缺血性脑卒中的中西医诊治进展PPT课件
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广东省中医院大学城医院内六科 乔利军
1
内
容
• 缺血性脑卒中的研究现状
• 缺血性脑卒中的诊治现状
2
脑卒中的定义及分类
• 又称中风或脑血管意外，是一组突然起病、以局灶性神经功能缺失为 共同特征的急性脑血管疾病。
主动脉弓 大动脉粥样硬化
85%
载体动脉斑块堵塞穿支 动脉到动脉栓塞 低灌注/栓子清除下降 混合型
18
缺血性脑卒中的治疗概况
• 2015年对于缺血性脑卒中是具有历史性意义的一年 • 5大随机对照试验MR CLEAN、EXTEND IA、ESCAPE、SWIFT PRIME及REVASCAT相继在《新英格兰杂志》（NEJM）发表了阳性 结果，证实血管内机械取栓可以使特定AIS患者获益。 • 中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组写成了《急性缺 血性卒中血管内治疗中国指南2015》。 • 美国AHA/ASA在《Stroke》上发表了对2013版《急性缺血性卒中早 期管理指南》中有关血管内治疗推荐意见的更新。
中医学
唐宋以前，以“外风论”为主 宋至明清以“内风论”为主
•因痰（风痰,湿痰）致中 •因火（肝火,心火）致中 •因风（肝风,外风）致中 •因瘀（血瘀）致中 •因气（气逆）致中 •因虚（气虚、阴阳虚）致中
7
缺血性脑卒中的诊治概况
经验医学 时期
早期循证 医学时期
分层医学 时期
个体化医 学时期
8
缺血性脑卒中的诊治概况
痰热腑实证 阴虚风动证 痰蒙心窍证 气虚血瘀证 风痰上扰证 风火上扰证 痰热内闭证 元气败脱心神散乱证
13
缺血性脑卒中的治疗概况
• • • • • 一般处理 特异性治疗 急性期并发症的处理 早期康复 早期开始二级预防
14
缺血性脑卒中的治疗概况
• 一般处理
呼吸与吸氧 心脏监测与心脏病变处理 体温控制 血压控制 血糖管理 营养支持
5
缺血性脑卒中的病因病机分型
病因分型
主动脉弓 大动脉粥样硬化 心源性 缺血性 穿支动脉疾病 其他病因 病因不明确 颅内外大 动脉 多病因 无确定病因 检查欠缺 中国CISS分型
发病病机分型
载体动脉斑块堵塞穿支 动脉到动脉栓塞 低灌注/栓子清除下降 混合型
6
缺血性脑卒中的发病假说
西医学
• • • • • • • • • • 兴奋性氨基酸毒性 自由基毒性 Ca2+超载 凋亡调控基因的激活 炎性反应 缺血半暗带 缺血再灌注损伤 神经功能联系不能 迟发性脑损伤 缺血性神经元凋亡
发病4.5－9小时
多模式影像学 判定有无可挽救脑组织（半 暗带） 静脉或动脉溶栓
发病9小时以上
系统评价病人
病因诊断
发病机制诊断 基于病因和发病机制的治疗 和二级预防
时间就是大脑！！！
康复
17
16
缺血性脑卒中的治疗概况
• 2015年之前，静脉注射rt-PA是被证实早期再通血管、挽救缺血半暗 带的有效方法。 • 血管内碎栓或取栓自2000年被批准用于临床实践，然而一直缺乏临床 获益的有力证据。 • 2013年发表的IMS-3，MR RESCUE和SYNTHESIS临床试验更是令 缺血性脑卒中的血管内治疗雪上加霜。 • 美国AHA/ASA《2013急性缺血性卒中早期管理指南》及我国《2014 急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识》对血管内治疗的推荐级 别较低。
• 《素问· 四气调神大论》：圣人不治已病治未病,不治已乱 治未乱 • 国家卫生部于2009年启动了脑卒中筛查与防治工程 • 陈竺：开创卒中防治新局面，用健康梦助力中国梦 • 《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2014》 • 《2015中国脑血管病一级预防指南》
心源性 穿支动脉疾病 其他病因
缺血性 脑卒中
15%
颅内外大 动脉 多病因 无确定病因 检查欠缺
病因不明确 脑出血 蛛网膜下腔出血
源自文库
出血性
中国CISS分型
3
中国缺血性脑卒中的概况
2010年年龄标化脑卒中发病率
2010年年龄标化脑卒中死亡率
王拥军.中国缺血性卒中诊治现状、进步和差距
4
中国缺血性脑卒中的概况
• 中美两篇指南都对适合血管内治疗的卒中病例给予了最高 的推荐级别和证据级别（I 类，A 级证据）
19
缺血性脑卒中的治疗概况
卒中中心： 急诊科 神经内科 心脏科 影像科 康复科 营养科
