742859; available at ; accessed Sept 09; 10. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51; 11. Olsson SB et al. Lancet 2003;362:1691–8; 12. Albers GW et al. JAMA 2005;293:690–8; 13. Lip GY et al. Eur Heart J 2009;30:2897–907
完整版凝血与抗凝血平衡
凝血与抗凝血失衡的疾病关联
血栓栓塞性疾病
如深静脉血栓形成、肺栓塞和动脉粥样硬化等，这些疾病都与凝 血与抗凝血平衡失调有关。
出血性疾病
如血友病、血管性血友病和血小板功能障碍等，这些疾病影响血液 凝固，导致出血倾向。
肿瘤
一些肿瘤可以分泌促凝物质或抑制抗凝物质，导致凝血与抗凝血平 衡失调，增加血栓形成的风险。
血小板活化
血小板在受损血管表面迅速活化，释放出生理活性物质，如血栓素A2和前列腺 素等。
血小板凝块的形成
血小板在受损部位迅速聚集形成凝块，加固血液凝块，并发挥止血作用。
03
抗凝血系统
抗凝血酶的作用
抑制凝血酶生成
抗凝血酶能够与凝血酶结 合，抑制其活性，从而阻 止血液凝固。
抑制凝血因子活性
抗凝血酶能够与凝血因子 结合，降低其活性，从而 抑制血液凝固。
凝血因子
包括14种蛋白质，在血液凝固过程 中起关键作用。
凝血过程简介
血管损伤后，血小板 迅速到达受损部位并 发挥作用。
凝血酶使纤维蛋白原 转化为纤维蛋白，形 成凝块止血。
凝血酶原酶复合物形 成，激活凝血酶原， 生成凝血酶。
凝血系统的重要性
01
02
03
止血
在身体受到损伤时，凝血 系统迅速发挥作用，止血 并预防血液流失。
血管内皮细胞
血管内皮细胞通过分泌一系列的生物活性物质来调节凝血与抗凝血平衡 。这些物质包括抗凝物质、纤溶酶原激活物和组织因子途径抑制物等。
失衡的病理生理意义
血栓形成
当凝血系统过度激活或抗凝血系统受到抑制时，血液容易形 成凝块，导致血栓形成。血栓可以阻塞血管，导致组织缺血 和器官功能受损。
出血倾向
相反，如果抗凝血系统过度活跃或凝血系统受到抑制，会导 致血液不易形成凝块，从而出现出血倾向。这可能导致无法 控制的出血和休克。
血液凝块的形成机制及抗凝治疗
血液凝块的形成机制及抗凝治疗血液凝块是形成于血管内的固体物质，主要由纤维蛋白和血小板聚集而成。
正常情况下，血液应该保持流动状态，但当血管受到损伤或出现异常情况时，血液凝块就会形成，从而形成血栓。
然而，当血液凝块不受控制时，会引发许多严重疾病，如心肌梗塞、中风和深静脉血栓等。
因此，了解血液凝块的形成机制以及抗凝治疗显得十分重要。
一、血液凝块的形成机制血液凝块的形成是一个复杂的生理过程，通常包括以下几个步骤：1. 损伤和血小板聚集：当血管内壁受到损伤时，损伤的血管壁会释放一种叫做血小板活化因子的物质，它会引起血小板聚集，并粘附在血管壁上。
这个过程被称为血小板聚集。
2. 凝血因子激活：一旦血小板聚集在损伤的血管壁上，它们会释放一种叫做凝血酶原激活物质的物质。
凝血酶原在接触到这种物质后会被激活成凝血酶，凝血酶能够将凝血因子转化为活性形式，从而触发凝血过程。
3. 凝血过程：凝血酶的形成引发了一系列的反应，其中一些凝血因子被激活，并相互作用形成凝块。
纤维蛋白原被转化为纤维蛋白，血小板也被纤维蛋白网捕获，形成一个稳定的血栓。
4. 血栓溶解：当血液凝块的形成达到一定程度后，身体会启动溶解血栓的过程，以防止血栓继续扩大。
溶血酶是主要的溶栓酶，它能够降解纤维蛋白，溶解血栓。
二、抗凝治疗的方法抗凝治疗旨在阻止血液凝块的形成，或者防止现有的血液凝块进一步扩大。
以下是一些常见的抗凝治疗方法：1. 抗血小板治疗：抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷等可以抑制血小板的聚集和粘附。
这些药物常用于预防冠心病、中风等血栓性事件的发生。
2. 抗凝药物：抗凝药物主要是通过抑制凝血因子的活性来延缓或阻止凝血过程。
例如，华法林和普通肝素可以抑制凝血因子的合成或活性。
这些药物被广泛用于心脏瓣膜疾病、深静脉血栓等疾病的治疗和预防。
3. 血栓溶解治疗：血栓溶解治疗旨在通过溶解血栓来恢复血流。
通过静脉注射溶栓药物如组织型纤溶酶原激活物（tPA）来促进血栓的溶解。
凝血抗凝机制
四、DIC功能代谢变化
出血 休克 器官功能障碍 贫血
（一）出血 皮肤瘀斑，紫癜 呕血，黑便，咯 血，血尿，鼻出 血和阴道出血
❖ 由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小 板被激活，大量促凝物质入血，使凝血酶增 加，进入微循环中形成广泛的微血栓。
三、DIC的病因及发病机制
感染（细菌、 病毒、立克 次体、螺旋 体等）
损伤血管内皮 启动内凝过程
血细胞破坏（白细 胞、红细胞、血小 板）
病理过程（缺氧、 发热、酸中毒等）
凝血过程激活
（放大效应）
