最新十八项核心制度 2020

第一章十八项核心制度首诊负责制一、目的规范医院各门诊、急诊、病房医疗安全管理，使患者得到有效的就医指导和诊治。

二、标准首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首诊医师。

首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者，应认真进行诊治，耐心解答患者提出的问题，不能处理的问题应及时请上级医师诊治，不是本科的疾病应及时转诊或请相关科室会诊，并向患者及家属解释清楚，非本院诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。

坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。

（一）工作规范1.门急诊医师（1）首诊医师必须详细询问病史、进行体格检查、完善必要的辅助检查、作出初步诊断和处理，并按门急诊工作制度和病历书写基本规范的要求完成病历书写。

对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见，对诊断尚未明确（病情复杂、诊断处理有困难）的患者应在对症治疗的同时，及时请示上级医师或请有关科室医师会诊。

（2）对于普通患者，首诊医师若经检诊后不属于本科疾病，在病历中简要记录，提出初步诊断，向患者做好解释，并指引其至相应专业就诊，或向上级医师汇报，以决定是否转相应专业就诊；就诊者所患疾病具有多科情况或病情较为复杂需要多科会诊时，首诊医师要对就诊者进行必要的检查，提出初步诊断、处理意见，做好病历记录，建议患者转相关科室诊治，或者向上级医师汇报决定是否请相关科室会诊或进行多学科会诊，禁止首诊医师不经检诊擅自将病人推诿到他科，如因推诿造成的医疗事故或纠纷，由首诊医师承担全部责任。

（3）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务科组织会诊，会诊后由影响患者生命安全的主要疾病所对应的科室牵头进行抢救，其他科室应通力合作，密切配合。

因故必须转院者，应经科主任同意后报总值班或医务科，先与对方医院联系得到同意后给予转院，危重病人要安排医务人员随车护送，并对病情记录、途中注意事项、护送等事项做好妥善安排。

（4）对于需立即进行手术治疗的患者，首诊医师应向相关科室值班医师或总住院医师交班，协助做好术前准备，并完成相关病历记录（5）遇重大灾难事件或涉及法律纠纷的首诊就诊者，首诊医师在积极抢救就诊者的同时，应立即报告科主任和医务科。

（6）首诊医师请其他科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。

被邀科室须由二线医师以上人员参加会诊。

两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至科主任。

若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或行政总值班协调解决，不得推诿。

（7）若因分诊错误而挂错号或需请其他科医师会诊，首诊医师也应书写病历，写明会诊要求和转科目的，决不允许私自涂改挂号科目，推诿病人。

（8）首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

（9）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交代清楚，并认真做好交接班记录。

2.病房医师（1）对于新入院患者，医师应在2小时之内进行诊治；急、危、重患者，应立即接诊，并报告上级医师。

（2）上班时间入院的患者，由管床医师接诊、采集病史、进行体格检查和必要的辅助检查，提出初步诊断意见及诊治措施；非上班时间入院的患者，上述工作由值班医师进行，并及时书写首次病程记录和入院记录；若上班时间管床医师休息，由同组医师或按科室规定收治患者。

3.医务人员要关心体贴病人，文明行医，对病员或家属提出的合理要求应尽力满足。

4.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

5.药剂、放射、检验等相关科室应积极配合，凡在病房和门诊申请检查单上注明有“急”或“抢救”标志的，应及时准确处理，不得影响抢救工作。

三级医师查房制度一、目的规范医师查房工作，明确各级医师的查房时间、查房职责。

二、标准（一）三级医师查房定义及要求1.三级医师查房制度是指患者住院期间，住院医师、主治医师、主任医师（副主任医师）按本级别职责，以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。

2.各临床科室应建立三级医师治疗体系，实行三级医师查房制度，明确分级职责，并加强沟通，遵循下级医师服从上级医师，及时请示汇报，所有医师服从科主任的管理指导原则。

（二）查房内容1.了解住院患者主诉、现病史、既往史、体格检查及必要的辅助检查结果。

2.了解住院患者的症状、体征变化，以及患者的心理动态、社会、家庭和生活情况。

3.全面分析病情，做好诊断及鉴别诊断，提高诊断符合率；制订治疗计划和方案，提高治愈率。

4.检查院内感染和传染病发生情况，防止院内感染扩散。

5.各级医师查房要点：主治医师以上医师查房应根据不同患者的病情进行重点分析，不能仅以一句“同意目前诊断和治疗”代替查房意见，上级医师查房应体现教学意识，副主任医师以上医师查房应有体现当前国内外最新医疗动态的新进展。