神经外科 重症监护 药剂科
2015年我国首个《中国卒中中心建设指南》发布
我国卒中管理进入新时代
20
缺血性脑卒中的治疗概况
10
缺血性脑卒中的诊断
• 是否为卒中？排除非血管性疾病 • 是否为缺血性脑卒中？CT/MRI检查排除出血性卒 中 • 卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估 • 能否进行溶栓治疗？核对适应症与禁忌症 • 病因分型？参考CISS标准，结合病史、实验室、 脑病变和血管病变等影像资料确定病因。
11
缺血性脑卒中的诊断
15
缺血性脑卒中的治疗概况
• 特异性治疗
改善脑血循环：溶栓治疗（静脉、动脉）、血管内介 入治疗、抗血小板、抗凝、降纤、扩容、扩张血管、其他改 善脑血循环的药物 神经保护 其他疗法：高压氧、亚低温… 中医中药
16
缺血性脑卒中的治疗概况
发病4.5小时内
判定有无静脉溶栓的适应征 和禁忌征 标准静脉溶栓
• 多模式影像学检查
CT或MRI MRA/CTA/DSA
• 血液学检查 • 超声检查
彩色多普勒超声、经颅多普勒超声
• 心电图、超声心动图
12
缺血性脑卒中的诊断
• 2008 年中华中医药学会发布《中医内科常见病诊 疗指南》，就中风病提出分层诊断理念：
• • • • 分期辨证：急性期、恢复期、后遗症期 病位辨证：中经络、中脏腑 分类辨证：阳类证、阴类证 分型辨证：风痰瘀血痹阻脉络证 肝阳暴亢风火上扰证
传统医疗 诊疗模式
整合式医疗 诊疗模式 参与
预测
预防
精准
个体化
9
缺血性脑卒中的诊治概况
• 中华医学会神经病学分会脑血管病血组
• • • • • 2002年起开始制定中国脑血管病防治指南 2005年经卫生部批准在全国推广 2007年由人民卫生出版社正式出版 2010年2月推出《急性缺血性脑卒中诊治指南2010版》 2014年对《2010版》进行修订，成文《急性缺血性脑卒 中诊治指南2014版》
• 缺血性脑卒中约占全部脑卒中的85% • 1个月时病死率3.3~5.2%；3个月时病死率9~9.6%， 死亡/残疾率为34.5~37.1% • 1年病死率11.4~15.4%，死亡/残疾率为33.4~44.6% • 2010年时，直接用于缺血性脑卒中的医疗费用达到300亿 元，大约是心肌梗死医疗费用的10倍
1
内
容
• 缺血性脑卒中的研究现状
• 缺血性脑卒中的诊治现状
2
脑卒中的定义及分类
• 又称中风或脑血管意外，是一组突然起病、以局灶性神经功能缺失为 共同特征的急性脑血管疾病。
主动脉弓 大动脉粥样硬化
85%
载体动脉斑块堵塞穿支 动脉到动脉栓塞 低灌注/栓子清除下降 混合型
18
缺血性脑卒中的治疗概况
• 2015年对于缺血性脑卒中是具有历史性意义的一年 • 5大随机对照试验MR CLEAN、EXTEND IA、ESCAPE、SWIFT PRIME及REVASCAT相继在《新英格兰杂志》（NEJM）发表了阳性 结果，证实血管内机械取栓可以使特定AIS患者获益。 • 中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组写成了《急性缺 血性卒中血管内治疗中国指南2015》。 • 美国AHA/ASA在《Stroke》上发表了对2013版《急性缺血性卒中早 期管理指南》中有关血管内治疗推荐意见的更新。
中医学
唐宋以前，以“外风论”为主 宋至明清以“内风论”为主
•因痰（风痰,湿痰）致中 •因火（肝火,心火）致中 •因风（肝风,外风）致中 •因瘀（血瘀）致中 •因气（气逆）致中 •因虚（气虚、阴阳虚）致中
7
缺血性脑卒中的诊治概况
经验医学 时期
早期循证 医学时期
分层医学 时期
个体化医 学时期
8
缺血性脑卒中的诊治概况
痰热腑实证 阴虚风动证 痰蒙心窍证 气虚血瘀证 风痰上扰证 风火上扰证 痰热内闭证 元气败脱心神散乱证
13
缺血性脑卒中的治疗概况
• • • • • 一般处理 特异性治疗 急性期并发症的处理 早期康复 早期开始二级预防
14
缺血性脑卒中的治疗概况
• 一般处理
呼吸与吸氧 心脏监测与心脏病变处理 体温控制 血压控制 血糖管理 营养支持
5
缺血性脑卒中的病因病机分型
病因分型
主动脉弓 大动脉粥样硬化 心源性 缺血性 穿支动脉疾病 其他病因 病因不明确 颅内外大 动脉 多病因 无确定病因 检查欠缺 中国CISS分型
发病病机分型
载体动脉斑块堵塞穿支 动脉到动脉栓塞 低灌注/栓子清除下降 混合型
6
缺血性脑卒中的发病假说
西医学