2、内皮损伤，凝血、抗凝调控失调
原因：感染、缺 氧、酸中毒等。
内毒素可直接损伤
内皮，或通过TNF、 IL-1、PAF、C5a介 导内皮的损伤。
内皮损伤为什么 会导致DIC？
正常内皮细胞（电镜扫描）
血小板附着受损的内皮细 胞表面（单箭头指示）。
内皮细胞损伤
Ⅻ→Ⅻa IF表达增多，启动外源性凝血系统；
1）急性胰腺炎——胰蛋白酶——激活凝血酶 原 2）羊水栓塞——胎粪、脱落的上皮细胞以及颗 粒物质入血激活凝血过程； 3）异颗粒入血——激活Ⅻ因子 4）外源性毒素入血——激活Ⅹ因子 蛇毒、蜂毒的蛋白水解酶有类似Ⅲ作用又可直 接激活凝血酶原，激活凝血过程。
病因多通过多种途径导致DIC发生、发展！
如：严重感染
（纤维蛋白的形成）
Ⅻ
内源性
固相激活 酶相激活
Ⅻa
凝血系统 Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ
凝血及抗凝血机制
凝血及抗凝血机制凝血及抗凝血机制是人体中一个重要的生理过程，它维持着血液在正常循环中的流动性和凝结性的平衡。
当血管受伤时，凝血机制会被激活，迅速形成血栓以阻止出血。
同时，抗凝血机制也会被激活，以防止过度的凝血导致血管堵塞。
本文将探讨凝血和抗凝血机制的运作原理。
凝血机制主要涉及三个主要的步骤：血小板黏附、凝血酶形成和纤维蛋白形成。
当血管壁受损时，暴露的胶原蛋白会使血小板粘附在伤口处。
同时，受损的血管壁释放出促凝剂，如血小板活化因子和凝血因子。
这些促凝剂会触发复杂的化学反应，最终导致纤维蛋白的形成。
纤维蛋白是一种网状结构，能够将血小板粘在一起形成血栓。
然而，在凝血过程中，人体也需要机制来防止血栓过度形成，并保持血液的流动性。
这就是抗凝血机制的作用。
抗凝血机制主要涉及抗凝血物质的释放和抗凝血酶的活性。
其中一个重要的抗凝剂是抗凝血酶，它能够抑制血栓形成过程中的凝血酶活性。
抗凝血酶由抗凝血酶前体转化而来，主要在血液循环中自然存在。
当凝血过程开始时，抗凝血酶被激活，并通过抑制凝血酶的活性来调节血栓形成。
此外，还有一些其他抗凝剂，如组织因子路径抑制物和抗凝血酶III，它们也能抑制凝血过程中的关键酶活性。
在凝血过程中，还有溶解机制来防止血栓形成。
纤溶酶是一种溶解纤维蛋白的酶，由纤溶酶原转化而来。
当血栓形成后，纤溶酶原被激活并转化为纤溶酶，它能降解纤维蛋白，溶解血栓。
这个过程被称为纤溶。
此外，人体中还存在一些抗凝血物质，如抗凝血酶III和活化蛋白C 等，它们能够抑制凝血酶的活性。
这些抗凝血物质通常通过清除凝血酶前体和凝血因子来调节凝血系统的活性，从而维持血液的正常凝结性。
总之，凝血和抗凝血机制是人体维持血液循环正常的重要生理过程。
在凝血过程中，血小板黏附、凝血酶形成和纤维蛋白形成是关键步骤。
而抗凝血机制主要涉及抗凝血物质的释放和抗凝血酶的活性。
这些机制相互作用，达到维持血液流动和防止血栓形成的目的。
然而，当凝血和抗凝血机制发生失调时，将引起一系列凝血和出血相关的疾病，如血栓形成和出血倾向。
凝血机制与抗凝治疗新观念PPT教学课件
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凝血检查
• 活化凝血时间(ACT) • 实验是把抽出的血液放入装有白陶土或硅藻土的
试管中,观察血液凝固时间的长短,其值即为ACT值 。 • 白陶土对于血液而言是一种异物,通过激活XII因 子促使血液发生凝固,其途径为接触性血栓。 • ACT是一种非常准确反映药物预防接触性血栓能力 的方法,如果用白陶土刺激血液后不容易发生凝固 , 那么换做其他异物(如导管、透析器等)刺激血 液也同样不容易发生凝固。 • 因此一种药物延长ACT的能力可直接反应该药物预 防接触性血栓的能力。
• 抗Xa 活性对分子质量不敏感
–不管肝素分子量大小，均有抗Xa 活性。
• 抗IIa 活性则依赖分子质量的大小
–大分子量（>5400）肝素，有抗IIa 活性。
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为什么肝素能抗IIa 因子
• 肝素对IIa 因子灭活有赖于（肝素-抗凝血 酶III-IIa 因子）三联复合物的形成
–此时肝素同时结合于抗凝血酶和因子IIa。
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抗凝剂药理
• 目前临床上常用的抗凝药肝素、低分子量 肝素等
• 药理：都是通过加快抗凝血酶III(AT-III) 灭活凝血因子的速度而起到抗凝作用
• 主要作用：抗Xa和抗IIa因子活性
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抗凝剂药理
• 通过对肝素类药物抗Xa 活性与抗IIa 活性 的研究发现：
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低分子肝素
