黑龙江多多药业 双黄连致人死亡事件
谣言止于智者，理性不可或缺
谣言止于智者，理性不可或缺作者：来源：《作文周刊·高二版》2020年第23期文题呈现阅读下面的材料，按要求写作。
在2020年中国抗击新冠肺炎疫情的节骨眼上，一则“最新研究发现：中成药双黄连口服液可抑制新型冠状病毒”的消息，就开始刷屏网络。
一夜之间，药店“双黄连口服液”基本脱销。
事实证明，双黄连口服液对新冠肺炎的疗效极其有限，根本不是某些所谓的专家和哄抢双黄连口服液的人想的那样。
历史有惊人相似之处。
2003年，SRAS肆虐的时候，有人说“板蓝根抗SRAS”，于是各地板蓝根价格飙升，很快卖光。
在生活中，你还听到过哪些谣言？你对这些谣言有着怎样的思考？请以“谣言止于智者，理性不可或缺”为标题作文一篇，要求：（1）写成议论文;（2）必须联系本次新冠肺炎疫情中的谣言;（3）不少于800字。
题意简析在本次新冠肺炎疫情中，你听到了哪些谣言？在历史上，或在以前的生活中，你还听到过哪些谣言？你对谣言应该有一个深入的思索过程：什么是谣言？谣言为什么会产生？它们是怎样产生的？人们听到了这些谣言之后，会有什么样的想法、说法和做法？谣言有什么危害？你认为，在谣言面前，我们该怎么做？将这些问题思考成熟之后，用流畅的语言将思考的成果有条理、合逻辑地表达出来，这样，一篇作文就成功了。
谣言止于智者，理性不可或缺◎王虎森有一段时间，双黄连被人抢光了，原因是人们听说这种药对新冠肺炎疫情有疗效，且能起到预防的作用。
每到非常时期，总会有很多人抢购一些东西。
比如2003年SRAS肆虐的时候，醋卖到了80块钱一瓶，板蓝根被哄抢一空。
2011年，日本福岛核事故发生，很多中国人抢着囤积食盐。
当时我所在的学校，有位女同事，她的母亲一次性买了近千斤盐，是请人开拖拉机把盐运回家的。
这位老人非常高兴，但不久，她的烦恼就来了：那么多的盐，她一家怎么吃得完呀？盐还好，不容易变质，放在家里慢慢吃。
可双黄连和板蓝根之类的药就不同了。
既然买了，那就要吃;既然它的作用如此明显，那就多吃一点。
案例分析习题
答： 1．完达山药业公司生产的刺五加注射液部分药品在流通环节被雨水 浸泡，使药品受到细菌污染，后被更换包装标签并销售，是导致该药 品在使用过程中产生严重后果的主要原因。 2．违法，药品被污染，药品管理法第４８条，生产销售假药论处。 3．应由药品监督管理部门、司法部门及相关部门，按照《药品管理 法》《药品管理法实施条例》《刑法》等规定，按生产、销售假药处 罚。 4．国家食品药品监督管理局根据《药品管理法》处罚：没收药品和 非法所得，并处罚款；责令全面停产，收回药品GMP证书，对该企 业违法违规行为依法处罚，直至吊销《药品生产许可证》。依法处理 企业直接责任人，在十年内不得从事药品生产、经营活动。构成犯罪 的，依法追究刑事责任。 5．药品不良反应是指合格药品，在正常的用法用量下出现的与用药 目的无关的或者以外的有害反应。该违法事件不属于药品不良反应事 件，因为“刺五加”是事件是由于药品被污染，属于不合格品，因此 属于药品不良事件。
答： 1．安徽华源未按国家批准的工艺参数灭菌，擅自降低灭菌温度，减 少灭菌俄时间，进而影响灭菌效果，是导致该药品在使用过程中产生 严重后果的主要原因。 2．违法，未按国家批准的生产工艺进行生产，按生产劣药论处。 3．应由药品监督管理部门，按照《药品管理法》第七十五条处罚， 按生产劣药处罚。 4．《药品管理法》第七十五条：生产劣药，没收违法所得，并处违 法生产药品货值金额1倍以上3倍以下的罚款（并处以2倍罚款）停产 整顿，收回该企业的大容量注射剂《药品GMP证书》；撤销该企业的 “欣弗”药品的批准文号，；对召回的“欣弗”药品，由安徽省省药监 部门依法监督销毁。 5．药品不良反应是指合格药品，在正常的用法用量下出现的与用药 目的无关的或者以外的有害反应。该违法事件不属于药品不良反应事 件，因为华源是违规生产，造成危害的“欣弗”属于不合格品，属于 药品不良事件。
全国停用乌苏里江制药公司双黄连注射剂-双黄连注射液,乌苏里江双黄连,药品平安.doc