• • • • • • • • • • 兴奋性氨基酸毒性 自由基毒性 Ca2+超载 凋亡调控基因的激活 炎性反应 缺血半暗带 缺血再灌注损伤 神经功能联系不能 迟发性脑损伤 缺血性神经元凋亡
发病4.5－9小时
多模式影像学 判定有无可挽救脑组织（半 暗带） 静脉或动脉溶栓
发病9小时以上
系统评价病人
病因诊断
发病机制诊断 基于病因和发病机制的治疗 和二级预防
时间就是大脑！！！
康复
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16
缺血性脑卒中的治疗概况
• 2015年之前，静脉注射rt-PA是被证实早期再通血管、挽救缺血半暗 带的有效方法。 • 血管内碎栓或取栓自2000年被批准用于临床实践，然而一直缺乏临床 获益的有力证据。 • 2013年发表的IMS-3，MR RESCUE和SYNTHESIS临床试验更是令 缺血性脑卒中的血管内治疗雪上加霜。 • 美国AHA/ASA《2013急性缺血性卒中早期管理指南》及我国《2014 急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识》对血管内治疗的推荐级 别较低。
• 《素问· 四气调神大论》：圣人不治已病治未病,不治已乱 治未乱 • 国家卫生部于2009年启动了脑卒中筛查与防治工程 • 陈竺：开创卒中防治新局面，用健康梦助力中国梦 • 《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2014》 • 《2015中国脑血管病一级预防指南》
心源性 穿支动脉疾病 其他病因
缺血性 脑卒中
15%
颅内外大 动脉 多病因 无确定病因 检查欠缺
病因不明确 脑出血 蛛网膜下腔出血
源自文库
出血性
中国CISS分型
3
中国缺血性脑卒中的概况
2010年年龄标化脑卒中发病率
2010年年龄标化脑卒中死亡率
王拥军.中国缺血性卒中诊治现状、进步和差距
4
中国缺血性脑卒中的概况
• 中美两篇指南都对适合血管内治疗的卒中病例给予了最高 的推荐级别和证据级别（I 类，A 级证据）
19
缺血性脑卒中的治疗概况
卒中中心： 急诊科 神经内科 心脏科 影像科 康复科 营养科
神经外科 重症监护 药剂科
2015年我国首个《中国卒中中心建设指南》发布
我国卒中管理进入新时代
20
缺血性脑卒中的治疗概况
10
缺血性脑卒中的诊断
• 是否为卒中？排除非血管性疾病 • 是否为缺血性脑卒中？CT/MRI检查排除出血性卒 中 • 卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估 • 能否进行溶栓治疗？核对适应症与禁忌症 • 病因分型？参考CISS标准，结合病史、实验室、 脑病变和血管病变等影像资料确定病因。
11
缺血性脑卒中的诊断
15
缺血性脑卒中的治疗概况
• 特异性治疗
改善脑血循环：溶栓治疗（静脉、动脉）、血管内介 入治疗、抗血小板、抗凝、降纤、扩容、扩张血管、其他改 善脑血循环的药物 神经保护 其他疗法：高压氧、亚低温… 中医中药
16
缺血性脑卒中的治疗概况
发病4.5小时内
判定有无静脉溶栓的适应征 和禁忌征 标准静脉溶栓
• 多模式影像学检查
CT或MRI MRA/CTA/DSA
• 血液学检查 • 超声检查
彩色多普勒超声、经颅多普勒超声
• 心电图、超声心动图
12
缺血性脑卒中的诊断
• 2008 年中华中医药学会发布《中医内科常见病诊 疗指南》，就中风病提出分层诊断理念：
• • • • 分期辨证：急性期、恢复期、后遗症期 病位辨证：中经络、中脏腑 分类辨证：阳类证、阴类证 分型辨证：风痰瘀血痹阻脉络证 肝阳暴亢风火上扰证
传统医疗 诊疗模式
整合式医疗 诊疗模式 参与
预测
预防
精准
个体化
9
缺血性脑卒中的诊治概况
• 中华医学会神经病学分会脑血管病血组
• • • • • 2002年起开始制定中国脑血管病防治指南 2005年经卫生部批准在全国推广 2007年由人民卫生出版社正式出版 2010年2月推出《急性缺血性脑卒中诊治指南2010版》 2014年对《2010版》进行修订，成文《急性缺血性脑卒 中诊治指南2014版》
• 缺血性脑卒中约占全部脑卒中的85% • 1个月时病死率3.3~5.2%；3个月时病死率9~9.6%， 死亡/残疾率为34.5~37.1% • 1年病死率11.4~15.4%，死亡/残疾率为33.4~44.6% • 2010年时，直接用于缺血性脑卒中的医疗费用达到300亿 元，大约是心肌梗死医疗费用的10倍