• 低分子肝素平均分子质量为4000~ 5000 , 分子质量在5400 以上的分子片段所占比例 较小（25%-50%）。
关于凝血和抗凝血平衡与紊乱处理方式
DIC的常见病因
感染性疾病 细菌、病毒、螺旋体、真菌、某些寄生虫等感染都 可以引起DIC发生。感染性疾病是DIC最重要、最 常见的病因。 主要见于造血系统恶性肿瘤，呼吸、消化、生殖及 恶性肿瘤 泌尿系统肿瘤。恶性肿瘤位居DIC第二位原因。 妇产科疾病 妊娠高血压综合征、胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死 胎滞留、感染性流产、刮宫术、子宫癌、子宫内膜 异位症等。妇产科疾病位居DIC第三位原因，DIC 是产科大出血及产妇死亡的最重要原因之一。 手术及创伤 富含TF器官的外科大手术、大面积烧伤、严重冻 伤、严重软组织创伤、挤压综合征等。手术及创伤 位居DIC第四位原因。 其它 某些毒蛇或有毒动物咬伤、某些昆虫叮咬等
主要表现
血液处于高凝状态
实验室检查
凝血时间缩短 血小板 粘附性↑
DIC的发生机制
高凝期:血小板的激活
1) 血小板激活物：凝血酶, ADP, TXA2 , PAF, 胶
原, FN, vWF 等, 2) 血小板的作用： *为凝血因子提供表面反应场所
表面反应场所
VIIIa Va
激活的血小板
DIC的发生机制
弥散性血管内凝血dic是一种由不同原因引起的以全身性血管内凝血系统激活为特征的获得性综合征表现为先发生广泛性微血栓形成继而因大量凝血因子和血小板被消耗有时伴有纤溶亢进导致多部位出血休克器官功能障碍及微血管病性溶血性贫血
关于凝血和抗凝血平衡与紊乱处 理方式
布道军师网
健康组（张月）
一.正常机体凝血与抗凝血的平衡 二. 凝血与抗凝血的平衡紊乱的基本类型 三. 弥散性血管内凝血
抗 凝血系 统
1、体液抗凝系统 (续) l组织因子途径抑制物（TFPI） 抑制Xa、VIIa l丝氨酸蛋白酶抑制物(AT-Ⅲ, HC-Ⅱ, PN-1,α1-AT) 灭活凝血因子Xa、XIa 、XIIa 和 VIIa l蛋白质C系统（protein C , PC） 抑制凝血酶活性 灭活VIIIa, Va 抑制X, Ⅱ的活化 促t-PA, u-PA释放，促纤溶 l肝素 肥大细胞和嗜碱性细胞产生, 增强AT-Ⅲ, HC-Ⅱ活性，促TFPI释放。
凝血机制与抗凝治疗-2022年学习资料
华法林抗凝机制-维生素K-Ⅶ-IX-肝脏合成未活化-桔抗维生素K-的凝血因子-Ⅱ-华法林通过抑制维生素K依 性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、X、X的活化，达到-抗凝自的
香豆素类华法林-【药理学】-凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X在肝中首先合成为前体，无抗凝活性这些凝血因子的氨基末端谷 氨酸残基需在维生素K参与下羧基化，才具有抗凝生物活性。华法林可竞争性拮抗维生素K,-从而发挥抗凝作用。-【 应症】-防治血栓栓塞性疾病，可防止血栓形成与发展，如治疗血栓栓塞性静脉炎，降低肺栓塞-的发病率和死亡率，减 外科大手术、风湿性心脏病、髋关节固定术、人工置换心脏瓣膜手术-等的静脉血栓发生率。-2心肌梗死的治疗辅助用 。-【用法用量】-口服，第1日5-20mg,次日起用维持量，一日2.5-7.5mg。-【不良反应】-主要不 反应时出血，最常见为鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑、血尿、子宫出血、便血、-伤口及溃疡处出血等。-2偶有恶心、 吐、腹泻、白细胞减少、粒细胞增高、肾病、过敏反应等。-3出现丙氨酸氨基转移酶（ALT、天门冬氨酸氨基转移酶 AST、碱性磷酸酶、胆红素升-高。
血栓形成与和抗血栓形成之间需要平衡-正常人日常生活中常有轻微血管内皮损伤，体内低水平凝血-系统激活，但血液 会凝固成血栓-促血栓活性-抗血栓活性-凝血因子-抗凝蛋白-血小板-纤溶蛋白-内皮细胞促血栓功能-内皮细胞抗 栓功能-正常止血状态
血管内皮的抗血栓作用-屏障作用-防止凝血因子、血小板与内皮下的成分接触，从而-避免凝血系统和血小板的活化血小板聚集作用-合成前列环素PG2、一氧化氮NO,从而抑制血小-板的聚集-灭活凝血因子作用-可灭活FIⅡa FXa等多种活化的凝血因子-降解纤维蛋白作用-组织型纤溶酶原激活物t-PA激活纤溶酶，降解-已形成的纤维蛋 ，保证血管的通畅
动脉血栓和静脉血栓的差别-高流速-低流速-纤维ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ白-红细胞-血小板-白血栓“动脉血栓”-红血栓“静脉血栓” 房颤患者的心房血栓属于静脉血栓，血栓脱落是发生卒中的主要原因
凝血和抗凝血机制
五、VEC在凝血、抗凝和纤溶中的作用
VEC的调节（双重作用）
1
VEC产生及吸附多种凝血物质
2
VEC分泌多种黏附因子
3
VEC对纤溶的调节
4
VEC对血管舒缩活动的调节
凝血和抗凝平衡破坏!!!