全国停用乌苏里江制药公司双黄连注射剂-双黄连注射液,乌苏里江双黄连,药品安全全国停用乌苏里江制药公司双黄连注射剂新浪财经青海一患者注射此种药品后死亡卫生部、国家药监局12日发出通知，要求各地停用黑龙江乌苏里江制药有限公司佳木斯分公司（下称“乌苏里江制药佳木斯分公司”）生产的双黄连注射液，已有一位患者在注射此种药品后死亡。
通知称，2月11日，卫生部、药监局接到青海省报告，青海省大通回族土族自治县3名患者使用了标识为乌苏里江制药佳木斯分公司生产的双黄连注射液（批号：0809028、0808030，规格为20毫升/支）后，发生不良反应事件。
新华社报道披露了一些细节：2月9～10日，大通县发生3例疑似双黄连注射液使用不良反应事件，患者静脉输液后出现呼吸困难、发热等症状。
10日，其中一名62岁的女性患者抢救无效死亡。
另2名患者被送入青海省人民医院抢救，目前尚未脱离生命危险。
目前，西宁市委、市政府已成立事故调查组。
造成患者不良反应的两个批号的药品已送往药监部门检测，卫生部已派专家到青海指导工作。
据乌苏里江制药的一位销售人员介绍，目前公司领导已经到事发地了解情况，但具体是什么原因造成的不良反应，尚不得而知。
“国家药检所已经把一些品牌的双黄连注射液、鱼腥草注射液等5个品种作为‘最危险’的注射液进行检测——与之前国内出现的刺五加注射液不良反应事件相比，它们的不良反应发生率要更高。
据我了解，目前因为使用双黄连注射液而出现不良反应的例子，的确比较多。
”上述乌苏里江制药的人士透露，“毕竟，目前双黄连注射液在国内用量极大，每年的使用量能达到100万到200万件，所以发生不良反应的例子也多。
”卫生部、国家药监局已要求各级、各类医疗机构和药品经营企业立即暂停使用、销售并封存乌苏里江制药佳木斯分公司生产的双黄连注射液；一经发现不良反应事件患者，要全力救治，并及时向卫生行政部门和药监部门报告。
全国统计科学研究计划项目2014课题指南-中国统计学会1全国统计科学研究计划项目2014年度课题指南为深入贯彻落实党的十八大、十八届二中三中全会和全国统计工作会议精神，促进统计理论研究与统计工作实践的结合，2014年度全国统计科学研究计划项目课题指南将紧密围绕统计中心工作以及当前和今后一段时期主要统计改革任务，牢牢把握统计科学的发展趋势和脉搏，为建设现代化服务型统计，促进统计事业大变革大发展大繁荣，提供坚实有力的科研支撑和智力保障。
黑龙江多多药业 双黄连致人死亡事件
2009年05月18日发布药品不良反应信息通报（第22期）警惕左氧氟沙星、双黄连注射剂的严重不良反应警惕双黄连注射剂的严重不良反应双黄连注射剂是由金银花、黄芩、连翘提取物制备的中药制剂，具有清热解毒、疏风解表的功效，用于外感风热引起的发热、咳嗽、咽痛，临床用于病毒及细菌引起的上呼吸道感染、咽炎、扁桃体炎、急性支气管炎、肺炎等的治疗。
双黄连注射剂包括注射液和注射用无菌粉末。
2001年11月，国家药品不良反应监测中心（以下简称国家中心）首次通报了双黄连注射剂引起的过敏反应。
通报发布后，国家中心仍陆续收到有关双黄连注射剂的严重不良反应/事件报告。
一、严重病例的临床表现双黄连注射剂严重不良反应/事件以全身性损害、呼吸系统损害为主。
各系统不良反应/事件表现如下：全身性损害主要表现为过敏性休克、过敏样反应、高热、寒战等，其中过敏性休克占严重病例报告总数的36%，多数患者治愈，少数患者抢救无效死亡；呼吸系统损害主要表现为呼吸困难、呼吸急促、喉水肿、支气管痉挛等；皮肤及其附件损害表现为发疹型药疹、血管神经性水肿、剥脱性皮炎、重症多形性红斑等；其他损害包括肝功能损害、血尿、肾功能损害、过敏性紫癜、血压下降、视觉异常、听觉异常、抽搐、惊厥、昏迷等。
双黄连注射剂死亡病例报告分析显示，80%的患者有合并用药，多数合并使用了1-4种的注射剂，主要为利巴韦林、青霉素、地塞米松、头孢曲松、清开灵、头孢噻肟钠等。
死亡的主要原因为过敏性休克和过敏样反应，不排除原患疾病进展、合并用药、混合配伍、过敏体质、救治不及时或不当等。
典型病例1：患者，女，57岁，因上呼吸道感染，给予10%葡萄糖注射液250ml加入注射用双黄连3.6g静脉滴注。