（三）查房规范和程序1.规范查房人员行为（1）查房人员必须注重维护个人形象，着装整洁，仪表庄重。

（2）各科室必须根据本科专业特点，统一装备查房器械，如听诊器（必备）、叩诊锤、手电筒等，统一佩戴方式。

（3）查房时，（副）主任医师站立于患者右侧，住院医师携带病历（汇报者）站立于患者左侧，与（副）主任医师相对，主治医师站立于住院医师左侧，护士长、责任护士站立于床尾，各级人员按（副）主任医师-主治医师-住院医师-护士长-责任护士-进修实习医师的顺序进出病房。

（4）查房时必须环境安静，查房人员态度严肃认真，思想集中，不得交头接耳、打闹嬉戏或随意进出，不得靠坐患者的床铺，不得接电话、会客，不得处理与查房无关的事务。

2.查房前准备：（1）查房前住院医师应认真准备好病历、医疗影像、各辅助检查报告及查房用具等。

（2）护理人员要做好病房整顿，请陪护离开病房，关闭电视机，保持病区整洁、安静。

3.查房中要求：（1）查房时，住院医师必须携带患者的病历，以利于上级医师了解病情、检查病历质量。

（2）查在房时，下级医师必须服从上级医师的领导，认真回答上级医师的提问，要求下级医师做床头笔记。

（3）在不违反保护性医疗制度原则下，实行互动式教育，要对下级医师进行考查性提问。

4.保护性医疗：（1）尊重住院患者隐私权及知情同意权，注意保护性医疗制度。

（2）查房时，对患者要热情亲切，态度和蔼，耐心听取患者的主诉和意见，避免有碍患者的语言和举动。

诊查患者时严谨详细、操作轻巧。

（3）医疗查房一般在床旁，若分析讨论影响患者时可在病房外进行。

（四）各类住院患者查房要求1.一般住院患者，入院2小时内由住院医师接诊，住院医师休息或非上班时间，由值班医师接诊，8小时内完成首次病程记录。

主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在3天内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

如出现临时病情变化、检查结果明显异常或治疗措施需调整更改时，正常上班时间由住院医师或主治医师处置，住院医师或主治医师不在位或非正常上班时间，由值班医师处置并记录，必要时报告上级医师。

2.急危重患者入院，正常上班时住院医师和上级医师应立即接诊，住院医师和上级医师不在位或非正常上班时间，由值班医师立即核诊，并逐级报告。

对危重者住院期间，副主任以上医师应于入院当日起连续三天查房，以后每周至少查房二次。

住院医师应随时观察病情变化，包括生命体征的变化，出现异常情况应及时处理，必要时请上级医师指导处理，上级医师应依病情查房，需抢救、病情变化或加重的应立即查房；经处理后，病情稳定的可择时查房，原则上不超过12小时。

3.疑难患者入院后，3天内诊断不明或治疗效果不好，上级医师应组织科内会诊：5天内诊断不明或治疗效果不好，上级医师应安排科间会诊；7天内诊断不明或非肿瘤和慢性晚期疾病导致的治疗效果不好，应组织全院会诊，必要时可申请上级医院专家会诊。

危重疑难住院者必要时随时组织科内、院内会诊或上级医院专家会诊。

4.手术及有创检查、治疗前，住院医师和上级医师必须查房。

手术及有创检查、治疗后，住院医师和上级医师应立即查房（如遇接台手术、检查、治疗时酌情后延），续后每天查房一次，连续三天（含当日），平稳后，按一般住院者要求查房；有特殊情况的按急危重住院者要求查房。

5.对一般病例在出院、转院前夕应进行二级查房；对危重、疑难病例在出院、转院前夕应进行三级查房。

6.更换经治医师时，交接班医师应同时查房交接班，并告知住院者。

7.患者转科前住院医师和上级医师必须查房。

转入后按新入院患者要求查房。

8.护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

（五）各级医师查房要点、职责科主任、主任（副主任）医师每周查房至少2次，主治医师查房每周至少查房3次，住院医师查房工作日每天至少在房2次，非工作日每天至少奋房1次。

术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

1.住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者。

做好查房前的准备工作，如病历、x光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。

查房时，询问、检查患者一般情况（包括症状、饮食、大小便、精神等），主动征求患者对医疗、护理等方面的意见，进行必要的体格检查，查看检查化验报告单，分析报告结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱。

请上级医师查房时，要向上级医师报告病历摘要、目前病情、检查化验结果，提出进一步检查或治疗意见，并向上级医师提出需要解决的问题。

2.主治医师查房应有住院医师、实习医师参加。

对所管患者进行系统查房，尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论，确定新方案。

一般新病人入院24小时内完成主治医师查房，C、D型病历的病人，应在入院6小时内完成主治医师查房。

查房应对病人进行全面体格检查，听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；了解病人的病情变化，核查医嘱执行情况及治疗效果，检查病历并纠正其中错误的记录，决定出院、转科、会诊。

3.主任医师（副主任医师）查房应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。

审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查、院内外会诊。

抽查医嘱、病历、医疗、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，向下级医师做出示教。

对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解病人的生活和一般状况，并全面查体。