第三节 弥散性血管内凝血
(disseminated intravascular coagulation, DIC)
器官功能障碍
DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓形成！ 累及脏器不同，可有不同的临床表现
心脏
肝
肺
肾脏
贫血
微血管病性溶血性贫血 (microangiopathic hemolytic anemia, MAHA）
特征：外周血涂片可见一些特殊的异形红细胞或细 胞碎片统称裂体细胞（呈盔形、星形、新月形） (schistocyte)
体液抗凝系统
4、肝素
肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生, 增强AT-Ⅲ,HC-Ⅱ活性， 刺激VEC释放TFPI。
三、血小板
血小板参与凝血过程 粘附（adhesion）
血管内皮损伤， 内皮下胶原暴露
血小板与胶原结合
被胶原, ADP,TXA2,PAF激
活
聚集（aggregation）
——血小板相互之间的结合 静息时 无聚集 刺激时 聚集 伸出伪足，同时血小板脱颗粒
以抗凝血酶Ⅲ为代表：
由肝脏、VEC合成, 可灭活FⅡa，FⅦa，FⅨa，Ⅹa，Ⅺa及凝血酶等 凝血酶与肝素或肝素样物质结合，灭活速度可增 加2000倍，
体液抗凝系统
2、蛋白C系统
蛋白质C：肝脏合成的，以酶原形式存在于血液中的 蛋白酶类物质，是维生素K依赖因子。
蛋白质C 凝血酶 活性蛋白C（APC）+肽
凝血及抗凝血机制
Xll Xl lX VIIIa
维生素K拮抗剂
华法林
VK
X
Va
NOAC2 起效快, 效价恒定, 与常用药物
无相互作用, 停药后作用快速 逆转, 无免疫原性, 一般无需调 整剂量。
TF
Ⅹa因子是凝血级联中的放大位点3, 在凝血级联反应中发挥
➢ 出血发生率高
➢ 长期应用有导 致骨质疏松的 风险
II,VII,IX,X
➢ 治疗窗窄 ➢ 疗效不可预测 ➢ 需要监测INR ➢ 出血发生率高 ➢ 与许多药物、
食物之间存在 相互作用
ATIII+IIa,Xa
➢ 注射时疼痛且 不方便
➢ 能引起肝素诱 导的血小板减 少症
➢ 长期应用有导 致骨质疏松的 风险
血管痉挛 血小板血栓形成 纤维蛋白凝块形成
Ⅰ 纤维蛋白原
Ⅱ 凝血酶原 Ⅲ 组织因子 Ⅳ 钙离子 Ⅴ 易变因子 Ⅶ 稳定因子 Ⅷ 抗血友病因子
Ⅸ Christmas因子 Ⅹ Stuart-Power因子 Ⅺ 血浆凝血活酶前加速素 Ⅻ Hegeman因子 XIII 纤维蛋白稳定因子 PK 激肽释放酶原 HMWK 高分子量激肽原
凝血系统及抗凝机制
Coagulation and Anti-coagulation
机体凝血系统
凝血
抗凝
机体凝血 系统
纤溶 系统
机体凝血系统包括凝血和抗凝两个方面, 另外还有纤溶系统。
三者间的动 态平衡是正常机体维持体内 血液流动状态和防止血液丢失的关键。
凝血系统
止血的过程
凝血过程的三要素: 凝血因子+血小板+Ca2+
凝血机制与抗凝治疗
凝血机制与抗凝治疗凝血是人体保持正常血管通畅和止血的重要机制。
凝血机制中涉及到多个物质和酶的相互作用，对于维持血液凝固平衡至关重要。
然而，过度凝血或凝血功能异常可能会导致血栓形成，从而引发心血管疾病等严重并发症。
为了维持血液系统的正常功能，需要对凝血机制进行精确调控，其中包括抗凝治疗手段。
在正常情况下，凝血是一个复杂的过程，包括凝血因子、血小板、红细胞和血管壁等多个组分的相互作用。
首先是血管损伤刺激，导致血小板黏附和聚集，形成血小板栓塞物。
同时，损伤刺激也会激活凝血因子，启动凝血酶瀑布反应。
凝血酶能够将纤维蛋白原转化为纤维素，从而使血栓形成。
而在正常情况下，机体会持续产生抗凝因子来维持凝血平衡，阻止过度凝血。
抗凝治疗旨在干预凝血过程，减少或延迟血栓形成，预防血栓相关疾病的发生。
抗凝药物可以分为抗血小板药物和抗凝剂两大类。
抗血小板药物主要包括阿司匹林、氯吡格雷等。
它们通过抑制血小板聚集的不同途径来发挥作用。
阿司匹林可以通过抑制花生四烯酸代谢途径来抑制血小板黏附和聚集。
而氯吡格雷则通过抑制ADP受体，阻断ADP介导的血小板黏附和聚集。
这些抗血小板药物主要用于预防心脑血管疾病的发生。
抗凝剂主要包括肝素、低分子肝素、华法林等。
它们通过不同的机制来发挥抗凝作用。
肝素通过与抗凝血酶III结合，抑制凝血酶生成，从而阻止血栓形成。
低分子肝素则通过亲和力较高地结合抗凝血酶III，起到强效的抗凝作用，且有较好的生物利用度。
华法林是一种维生素K拮抗剂，通过抑制维生素K的合成，降低凝血因子II、VII、IX和X的活性，延长凝血酶原时间，从而发挥抗凝作用。
抗凝治疗在多种临床场景下具有广泛应用。
例如，在防治心血管疾病方面，抗凝药物可以预防心肌梗死、脑卒中等危险事件发生。