约输入150ml时，患者出现耳后皮肤瘙痒，停止输液5分钟后，全身出现红色皮疹、呼吸困难、大汗、血压75/50mmHg，经静脉推注地塞米松，皮下注射肾上腺素，3小时后症状逐渐消失。
典型病例2：患者，女，43岁。
中药
中药，是以中医理论为指导，按中医治疗原则使用的货真质优的药材。包括中药材、中药饮片和中成药等。中药在清朝以前称为本草、生药等。现代所称的生药与中药所指的范围虽有部分重叠但并不相同，不可混淆。中药主要起源于中国，是以中医理论为基础，用于防治疾病的植物，动物、矿物及其加工品，不论产于中国，外国均称中药。中药有着独特的理论体系和应用形式，充分反映了中国自然资源及历史，文化等方面的特点。
神农尝百草 传说 《神农本草经》简称《本草经》或《本经》，是中国现存最早的药物学专著。《神农本草经》成书于东汉，并非出自一时一人之手，而是秦汉时期众多医学家总结、搜集、整理当时药物学经验成果的专著，是对中国中草药的第一次系统总结。其中规定的大部分药物学理论和配伍规则以及提出的“七情合和”原则在几千年的用药实践中发挥了巨大作用，被誉为中药学经典著作。因此很长一段历史时期内，它是医生和药师学习中药学的教科书，也是医学工作者案头必备的工具书之一。
2.隐患
有些人总以为西药副作用很大。随便打开一盒西药，看看说明书，哪一种不是10条20条的这个那个副作用，这个那个禁忌。相反，你看中药，特别是含有中药的保健品里面，绝口不提副作用，更不要说毒性了。
限儿童用药申诉说明
限儿童用药申诉说明据新京报记者统计，今年修改药品说明书的28种药品中，10种为中药注射剂，其中8种又在儿童用药范畴被禁用/限用或进行风险提示，包括柴胡注射液、双黄连注射液、清开灵注射液、参麦注射液、刺五加注射液等。
中药注射剂作为我国特有的药品品类，在过去缺医少药的年代里起到了很好的作用，但大多数品种都获批于1985年之前，临床有效性数据、安全性数据严重不足。
近年来不良反应事故频发，引发患者对中药注射剂安全性的担忧。
新京报记者查询资料发现，在此次被要求修改药品说明书的中药注射剂中，曾有多个品种发生过严重不良反应致死事件。
如双黄连注射液引起的不良反应2009年最为突出：安徽、云南和江苏三省先后有三名患者注射了黑龙江多多药业生产的双黄连注射液后死于严重不良反应。
2008年10月，云南6名患者使用完达山刺五加注射液出现严重不良反应，3例死亡。
2017年国家药品不良反应监测年度报告显示，在142.9万份药品不良报告中，按药品给药途径统计，在中药的不良反应报告中，静脉注射给药占比超过百分之84。
而儿童药品不良反应涉及的药品剂型中，注射剂也高达百分之83.5。
中药注射剂被重点关注，政策不断收紧，对市场很击很大，备受关注的“儿童退烧明星药”柴胡注射液被要求儿童禁用后，市场也同样面临冲击。
新京报记者查询发现，国内共有77个柴胡注射液的批准文号，分别属于75家企业，既有国药集团、云南白药、石药集团等知名企业，也有河南康华药业、河南润弘制药等生产销售占比较大的企业。
米内网数据显示，2017年柴胡注射液总体市场规模为3682万元。
市场占比份额排名前三的企业包括石药银湖制药（百分之27.39），河南福森药业（百分之14.03），辅仁药业集团（百分之9.36）。
其中，石药银湖制药2017年中成药销售中，柴胡注射液的销售贡献率为百分之3.24。
这些药儿童慎用或禁用新京报记者梳理了今年以来被要求修改说明书的28个药品，盘点出了与儿童相关的内容供大家参考。
双黄连注射液致过敏性休克死亡1例
