病历分析

三．病历分析

病历一：张某，男，56岁，干部，因反复呕血、黑便2天加重2小时予急诊入院。患者于昨天吃饺子及饮酒少量后出现呕吐鲜红色血液约

100ml，而到当地医院就诊，在医院又解黑便2次，当地医院诊断“上消化道出血”予以止血输液（药名不详），第二天即入院前2小时重又呕吐暗红色血液及血块约1000ml，既而出现神志模糊，烦躁不安而转来本院急诊入院。既往：乙肝（小三阳），个人史：平常少量饮酒

入院体查：慢性重病容，神志模糊，烦躁不安，P100次/分，

BP90/60mmHg，未见肝掌及蜘蛛痣，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结不肿大，心肺（－），腹平软，无压痛及包块，肝脾未及，移动性浊音（－），双下肢无浮肿。门诊资料：血R： Hb58g/L, WBC7.4×109/L, Pt 85×109/L, BUN13.6, B超：肝脏表面凹凸不平，肝实质回声增强，光点增粗，脾厚42cm，门静脉内径13.9mm，脾静脉内径13.9mm。

问题：（1）你考虑的诊断是什么？ 2.5分

（2）写出诊断依据？ 2.5分

（3）请写出该病人的处理原则（写出药名及用药途径） 5分

答案：诊断：1、混合性肝硬化（失代偿期）

2、食道静脉曲张破裂出血

3、肝性脑病（II期）

4、失血性贫血

5、乙肝携带者（2.5分）

诊断依据：1、反复呕血黑便2天

2、既往乙肝（小三阳），平常少量饮酒

3、神志模糊，烦躁不安

4、Hb58g/L,

5、B超：肝硬化声像，门脾静脉内径增宽。（2.5分）

治疗原则：1、补充血容量：（1）输液，（2）输浓缩红细胞或新鲜全血

2、降低门静脉压：善得定，先静推，后静滴24小时维持

3、制酸止血：洛赛克，静推

4、治疗肝性脑病：（1）禁食（蛋白质），（2）弱酸灌肠，（3）抑制肠道细菌生长，新霉素口服或乳果糖口服（4）降氨药：谷氨酸钠，静滴（5）纠正氨基酸失衡：支链氨基酸静滴（6）人工肾

5、预防感染。（5分）

病历二：患者男，68岁，干部。反复胸骨后疼痛4年，加重7天来我院门诊。患者自4年前始胸骨后疼痛，与劳累相关，即干活时或走路累时均

对诱发．为压榨性疼痛，休息3—5min可以缓解。病人末介意，因此未曾就诊。近一周胸痛加重，稍微活动即发作，疼痛持续时间可长达15～20分钟。

既往高血压病史10年，长期间断口服尼群地平治疗，血压多在150～160/80～95mmHg。吸烟史40年，每日一包。

体格检查：体温36．2℃，脉搏80次／mm，呼吸14次／mm，血压17．3／BP160/80mmHg 。神志清楚，平卧位，口唇不发组，颈静脉无怒张，双肺无啰音。心界正常，心尖部2／6级收缩期吹风样杂音，心律规整，心率80次／min。全腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。

分析思考：

(1)诊断及依据?（4分）

(2)还应做何种辅助检查?估计结果会有何改变? （2分）

（3）治疗原则及主要治疗药物（4分）

诊断：冠心病，不稳定性心绞痛

高血压病2级，极高危（2分）

诊断依据：老年，男性，有高血压病史10年和吸烟史40年，胸骨后疼痛，与劳累相关，为压榨性疼痛，休息3—5min可以缓解。近一周胸痛加重，稍微活动即发作，疼痛持续时间延长。血压多在150～160/80～95mmHg （2分）

(2)还应做何种辅助检查协助诊断?估计结果会有何改变?

A．心电图：左室肥厚，ST段水平下移，T波低平或倒置。

B．超声心动图：左室肥厚，左室节段性运动异常，左室顺应性下降，二尖瓣反流。

C．核素心肌显像：心室壁节段性充盈浠疏。

D．冠脉造影：冠脉有意义性狭窄。

E．血脂检测：血胆固醇增高，LDL-C增高（2分）

(3)主要治疗措施与主要药物

A．卧床休息，上氧；

B．治疗动脉粥样硬化，稳定粥样斑块。他汀类：如辛伐他汀。

C．改善冠脉血供：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯

D．减轻心肌耗氧量：β受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔

E．抗凝、抗血小板活性：阿斯匹林、低分子肝素、氯吡格雷

F．有条件者，根据冠脉造影结果行PCI治疗。

G．针对冠心病危险因素治疗：戒烟、治疗高血压。治疗高血压除β受体阻滞剂外，还可用钙拮抗剂、ACEI。（4分）

病历三：某男，40岁，反复纳差10年，呕血1次入院。10年前当地诊断

为乙型肝炎，小三阳，予以治疗 (具体不详)。3小时前突起呕鲜血

500m1，解黑红色血便60Om1。体查:体温37.8C，血压84/56mmHg，心率128次/分，神清，皮肤湿冷，苍白，巩膜轻度黄染，心肺听诊正常，腹平软，无压痛，脾肋下3cm，质中，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。血常规示Hb90g/L，WBC 3.0×109/L, PLT 60×109/L。肝功能示:ALT

90U/L，TBIL 106umol/L考虑:

(1)最可能的诊断及诊断依据?

(2)进一步需要作些什么检查明确诊断?

(3)病人入院后需作哪些紧急处理?

答：(1)乙型病毒性肝炎肝硬化 (失代偿期)，合并食道胃底静脉曲张破裂出血可能性大，失血性休克，中度贫血 (诊断依据省略)(4分)

(2)尿、粪常规，肾功能，电解质，凝血酶原时间，肝炎血清标记物，AFP，腹部B超或 CT;胃镜等 (2分)

(3)a．卧床休息，禁食，吸氧，保持呼吸道通畅，上心电监护，观察神志，呕血及黑便情况，定期复查血常规及血尿素氦;(1分)b•积极补充血容量，抗休克治疗。(1分) C。药物:垂体后叶素或生氏抑索，抑酸治疗，止血治疗等。(1分)d。内镜下治疗，必要时外科手术治疗。(1分)病历四：男性，68岁，今日早餐后1小时，突然胸闷明显。面色苍白，烦躁，出汗、恐惧感，2小时末缓解。在以往无心悸、胸痛史。糖尿病10年。体检:心率100次/分，心音低，血压92/70mmHg。问题:(1)此时最可能的诊断是什么?（2分)

(2)需要与哪些疾病进行鉴别?(3分))

(3)为明确诊断应进一步完善哪些检查? (2分)

(4)若心电图提示示V1~5导联ST段呈弓背样抬高2-4mm，如何抢救治疗? (3分)

答：(1)急性心肌梗死 (2分)

(2)心绞痛、肺动脉栓塞、主动脉夹层、急性心包炎、急腹症。(3分)

(3)ECG、心肌损伤标志物(心肌酶学、肌钙蛋白)，冠脉造影，血糖。(2分)

(4)①监护、吸氧密观病情变化。②排除溶栓禁忌症。给予阿司匹林嚼服;立即尿激酶溶栓;低分子肝素抗凝;③若无禁忌，使用氯砒格雷、他汀、ACEI、β受体阻滞剂等。④使用胰岛素控制血糖。(3分)

病历五：患者女，39岁。心悸、气短反复发作8年，加重半年，有时双下肢水肿，未经诊治。入院前一天，因“急性胃肠炎”进行静脉输液，当输液3小时，进液量约l000ml时，病人突然呼吸困难，心悸伴频繁咳