同时，在手术后的抗凝治疗中，可以预防深静脉血栓形成和肺栓塞。
此外，抗凝还可用于治疗特定疾病，如免疫性血小板减少性紫癜等。
然而，抗凝治疗并非没有风险。
可能出现的并发症包括出血、血小板减少症等。
凝血与抗凝血机制
凝血与抗凝血机制凝血和抗凝血是与血液凝结作用相关的两种机制。
凝血是指血液在血管受伤后发生的自然反应，产生血栓以停止出血。
而抗凝血是指一系列机制，可以防止血液过度凝结，维持血液的流动性。
凝血机制主要包括凝血因子的激活、血小板聚集和纤维蛋白形成。
当血管受伤时，血小板会聚集在伤口处形成血小板血栓。
同时，凝血因子在出血区域被激活并形成血栓。
最后，纤维蛋白在伤口处聚集形成血凝块，加强血小板血栓的稳定性。
凝血过程中的凝血因子包括血浆中的凝血酶原、纤维蛋白原和血小板表面的凝血因子。
当血管受伤时，一系列酶的级联反应被启动。
最主要的是凝血反应级联中的两个病因物，血小板病因物和凝血酶病因物。
凝血酶病因物是通过凝血因子XIIIa的催化下，将纤维蛋白原转化为纤维蛋白，增强了血小板聚集的稳定性和坚硬性。
血小板病因物是通过凝血因子V和血小板表面磷脂的作用，将凝血酶病因物反转为凝血酶，加速了血小板聚集。
除了凝血因子的激活外，血小板也在血液凝结中扮演了重要的角色。
当血管受损时，血小板会通过启动凝血级联反应和释放凝血促进因子来聚集在伤口处。
血小板激活后，表面的凝血因子会被释放出来，形成稳定的血小板血栓。
这个过程需要由血小板间的黏附分子，血纤维连接蛋白（GPIb-IX-V）介导。
然而，尽管凝血过程是保护机体的重要反应，过度凝血可能导致血栓形成，进而引发心脑血管疾病等严重后果。
为了平衡凝血过程，人体还配备了一系列抗凝血机制。
抗凝血机制主要包括血浆抗凝血酶和抗凝血蛋白的调控。
其中，最重要的是抗凝酶的作用。
抗凝酶是一组在血液中阻止凝血过程的蛋白质。
最重要的抗凝酶之一是抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ），其能够通过和凝血因子Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ结合，从而抑制凝血酶病因物的活性。
此外，还有组织因子通路抑制物（TFPI）、蛋白C和蛋白S等蛋白质，也具有抑制凝血过程的作用。
除了抗凝血酶外，还存在一些细胞表面分子和细胞因子，也参与了抗凝血过程。
例如，内皮细胞表面的血管内皮抗凝血蛋白（例如组织型纤维蛋白溶酶原激活物抑制剂1）和血液中的溶血短剑蛋白等分子，都具有抗凝血的作用。
凝血抗凝机制
（一）出血 皮肤瘀斑，紫癜 呕血，黑便，咯 血，血尿，鼻出 血和阴道出血
DIC出血（腹主动脉瘤术后）
DIC最早的临床表现， 发生率85~100%.
DIC出血的临床特点： DIC出血的发生机制
1.广泛、多个部 位出血，不能用
致病因素
原发疾病解释；
纤溶系统激活
激活凝血系统
2.常伴有DIC的
其它临床表现， 如休克等；
内皮下胶原暴露，启动内源性凝血系统；
血小板与内皮下成分粘附，促进血小板聚集和 释放反应；
内皮细胞释放的促凝和抗凝物质失平衡：VEC分 泌组织因子途径抑制因子（TFPI）、抗凝血酶Ⅲ （AT- Ⅲ）、血栓调节蛋白（TM）减少，抗凝血 力量减弱。受损EC产生PAF、vWF等凝血因子增加。
血小板粘附在内皮下胶原 血小板不可逆聚集并释放
多发生于癌肿晚期，临床表现以慢性型为 主。以广泛转移者诱发DIC。 4.感染性疾病
内皮损伤，内源性凝血性系统启动
Ⅻ→Ⅻa
1）接触激活（固相激活）:
接触表面带负电荷的物质 特点：分子量没发生改变
Ⅻ
胶原 固相激活
Ⅻa
2）酶性激活（液相激活） 酶：激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋白酶
Ⅻ/Ⅻa－→Ⅻf (PKA) ↑↓ KK←－---PK
组织 释放
Ⅶ,Ca2+ TF-Ⅶa Ca2+ Ⅹ
损伤
TF
磷脂
Ⅹa
主要由此机制引起的 DIC在哪些科多见？ 外科，妇产科，肿瘤科。
常见于：
1.产科意外：约占DIC病例的8.6~20% 见于：羊水栓塞、胎盘早剥、宫内死胎等其
中羊水栓塞最为常见。 2.外科手术及外伤：约占12.7~15%
见于：胃、肠、肾脏、胆道等手术，大面 积烧伤、 挤压综合征。 3.肿瘤组织大量破坏：约占20~28.3%
凝血与抗凝血机制
凝血与抗凝血机制凝血机制是一种复杂的生理过程，通过一系列的反应和调节因子，将液体的血液转变为具有固态特性的凝块，形成血栓来阻止出血。
凝血过程主要由凝血酶生成的过程所驱动。
当血管受到损伤时，损伤处的血小板会粘附在血管壁上，并释放出一种叫做血小板生长因子（platelet-derived growth factor）的信号分子，使得其他血小板聚集在一起形成血小板聚集。