双黄连注射液致过敏性休克死亡1例许弘飞;王东林;达徐平;吴克荣;刘国庆;丁瑜洁;赵子琴【摘要】@@ 1案例rn1.1简要案情rn某女,32岁,因感冒就诊,医生行头孢他啶皮试,无不良反应后,给予两组液体静滴:(1)5%GNS250mL+头孢他啶3.0g+利巴韦林0.1g×8支+地塞米松5 mg;(2)5%GNS 250 mL+双黄连注射液20 mL×3支.静滴第一组液体时,患者无不适症状,静滴第二组液体约10 min时(大约静滴液体1/3),患者自诉全身难受,继而出现休克,经抢救无效死亡.【期刊名称】《法医学杂志》【年(卷),期】2011(027)002【总页数】2页(P152-153)【关键词】法医病理学;过敏反应;双黄连注射剂【作者】许弘飞;王东林;达徐平;吴克荣;刘国庆;丁瑜洁;赵子琴【作者单位】南通大学,医学院法医学教研室,江苏南通,226001;复旦大学上海医学院法医学系,上海,200032;南通大学,医学院法医学教研室,江苏南通,226001;南通大学,医学院法医学教研室,江苏南通,226001;南通大学,医学院法医学教研室,江苏南通,226001;南通大学,医学院法医学教研室,江苏南通,226001;南通大学,附属医院医学美容科,江苏南通,226001;复旦大学上海医学院法医学系,上海,200032【正文语种】中文【中图分类】DF795.41.1 简要案情某女，32岁，因感冒就诊，医生行头孢他啶皮试，无不良反应后，给予两组液体静滴：（1）5%GNS 250mL+头孢他啶3.0g+利巴韦林0.1g×8支+地塞米松5 mg；（2）5%GNS 250 mL+双黄连注射液20 mL× 3支。
静滴第一组液体时，患者无不适症状，静滴第二组液体约10min时（大约静滴液体1/3），患者自诉全身难受，继而出现休克，经抢救无效死亡。
1.2 尸体检验尸体检验见右心前壁及左、右心耳表面弥漫性出血点，肺动脉根部见2cm×2cm、2cm×1.5cm出血斑。
卫生部药监局封存乌苏里江制药双黄连注射液(精)
卫生部药监局:封存乌苏里江制药双黄连注射液
卫生部、国家食品药品监管局12日紧急通知，停用黑龙江乌苏里江制药有限公司佳木斯分公司产“双黄连注射液”。
中新网2月13日电卫生部、国家食品药品监督管理局接到青海省报告，青海省大通县3名患者使用标识为黑龙江乌苏里江制药有限公司佳木斯分公司生产的双黄连注射液(批号：0809028、0808030，规格20毫升/支)发生不良事件，并有死亡病例报告。
卫生部和国家食品药品监督管理局12日发出紧急通知，要求：一、各级各类医疗机构和药品经营企业立即暂停使用、销售并封存黑龙江乌苏里江制药有限公司佳木斯分公司生产的双黄连注射液，做好相关记录。
二、各级各类医疗机构和药品经营企业要妥善保存已使用该企业生产的批号为0809028和0808030药品的记录，保证药品信息可追溯。
一经发现不良事件患者，要全力做好医疗救治工作，确保不出现新的死亡病例，并按规定及时报告同级卫生行政部门和药监部门。
一旦发现使用该药品致人死亡的事件，地方各级卫生行政部门应立即报告上级卫生行政部门和卫生部。
三、各级卫生行政部门和药监部门要落实责任，将此通知立即传达到辖区内所有医疗机构和药品经营企业，暂停使用和销售该药品。
静脉滴注双黄连粉针致过敏反应1例
诊， 既往无食 物及药 物过敏 史 。查 体 ： 体温 ３ ． ￣ 脉搏 ８ ９ ２Ｃ、 ３
目前 ， 双黄连粉 针剂 广泛应 用于 临床 ， 为使双 黄连粉 针
剂更好 、 更安全地服 务于 现代 医疗 卫生 事业 ， 为减 少该 药过
次／ ｉ 血压 １８７ｍ Ｈ ， ｍｎ 、 １／５ ｍ ｇ双侧扁桃 体 Ⅱ 肿 大 ， 。 咽赤 红 ， 两
李 学 臣 吕红梅 滕 玉丰 ， ，
（． １佳木斯大学校医院 ， 黑龙江 佳木斯 １４ ０ ； ． 岗市人民医院惠民分院） ５００２鹤
【 关键词 】 双 黄连粉针剂； 静注； 药物过敏
中图分类号 ： Ｒ ８ ２５ 文献标识码 ： Ａ
ｄｉ１ ．９９ ｊｉ ｎ １７ —０ ６ ．０ ９ ０ ．９ ｏ：０ ３ ６ ／． ｓ ．６ ２ ３６— ５ ２０ ０ ０ ） 提高生活质量的重要途 径之一。
Ｚ ３ ２ ７５ ３ ６ 加 ５ ２ ０ ０ ９ ） ．ｇ ％葡萄糖 注射 液 ２ ０ ｌ每 日一次 ， 脉 ５ｍ， 静 滴 注。一 日后 ， 患者上述症状 明显减 轻 ， ２天继续用 药 ， 第 用 药过程 中未见任 何异 常。药液滴 注结 束后 １ 钟 ， 者 自 ０分 患 行 下楼 ， 自感 颜面部 和颈部肿胀 ， 随即出现 气促 、 闷、 胸 全身
敏反应报告如下 ： １ 病例简介 男 ，２岁 。咳嗽 、 ２ 咽喉肿痛 ３ ， 天 发热 １ 天就诊于我院门
