2021急性脑卒中的心电图表现(全文)

2021急性脑卒中的心电图表现（全文）

一、脑心综合征的概念

脑心综合征是指因急性脑病主要为脑出血、蛛网膜下腔出血（出血性脑卒中）、短暂脑缺血发作、大面积脑梗死（缺血性脑卒中）和急性颅脑外伤累及下丘脑及自主神经中枢所引起的心电图异常（急性心肌梗死、心肌缺血、心律失常）、心内膜下出血或心力衰竭的统称。当脑病渐趋平稳或好转时则心脏病症状及心电图异常随之好转或消失。目前，中枢神经系统介导的心脏损伤是研究脑心相互作用的新领域。

二、急性脑卒中心电图表现

早在1954年，Burch等首次提出急性脑卒中可出现心电图改变。急性脑梗死的患者有60％出现心电图异常，急性出血性脑卒中的患者为50％，短暂脑缺血发作患者为44％。

急性脑卒中患者的心电图异常中，大多数表现为多导联广泛而深倒T波，而且倒置T波的两支不对称。其他心电图表现有明显的U波、QT间期延长、严重窦性心动过缓和严重快速性心律失常。DS Goldstein 报告，急

性脑卒中患者中，45％有QT 间期延长，59.3％心肌缺血，28％U波，28％心动过速和27％心律失常。脑血栓患者的房颤发生率较高47％，蛛网膜下腔出血患者QT间期延长的发生率高71％，窦性心律失常18％。急性脑梗死患者如出现两个以上心电图导联Q波，提示患者的预后不良。

1、心肌缺血及心肌梗死样心电图

急性脑卒中心肌缺血的心电图表现十分常见。其中，缺血性脑卒中患者中发生心肌缺血改变者占65％，出血性脑卒中患者占57％。

2 、心律失常

（1）房颤/房扑

急性脑卒中心律失常中心房颤动占25％～47％。缺血性脑卒中患者中发生房颤的比例大于出血性脑卒中。

（2）室性心律失常

有报道，蛛网膜下腔出血的患者中有14％发生室性心律失常。

（3）QT间期延长

急性脑卒中患者，在最初24h内，QT间期离散度增大。蛛网膜下腔出血患者QT间期延长的发生率高。QTc离散度增加是脑出血患者的重要预后因素。急性缺血性脑卒中心电图表现中，也常出现QT间期延长及QT间期离散度增加。

（4）其他：窦性心动过缓、束支阻滞、房室传导阻滞等。

三、急性出血性脑卒中的心电图表现

急性出血性脑卒中心电图表现有心肌缺血、非ST段抬高型心肌梗死及心律失常，包括心动过速、心动过缓、早搏、室颤及病窦综合征。

蛛网膜下腔出血最常见的心电图表现有，T波高尖、平坦和倒置、QT间期延长、ST段抬高和下移、U波明显、P波高尖、病理性Q波。偶尔可见J波。

蛛网膜下腔出血的急性期心律失常的发生率很高，可发生恶性室性心律失常，如尖端扭转型室速、心室扑动和颤动。蛛网膜下腔出血的患者中有14％

发生室性心律失常，其中室性心律失常中的52％患者存在QTc > 或= 470 ms 。

蛛网膜下腔出血急性期的处理原则：①蛛网膜下腔出血的急性期常出现QTc 间期延长；②蛛网膜下腔出血的女性患者和低钾血症是发生QTc 间期显著延长的独立危险因素；③临床上，对蛛网膜下腔出血的急性期患者，静脉输液时应注意补充氯化钾，特别是女患；④对蛛网膜下腔出血的急性期患者，应作心电图监测，尽可能检出严重的心律失常，并避免使用延长心室复极的药物。

四、急性缺血性脑卒中的心电图表现

对于急性短暂脑缺血发作的患者，短期心血管事件发生率很高，应常规做心电图检查，以检出新发房颤、房室传导阻滞和心肌缺血。Ngeh JK的报告显示，老年急性脑卒中和短暂脑缺血发作的患者中，房颤的发生率为25％，特别是老年女患，心肌缺血的发生率也很高。此外，Jensen JK等以人群为基础的研究显示，急性缺血性脑卒中患者有13％～16％表现有ST段下移和T波倒置，并常出现QT间期延长及QT间期离散度增加。对缺血性脑卒中患者，若QTc 间期延长在女性＞440 ms，男性＞438 ms 时，提示患者的预后不佳。

五、急性脑卒中部位对心电图的影响

急性脑卒中的部位不同，心电图表现也不同。其中，大脑右侧岛叶是支配心脏的重要中枢，参与对心脏自主神经的调节，因而该部位发生卒中时易引起恶性心律失常，而且预后不佳。下面是急性脑卒中部位对心电图的影响：①颞叶、额叶和顶叶脑卒中患者发生心电图改变者较多；②左侧顶叶和右侧额叶脑梗死患者常出现缺血性T波倒置；③大脑半球脑卒中的心律失常发生率高于脑干脑卒中的患者；④大脑岛叶急性卒中可出现窦性心动过速、早搏、ST段抬高。右侧岛叶卒中可发生房颤、房室传导阻滞及早搏。右侧岛叶在心脏的自主神经调节中起十分重要的作用，当右侧岛叶发生卒中时，比其他任何部位的卒中更易发生复杂及恶性心律失常。此外，对大脑右侧岛叶卒中的患者，QTc间期延长和左束支传导阻滞的发生率高，而且预后不佳。

六、急性脑卒中心电图异常的机制

急性脑卒中患者有较高的心脏事件发生率，可能与中枢自主神经损伤有关。此外，也与脑卒中早期血液循环中儿茶酚胺浓度增加有关。

蛛网膜下腔出血的急性期，交感神经和迷走神经的活性均增强，心律失常的发生率很高，可发生恶性室性心律失常，如尖端扭转型室速、心室扑动和心室颤动，其机制可能与QT间期延长和低钾血症有关。

右侧大脑半球的岛叶在心脏的自主神经调节中起十分重要的作用。因此，当右侧岛叶发生卒中时，比其他任何部位的卒中更易发生复杂的心律失常。

七、急性脑卒中心电图表现举例

（1）病例1

患者贾XX，女，75岁，意识不清1天，否认高血压病和冠心病史，头颅CT显示为右侧基底节区出血破入脑室。

图1 心电图显示，广泛导联ST段下移和T波低平、倒置。

（2）病例2

患者王XX，女，70岁，急性脑梗死1天，心电图显示QT间期延长。

图2 心电图表现：广泛导联有深而倒置T波，ST段水平下移，QTc间期延长520ms。

（3）病例3

一位74岁蛛网膜下腔出血的女性患者的系列心电图改变：病理性Q波、ST段抬高和T波倒置，呈急性心肌梗死心电图改变。