同时，损伤处的组织细胞会释放一种名为组织因子（tissue factor）的物质，它与血液中的凝血因子活化凝血酶。
凝血酶进一步活化其他凝血因子，形成级联反应，最终导致纤维蛋白聚合，形成纤维蛋白凝块。
抗凝血机制则是为了防止血液在血管内异常凝结和血栓形成，从而保持血液的流动性。
抗凝血机制主要有两个方面：抗凝血物质和抗凝血机制。
抗凝血物质是指一类特殊的物质，如抗凝血酶、抗血小板因子等，它们能够抑制凝血过程的一些关键环节，阻止血液过度凝结。
抗凝血物质主要有以下几种：1. 抗凝血酶类物质：例如抗凝血酶Ⅲ（antithrombin Ⅲ）是血浆中一种重要的抗凝物质，可以与凝血因子Ⅹa和Ⅱa（凝血酶）结合，阻断其活性，从而抑制凝血过程。
2. 组织因子病理抑制物质：体内正常存在组织因子病理抑制物质（tissue factor pathway inhibitor），能够调节组织因子的活性，限制组织因子引发的凝血反应。
3. 血浆蛋白裂解酶：如纤维蛋白溶解物激活物（plasminogen activator）可以将纤维蛋白原转化为纤维蛋白溶解酶（plasmin），从而溶解血栓。
抗凝血机制是指一系列的生理反应，通过调节凝血酶的生成和活性，阻止凝血过程的发生。
1. 纤维蛋白溶酶系统：纤维蛋白溶酶系统（fibrinolytic system）能够分解血栓。
可以通过激活纤维蛋白裂解物激活物来生成纤维蛋白溶解酶(plasmin)，从而溶解血栓。
2.抗血小板机制：血小板在血栓形成中起着重要作用，因此抗血小板机制对维持血液正常的流动性也起到关键作用。
凝血与抗凝血平衡
凝血与抗凝血平衡凝血与抗凝血平衡是人体内一种十分微妙的生理现象，它们相辅相成，确保了血液在血管内的正常流动。
在正常情况下，人体内的凝血和抗凝血机制能够保持一种平衡状态，从而有效地防止出血和血栓的发生。
一、凝血机制凝血机制是一种复杂的生理过程，它包括多种凝血因子和血小板等血液成分的参与。
当血管受到损伤时，机体会迅速启动凝血机制，以止血。
凝血过程主要分为原始凝固和稳定凝固两个阶段。
在原始凝固阶段，血小板迅速聚集于受伤血管的表面，形成血小板聚集体，同时受伤的血管释放血管收缩素，使血管迅速收缩，减少出血。
在稳定凝固阶段，凝血因子依次激活，形成凝血酶，最终将不溶性纤维蛋白原转化为不溶性纤维蛋白，形成纤维蛋白网，将血小板和红细胞捕获其中，使得伤口处形成血栓，阻止出血。
二、抗凝血机制与凝血机制相对立的是抗凝血机制，它是一种保护机制，用以避免凝血过度而导致的血栓形成。
人体内的抗凝血机制主要包括抗凝血酶、血管内皮细胞产生的抗血小板聚集素和体内溶栓酶等。
抗凝血机制的主要作用是调节凝血酶和纤维蛋白生成，保持血液的液态状态，防止血栓形成。
同时，抗凝血机制还包括抗凝血酶的活性调控和抗凝血酶等的清除，确保血管内血液流动畅通。
三、凝血与抗凝血平衡的重要性凝血和抗凝血机制的失衡会导致人体出现一系列疾病，如出血和血栓等。
凝血功能亢进易导致血栓形成，进而引发心肌梗死、脑卒中等严重疾病；而抗凝血功能过度则容易导致出血倾向，引发出血性疾病。
因此，凝血与抗凝血平衡对于人体健康至关重要。
四、凝血与抗凝血平衡的调节人体内的凝血与抗凝血平衡是通过多种因素共同调节的，其中最核心的是血管内皮细胞、凝血因子和抗凝血因子之间的相互作用。
当受伤时，血管内皮细胞会释放一系列促凝和抗凝因子，使得凝血与抗凝血平衡迅速调节到适当的状态，从而实现有效的止血。
此外，一些药物也能够通过干预凝血和抗凝血因子的活性，来调节血液凝血功能，达到治疗和预防血栓症的目的。
结语凝血与抗凝血平衡是人体内一种动态平衡状态，对于人体的健康至关重要。
凝血机制与抗凝治疗
凝血机制与抗凝治疗凝血机制与抗凝治疗是血液系统中的两个重要概念。
凝血机制是人体在血管受伤时，通过一系列的生理和化学反应形成血液凝块，以止血的过程。
抗凝治疗则是通过药物或其他手段来调节凝血系统，防止异常的凝血，或破坏血液凝块，以预防或治疗血栓性疾病。
凝血机制主要涉及的物质有血小板、凝血酶原以及许多凝血因子等。
当血管遭受损伤时，受损的内皮细胞会释放一种称为凝血素的物质。
凝血素与血液中的血小板结合，导致血小板的活化和聚集，形成血小板凝块。
同时，损伤还会激活凝血酶原，将其转化为凝血酶。
凝血酶会催化多个凝血因子，将其转化为活性的形式。
最终，这些活性凝血因子相互作用，形成纤维蛋白聚合物，即血液凝块。
然而，血液凝块在一些情况下可能会产生异常。
例如，当凝血机制超过正常范围，即出现过度凝血时，容易导致血栓形成。
血栓是血液凝块在血管内部形成的，可以导致血栓栓塞症或血管闭塞。
另一方面，一些因素，如先天性或后天性凝血因子缺陷，也可能导致凝血机制缺陷，使血液难以凝结。
这种情况下，患者容易出现出血倾向。
为了调节凝血过程并预防异常凝血的发生，人们开发了一系列抗凝治疗方法。
这些方法包括使用抗凝药物、血小板抑制剂以及其他干预手段。