苷等刺激机体产生相应 的抗体有关 ； 与人 的体质有关 。本 ④
例患者 无食物 、 物过敏史 ， 药 且用 药前 安瓿完整 ， 药液 清澈 ，
加药 、 穿刺 操作 严格 执行 无菌操 作 ， 患者 在滴 注双黄 连粉针 剂结束后 出现全 身皮疹 、 痒 、 疹 气促 、 闷等症状 ， 考虑为 胸 故
近十年药难事故的统计分析与思考
近十年药难事故的统计分析与思考汪雷（医学工程学院学号2012170183）摘要：近年来，我国药品安全事故频发，形势较为严重。
造成这种状况的主要原因是对药品安全问题的不重视。
从2006年的“鱼腥草”事件，到2008年的“刺五加”事件”、“茵栀黄”事件，再到2009年的“糖脂宁”事件、“双黄连”事件的发生，更有今年“毒胶囊”事件，都不断触动公众脆弱的神经。
事件背后，药品安全所面临的监视、治理、体制改革等亟待解决的问题不容忽视。
本文试通过对药品安全事故发生的统计来分析原因及讨论解决问题的措施。
关键词：药难事故原因GMP引言:凡事均具有两面性，即“福为祸所系”，药品更是如此。
药品是把双刃剑，疗效与不良反应并存，药品除治疗作用外，也存在危害性，它能损伤患者，造成残疾，甚至死亡。
其盘根错节、利弊相依，潜伏隐蔽，出没无常。
药品和食品的安全性已成为全球性的严重问题！药物性损害现已成为主要致死疾病之一，排序于心血管病、肿瘤、慢阻肺、脑卒中之后，位居第5。
据报道，美国医院患者发生药物性损害而死亡的病例每年约为10万例；据我国ADR监测中心2005年报告：我国每年发生ADR者约250万人次，由此而住院者100万多人次，其中死亡50万人，从而增加医药费40亿元。
药物性损害现已对人类健康构成威胁，成为一个全球性的问题，引起人们的广泛关注。
药品安全事故可以分成两类，一类是医疗事故，即由于医者在诊断和开具药品上的失误导致患者发生健康危机，另一类是由于药品的关系导致患者病情加重。
假冒伪劣药品不仅危害人类健康，更会延误患者病情，甚至死亡。
这样的案例屡见不鲜，从2006年的“鱼腥草”事件，到2008年的“刺五加”事件”、“茵栀黄”事件，再到今年的“双黄连”事件、“双糖”事件，药品的不良反应连绵起伏，伤害了患者，也吓坏了国人。
据国家药品不良反应监测中心统计，在收到的药品不良反应病例报告中，中药注射剂的不良反应/事件病例报告占中药不良反应病例报告的72.64%，其中严重不良反应事件报告占中药严重病例报告的76.57%。
静脉滴注双黄连注射液致血尿一例
双 黄连 注射 液的 主要成 份是 金银花 提 取物 、 芩甙 、 氯灭 痛 黄 双 等， 为棕 红色澄 明液体 ， 临床常 用药 物 。 是 我站在应 用双黄连注射液 静
起不适 的病例 。 中患者 既往体健 ， 文 有头孢 曲松 钠及头孢哌 酮过敏史 ，
但最 近未使 用过此 类药物 ， 食用过 易致过敏 的食物 。 亦未 而我站 工作 人 员操作过程 中， 为无 菌操作 、 均 现配现 用 、 速度正 常 ， 批大 输液 且该 输液 均未 见输液 反应 ， 此上级 医院考虑为双黄连 注射液导 致的肾间 据 质损 伤 。 来使 用双黄连 注射 液发生 不 良反应 的报道 较多 ， 至有 近年 甚
话 回访 ， 一 切 良好 。 现
２ 讨论
双黄连注射液具有清热解毒 ， 清宣风热的功效 。 用于外感风热 ，
邪在 肺卫 ， 热毒 内盛， 见发热 ， 感风 寒或不恶风寒 ， 嗽气促 、 症 微 咳 咳痰
色黄 、 肿痛等 。 代用于病 毒及 细菌感 染所致 的急性上 呼吸道 感 咽红 现 染、 急性 支 气管 炎 、 急性 扁挑 体 炎、 炎 、 型肺 炎等 见有上 述症 状 咽 轻 者…。 站 自２０ 年建 站以 来从 未发 生过静 脉滴 注双 黄连 注射液 引 我 ０５
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①作者 简介 ： 文峰 ：９６ 女 ， 护 师 。 蒋 １７ ～， 主管
易秋 兰 ：９ ６ 女 ， 师 。 １７ ～， 医 严振春 ：９ ２ ， ， 治 医师 。 １７ ～ 男 主
１ ０ 中外医疗 Ｃ ＩＡ Ｆ Ｒ ＩＮ ＭＥ ＩＡ Ｒ Ａ ＭＥ Ｔ ９ ＨＮ Ｏ ＥＧ ＤＣ Ｌ Ｔ Ｅ Ｔ Ｎ
双黄连注射液过敏性休克致多器官功能不全综合征2例救治分析
双黄连注射液过敏性休克致多器官功能不全综合征2例救治分析双黄连注射液是临床治疗呼吸道感染时常用的中成药制剂，因其疗效确切，在门、急诊患者中广泛使用，但自从国家食品药品监督管理局首次公布其不良反应以来，各地报道双黄连注射液不良反应的病例也日渐增多，且部分不良反应较严重，甚至死亡。
其不良反应的发生除与制剂本身所含成分及制作工艺有关外，还与临床不合理用药有密切关系。
所以在使用双黄连制剂时要严格掌握适应证，选择正规厂家的产品，坚持合理用药，在使用过程中也要严密观察，发现不良反应及时处理，防止严重不良反应事件的发生，最大程度地保证用药安全。
标签：双黄连注射液；不良反应；不合理用药双黄连注射液是由金银花、黄芩、连翘提取物制成的纯中药制剂，具有较强的抗菌和抗病毒作用，为国家中医药管理局推荐的急症必备药物之一，临床主要用于急性上呼吸道感染、疱疹性咽喉炎、急性喉炎、急性扁桃体炎、急性支气管炎和肺炎的治疗[1]。
随着临床广泛的应用，有关双黄连注射液不良反应的报道也日渐增多，其不良反应以变态反应（54.70%）和消化系统损害（23.42%）为主，也可出现其他系统损害[2]。
笔者近两年来曾遇到两例双黄连注射液过敏性休克致多器官功能不全综合征病例，现报道如下。
1病例报道病例1，患者，女，37岁，农民，因“头晕、胸闷、乏力、颤抖2 h”入院。
患者因咽痛、咳嗽在当地卫生院输注双黄连注射液（10%葡萄糖注射液250 mL+双黄连注射液60 mL），当输注10 min后患者渐感头昏，当时未在意，继续输注至约2/3（约30 min后）时，出现明显头晕、胸闷、乏力、颤抖，无头痛、昏迷、呕吐，当时具体情况不详，立即给肌注肾上腺素1 mg后急送我院，途中未做任何处理，约2 h后送至我科。
患者既往有青霉素过敏史。
入院时查体：体温40.2℃，心率126次/min，呼吸25次/min，血压60/40 mm Hg，神清，表情淡漠，精神差，皮肤苍白、潮湿，结膜、口唇苍白，呼吸浅速，心律整齐，心音低弱，心电图检查示窦性心动过速，下壁心肌缺血。
全国停用乌苏里江制药公司双黄连注射剂双黄连注射液乌苏里江双黄.doc
全国停用乌苏里江制药公司双黄连注射剂-双黄连注射液,乌苏里江双黄连,药品安全全国停用乌苏里江制药公司双黄连注射剂新浪财经青海一患者注射此种药品后死亡卫生部、国家药监局12日发出通知，要求各地停用黑龙江乌苏里江制药有限公司佳木斯分公司（下称“乌苏里江制药佳木斯分公司”）生产的双黄连注射液，已有一位患者在注射此种药品后死亡。
通知称，2月11日，卫生部、药监局接到青海省报告，青海省大通回族土族自治县3名患者使用了标识为乌苏里江制药佳木斯分公司生产的双黄连注射液（批号：0809028、0808030，规格为20毫升/支）后，发生不良反应事件。
新华社报道披露了一些细节：2月9～10日，大通县发生3例疑似双黄连注射液使用不良反应事件，患者静脉输液后出现呼吸困难、发热等症状。
10日，其中一名62岁的女性患者抢救无效死亡。
另2名患者被送入青海省人民医院抢救，目前尚未脱离生命危险。
目前，西宁市委、市政府已成立事故调查组。
造成患者不良反应的两个批号的药品已送往药监部门检测，卫生部已派专家到青海指导工作。
据乌苏里江制药的一位销售人员介绍，目前公司领导已经到事发地了解情况，但具体是什么原因造成的不良反应，尚不得而知。
“国家药检所已经把一些品牌的双黄连注射液、鱼腥草注射液等5个品种作为‘最危险’的注射液进行检测——与之前国内出现的刺五加注射液不良反应事件相比，它们的不良反应发生率要更高。
据我了解，目前因为使用双黄连注射液而出现不良反应的例子，的确比较多。
”上述乌苏里江制药的人士透露，“毕竟，目前双黄连注射液在国内用量极大，每年的使用量能达到100万到200万件，所以发生不良反应的例子也多。