抗凝药物是抗凝治疗的重要手段之一、最常见的抗凝药物是肝素和华法林。
肝素是一种天然的抗凝物质，可以与凝血酶形成复合物，从而抑制凝血酶的活性。
肝素广泛用于临床，预防和治疗心血管疾病、心脏手术和血液透析等情况下的血栓形成。
华法林是一种口服抗凝药物，通过抑制维生素K的作用，降低凝血因子的合成，从而减少凝血活性。
华法林常用于预防和治疗静脉血栓栓塞症和心房颤动等疾病。
血小板抑制剂也是一种常见的抗凝治疗方法。
血小板抑制剂主要通过抑制血小板活化和聚集来减少血栓形成。
常见的血小板抑制剂有阿司匹林和氯吡格雷等。
阿司匹林通过抑制环氧酶，阻断血小板凝集过程。
氯吡格雷是一种ADP受体拮抗剂，可以阻断ADP受体和血小板的结合，从而抑制血小板的聚集。
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12 h
25% 否 3A4 1-4h
9-11 h
35% 否 3A4 / P-gp 1-4h
单 一 靶 点 、 直 接 起 效 、 口 服 、 无 需 监 测
药物名称 传统 抗凝药 华法林 普通肝素 低分子肝素 磺达肝素钠 新型 抗凝药 利伐沙班 阿哌沙班 阿加曲班 水蛭素 达比加群
给药途径 口服 静脉或皮下 静脉或皮下 静脉或皮下 口服 静脉 口服
普通肝素 静脉间接 Ⅹa抑制剂 口服直接 凝血酶抑 制剂
2008
口服直接 Ⅹa抑制剂
华法林
低分子 肝素
静脉直接 凝血酶抑 制剂
Ⅹa Ⅱa Ⅹa Ⅱa Ⅱ, Ⅶ, Ⅸ, Ⅹ (Protein C,S) ATⅢ + Ⅹa + Ⅱa (Ⅹa > Ⅱa)
ATⅢ + Ⅹa + Ⅱa (1:1 ratio)
维生素 K
达比加群主要以原形经由尿液排泄（85％），清除率为与肾小球 滤过率相应，约为100ml/min。粪便排泄占给药剂量的6％。
2008年3月在欧洲获批首个适应症：成人择期全髋关节置 换术或全膝关节置换术患者的静脉血栓栓塞事件的一级预 防。
2010年10月在美国和加拿大获批预防非瓣膜性房颤患者 卒中和全身性栓塞(SPAF)的适应症。 2011年8月，SPAF适应症在欧洲获得批准。 2013年2月28日， SPAF适应症在中国获得批准。 目前已有>100个国家批准了SPAF的适应症。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ凝血机制与抗凝治疗
第一步 血管收缩 核心因素：内皮细胞
第二步 血小板粘附 聚集 核心因素：血小板
第三步 纤维蛋白生成 核心因素：凝血因子
血栓三要素：血管、凝血因子、血小板，凝血酶是三者的纽带
血小板 激活 血小板 聚集
ADP
胶原
TXA2
凝血酶
内皮损伤
纤维蛋白原
纤维蛋白
组织 因子
凝血 瀑布
凝血酶原
血栓
组织型纤溶酶原激活物（t-PA）激活纤溶酶，降解已形成的 纤维蛋白，保证血管的通畅
凝血中形成的凝血酶85%-90%被纤维蛋白吸附，
即有助于加速局部凝血反应，也避免了凝血酶向其
它部位扩散
进入循环的各种活化凝血因子：
被血液稀释 被抗凝物质灭活 被单核巨噬细胞吞噬
内源性凝血途径
外源性凝血途径
XIa
VIIa
重组TFPI
组织因子
IXa
VIIIa Xa
重组抗凝血酶
Va IIa
凝血共同途径
纤维蛋白原
纤维蛋白
内源性凝血途径
外源性凝血途径
XIa
华法林*
VIIa
组织因子
IXa
Xa
肝素类 抗凝血酶
磺达肝癸钠
抗凝血酶
利伐沙班 阿哌沙班
达比加群 阿加曲班 水蛭素
纤维蛋白
IIa
纤维蛋白原
2004 2002 1990s 1980s 1940s 1930s
XIa
VIIa
组织因子
IXa VIIIa
Xa IIa
纤维蛋白原
Va
凝血共同途径
纤维蛋白
血小板 激活
Davie EW. THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY.2003;278;51:50819–50832 Monroe DM, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2006;26:41-48
33
可以从纤维蛋白一凝血酶结合体上解离，发挥可逆的抗凝 作用。
达比加群口服给药后的绝对生物利用度约为6.5%。健康志愿者 口服本品后，0.5至2.0小时达到峰浓度（Cmax）。进食不会影响 达比加群酯的生物利用度，但会使血药浓度达峰时间延后2小时 。 Cmax和血药浓度时间曲线下面积呈剂量依赖性。平均终末半衰期 在健康老年人中约为11小时。在多次给药后观察到的终末半衰期 约为12至14小时， 2－3天后达到稳态。半衰期不依赖于给药剂 量。半衰期在肾功能不全时会出现延长。 达比加群的分布容积为60-70L，后者超过了人体体液总量，提示 达比加群具有中度的组织分布特性。
新型抗凝药物的研发要克服传统抗凝药物的诸多不足…