”卫生部、国家药监局已要求各级、各类医疗机构和药品经营企业立即暂停使用、销售并封存乌苏里江制药佳木斯分公司生产的双黄连注射液；一经发现不良反应事件患者，要全力救治，并及时向卫生行政部门和药监部门报告。
全国停用乌苏里江制药公司双黄连注射剂-双黄连注射液,乌苏里江双黄连,药品安全全国停用乌苏里江制药公司双黄连注射剂新浪财经青海一患者注射此种药品后死亡卫生部、国家药监局12日发出通知，要求各地停用黑龙江乌苏里江制药有限公司佳木斯分公司（下称“乌苏里江制药佳木斯分公司”）生产的双黄连注射液，已有一位患者在注射此种药品后死亡。
双黄连致过敏性休克1例
双黄连致过敏性休克1例
桑俊义;侯雪梅
【期刊名称】《菏泽医学专科学校学报》
【年(卷),期】1999(011)003
【摘要】患者，男，27岁，因发热、头痛、流涕、咳嗽1天来院就诊。
诊断为急性上呼吸道感染，给予双黄连3.6g（双黄连粉针剂；哈尔滨中药二厂生产，批号980867）,加入5%葡萄糖500ml中静脉点滴。
滴入约150ml时，病人突感耳后及前胸部皮肤瘙痒，呼吸困难，大汗淋漓。
即测血压为8/4kPa，考虑为过敏性体克，立即停用双黄连，皮下注射贤上腺素1mg，地塞米松10mg静脉注射。
约15min后血压恢复到16/10kPa，面色转为红润，脉搏有力，肢端转暖，观察
24h无异常。
将双黄连注射液1支，稀释到1/500皮试，15min后，皮丘直径达2.5cm。
确诊为双黄连致过敏性休克。
【总页数】1页(P29)
【作者】桑俊义;侯雪梅
【作者单位】菏泽市妇幼保健院274000;菏泽市人民医院
【正文语种】中文
【中图分类】R961
【相关文献】
1.双黄连注射液致过敏性休克死亡1例 [J], 许弘飞;王东林;达徐平;吴克荣;刘国庆;丁瑜洁;赵子琴
2.双黄连注射液致过敏性休克1例 [J], 曹俊丽;王喜平
3.双黄连注射剂致过敏性休克66例文献分析 [J], 王丽娜
4.静滴双黄连致过敏性休克1例探讨 [J], 陆燕飞
5.双黄连注射液致过敏性休克3例 [J], 姚大淮
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2009年05月18日发布
药品不良反应信息通报（第22期）警惕左氧氟沙星、双黄连注射剂的严重不良反应
警惕双黄连注射剂的严重不良反应
双黄连注射剂是由金银花、黄芩、连翘提取物制备的中药制剂，具有清热解毒、疏风解表的功效，用于外感风热引起的发热、咳嗽、咽痛，临床用于病毒及细菌引起的上呼吸道感染、咽炎、扁桃体炎、急性支气管炎、肺炎等的治疗。
双黄连注射剂包括注射液和注射用无菌粉末。
2001年11月，国家药品不良反应监测中心（以下简称国家中心）首次通报了双黄连注射剂引起的过敏反应。
通报发布后，国家中心仍陆续收到有关双黄连注射剂的严重不良反应/事件报告。
一、严重病例的临床表现
双黄连注射剂严重不良反应/事件以全身性损害、呼吸系统损害为主。
各系统不良反应/事件表现如下：全身性损害主要表现为过敏性休克、过敏样反应、高热、寒战等，其中过敏性休克占严重病例报告总数的36%，多数患者治愈，少数患者抢救无效死亡；呼吸系统损害主要表现为呼吸困难、呼吸急促、喉水肿、支气管痉挛等；皮肤及其附件损害表现为发疹型药疹、血管神经性水肿、剥脱性皮炎、重症多形性红斑等；其他损害包括肝功能损害、血尿、肾功能损害、过敏性紫癜、血压下降、视觉异常、听觉异常、抽搐、惊厥、昏迷等。
双黄连注射剂死亡病例报告分析显示，80%的患者有合并用药，多数合并使用了1-4种的注射剂，主要为利巴韦林、青霉素、地塞米松、头孢曲松、清开灵、头孢噻肟钠等。
死亡的主要原因为过敏性休克和过敏样反应，不排除原患疾病进展、合并用药、混合配伍、过敏体质、救治不及时或不当等。
典型病例1：患者，女，57岁，因上呼吸道感染，给予10%葡萄糖注射液250ml加入注射用双黄连3.6g静脉滴注。
约输入150ml时，患者出现耳后皮肤瘙痒，停止输液5分钟后，全身出现红色皮疹、呼吸困难、大汗、血压75/50mmHg，经静脉推注地塞米松，皮下注射肾上腺素，3小时后症状逐渐消失。
典型病例2：患者，女，43岁。
因发烧、哮喘就诊给予双黄连注射液60ml加入10%葡萄糖注射液250ml 静脉滴注，用药两分钟后，患者出现喉痛、呼吸困难等症状，立即肌注肾上腺素1mg，地塞米松10mg加0.9%
葡萄糖氯化钠注射液250ml静滴，扑尔敏20mg肌注。
患者症状加剧，立即送往医院抢救，约30分钟后抢救无效死亡。
二、不合理用药现象分析
国家中心收到的双黄连注射剂严重不良反应/事件报告显示，该产品存在临床不合理使用情况，并且部分不合理用药问题已经引起严重不良事件。
不合理用药现象主要表现如下：配伍禁忌用药，将多种药物混合配伍或存在配伍禁忌的药品先后使用同一输液器滴注，没有其他液体间隔；儿童超剂量用药，发生严重不良反应/事件的儿童患者中，27%存在不同程度的超剂量用药现象；过敏体质患者用药，部分患者存在过敏体质，或既往有药物过敏史，使用双黄连注射剂后发生严重过敏反应；超适应症用药，4%的病例存在超适应症用药现象，如用于风寒感冒或肺气肿。
典型病例1：患者，男，38岁，因头晕、发热至诊所就诊，查体温38.5度，诊断为急性上呼吸道感染。
给予5%葡萄糖氯化钠注射液250ml、双黄连注射液20ml、林可霉素注射液3g、利巴韦林注射液0.5g、地塞米松5mg置同一瓶中静脉滴注，当日使用未出现不适症状。
第二天，重复使用上述药品，用药后5-10分钟后自感胸闷、气喘，立即停药，症状加重，牙关紧闭，随后呼吸、脉搏、心跳消失，5分钟后送至镇卫生院，抢救无效死亡。
典型病例2：患儿，女，10岁，体重25公斤。
因咳嗽就诊，给予双黄连注射液50ml（正常剂量为25 ml）加入5％葡萄糖注射液250ml静脉滴注，20分钟后，患者出现呼吸困难、面部发热，立即停药，测血压、脉搏正常，给予抗组胺药对症治疗，20分钟后好转。
三、建议
1．建议医护人员充分了解双黄连注射剂的功能主治，严格掌握其适应症，权衡患者的治疗利弊，谨慎用药。
除临床必须使用静脉输液外，尽量选择相对安全的口服双黄连制剂，或采用肌注方式给药。
2．医护人员在用药前仔细询问患者的过敏史，对使用该产品曾发生过不良反应的患者、过敏体质的患者（包括对其他药品易产生过敏反应的患者），不宜使用该产品治疗。
有咳喘病、心肺功能疾病、血管神经性水肿、静脉炎的患者避免使用该产品。
3．建议双黄连注射剂单独使用，禁忌与其他药品混合配伍。
谨慎联合用药，如确需联合其他药品时，医护人员应谨慎考虑与双黄连注射剂的时间间隔以及药物相互作用等因素。
4．严格按说明书规定的用法用量给药，不得超剂量、高浓度应用。
用药期间密切观察，发现异常应及
时停用双黄连注射剂，并及时采取救治措施。
5．对于无完善的急救药品和设备的医疗机构，慎用双黄连注射剂。
6．建议生产企业开展双黄连注射剂不良反应发生机制、配伍禁忌、相互作用等的深入研究，全面分析不良反应的发生原因。
从原辅料、生产工艺、制剂质量检验等环节严把产品质量关。
加强药品不良反应监测工作，促进合理用药.
9,16
关于暂停销售使用标示为多多药业有限公司双黄连注射液
的紧急通知
食药监电[2009]12号
各省、自治区、直辖市食品药品监督管理局（药品监督管理局）、卫生厅（局）：
2009年9月16日，国家食品药品监督管理局接国家药品不良反应监测中心报告，标示为多多药业有限公司生产的双黄连注射液在使用中出现严重不良事件。
目前，国家食品药品监督管理局和卫生部正在对该事件发生的原因进行调查。
为确保公众用药安全，决定停销售和使用标示为多多药业有限公司生产的双黄连注射液。
请立即通知辖区内有关药品经营企业和各级各类医疗机构。
国家食品药品监督管理局办公室中华人民共和国卫生部办公厅
二○○九年九月十六日
9,17
国家食品药品监督管理局要求暂停销售使用标示为多多药业有限公司双黄连注射液
2009年9月16日，国家食品药品监督管理局接国家药品不良反应监测中心报告，标示为黑龙
江多多药业有限公司生产的双黄连注射液在使用中出现严重不良事件。
目前，国家食品药品监督管理局和卫生部正在对该事件发生的原因进行调查。
为确保公众用药安全，决定暂停销售和使用标示为多多药业有限公司生产的双黄连注射液。