内源性凝血途径
外源性凝血途径
XIa
VIIa
组织因子
IXa
新型抗凝药物的研发 倾向于抑制凝血瀑布 中起核心或限速作用 的单一凝血因子，如 Ⅹa和Ⅱa。
Xa IIa
纤维蛋白原 纤维蛋白
利伐沙班 阿哌沙班
达比加群
因子Ⅹa
上游 作用单一，限制因子Ⅱa的生成 高效
•
单剂口服给药后，达比加群的Cmax和AUC与达比加群酯的剂量呈正比例 升高，具有线性药代动力学特征，且具有较强的可重复性。且很少发生 药物、食物相互作用，因此不需要常规监测抗凝活性。 在有重要器官的严重出血、怀疑服药过量、需急诊手术或操作等特殊情 况下，为评估服用达比加群酯患者的抗凝状态，可检测凝血指标，帮助 拟定进一步治疗策略。
已知对活性成分或本品任一辅料过敏者 重度肾功能不全（CrCl <30ml/min）患者 临床上显著的活动性出血 有大出血显著风险的病变或状况 联合应用任何其他抗凝药物 有预期会影响存活时间的肝功能不全或肝病 联合使用全身性酮康唑、环孢菌素、伊曲康唑、他克莫司和决奈达隆 机械人工瓣膜
血流因素(淤滞)
高流速
低流速
纤维蛋白
红细胞
血小板
纤维蛋白
红细胞
血小板
白血栓“动脉血栓”
红血栓“静脉血栓”
房颤患者的心房血栓属于静脉血栓，血栓脱落是发生卒中的主要原因
正常人日常生活中常有轻微血管内皮损伤，体内也常有低
水平凝血系统激活，但血液不会凝固成血栓
促血栓活性
凝血因子 血小板 内皮细胞促血栓功能
组织因子途径抑制物(TFPI)
• 与FⅩa形成1:1复合物，使其灭活。 • 与FⅦa-TF结合，使TF失去促凝活性。
内源性凝血途径
外源性凝血途径 PC系统
XIa
VIIa
TFPI
组织因子
IXa
VIIIa Xa
抗凝血酶
Va IIa
凝血共同途径
纤维蛋白原
纤维蛋白
内源性凝血途径
外源性凝血途径 重组活化PC
•
预防存在以下一个或多个危险因素的成人非瓣 膜性房颤患者的卒中和全身性栓塞（SEE）：
先前曾有卒中、短暂性脑缺血发作或全身性栓塞 左心室射血分数 <40 % 伴有症状的心力衰竭，纽约心脏病协会（NYHA） 心功能分级≥ 2级 年龄 ≥ 75岁 年龄 ≥ 65岁，且伴有以下任一疾病：糖尿病、冠心 病或高血压
检测指标（下限值） dTT [ng/ml] ECT [正常上限的倍数] aPTT [正常上限的倍数] >200 >3 >2
•
Stangier J et al. Br J Clin Pharmacol . 2007; 64: 292–303. Stangier J. Clin Pharmacokinet. 2008: 47: 285–95.
抗血栓活性
抗凝蛋白 纤溶蛋白 内皮细胞抗血栓功能
正 常
止 血 状
态
屏障作用
防止凝血因子、血小板与内皮下的成分接触，从而避免凝血 系统和血小板的活化
抗血小板聚集作用
合成前列环素PGI2、一氧化氮NO，从而抑制血小板的聚集
灭活凝血因子作用
可灭活FⅡa、FⅩa等多种活化的凝血因子
降解纤维蛋白作用
抗凝血酶(AT)
• 主要抑制FⅡa、Ⅸa、Ⅹa、XIa，对FⅦa和FⅫa的抑制作用较弱。 在肝素存在下AT的抗凝活性明显增强。
蛋白C系统
• 主要由蛋白C(PC)、蛋白S(PS)和凝血酶调节蛋白(TM)组成。
• 凝血酶与内皮细胞上的TM结合后激活PC，APC灭活两个凝血辅 因子：FⅧa和FⅤa(为FⅩ和FⅡ活化的限速因子)，从而抑制FⅩ 和FⅡ的活化。PS为APC的辅因子。
Ⅶ IX 肝脏合成未活化 的凝血因子
拮抗维生素 K
Ⅹ
Ⅱ
华法林
华法林通过抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化， 达到抗凝目的
接触性凝血途径
外源性凝血途径
XIIa XIa
肝素 低分子肝素 抗凝血酶
VIIa
组织因子
IXa
磺达肝癸钠
Xa IIa
纤维蛋白原
抗凝血酶
纤维蛋白
Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426
• 年龄≥75岁 • 中度肾功能不全（30～50 ml/min CrCL） • 联合使用强效P-糖蛋白抑制剂，如胺碘酮、维拉帕米、奎尼丁、克拉霉素等 • 低体重（<50 kg）
• 联合使用可能增加出血风险的药物，如阿司匹林、氯吡格雷、非甾体消炎药
（NSAIDs）、SSRIs或SNRIs以及其他可能减弱止血功能的药物 • 有特殊出血风险的疾病/操作，如先天性或获得性凝血功能异常、血小板减少或 功能性血小板缺陷、近期活检或大创伤、细菌性心内膜炎、食管炎、胃炎或胃食 管反流等
性质
靶点
达比加群
Ⅱa因子
利伐沙班
Xa 因子
阿哌沙班
Xa 因子
依度沙班
Xa 因子
前体药物
生物利用度 给药剂量
是
6.5% b.i.d.
否
80% o.d.
否
60% b.i.d.
否
50% o.d.