中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家共识
IgA肾病诊治指南
上述指南---治疗选择
（一）支持治疗：1. RAS阻断剂的应用
KDIGO指南充分肯定了RAS阻断剂在IgA肾病治疗中的作用 1. 蛋白尿 >1 g/d 时，推荐长程 ACEI 或 ARB 治疗，根据血压
（2）临床表现为大量蛋白尿，病理表现为肾小球系膜细胞增殖、 球囊粘连、间质炎细胞浸润明显的重症IgA肾病患者，建议糖皮质 激素联合免疫抑制剂。
（三）IgA肾病的免疫抑制剂治疗
2. 免疫抑制剂的选择
在KDIGO 指南中环磷酰胺、硫唑嘌呤都可作为治疗IgA肾 病的免疫抑制剂选择。常用环磷酰胺每日1.5~2mg/kg 3个月
（三）IgA肾病的免疫抑制剂治疗
1. 免疫抑制剂治疗适宜人群
在KDIGO指南中： 除非新月体型IgA肾病伴有肾功能快速下降，不建议应用糖皮
质激素联合免疫抑制剂治疗；
除新月体型IgA肾病伴肾功能迅速恶化外，GFR＜30ml/min 的患者不建议免疫抑制剂治疗。
在中华医学会肾脏病临床诊疗指南中：除新月体型IgA肾病，还 （1）24小时尿蛋白持续≥1 g，在激素反应不佳、不良反应不 能耐受或有禁忌症，可联用或单独应用；
（二）IgA肾病的糖皮质激素治疗
2. 糖皮质激素治疗方案
（3）新月体型IgA肾病：
中华医学会肾脏病临床诊疗指南和KDIGO指南都建议 积极的免疫抑制治疗，建议激素联合免疫抑制剂治疗， 方案类似于ANCA相关性血管炎的治疗。
在无禁忌症的前提下，可给予甲泼尼龙冲击治疗，即甲泼 尼龙静点0.5~1.0 g，连续3日；随后予常规剂量的激素（强 的松1mg/kg）联合免疫抑制剂治疗。
伤不起!肾病综合征那些事儿
伤不起!肾病综合征那些事儿发布时间：2023-01-10T06:14:26.863Z 来源：《医师在线》2022年29期作者：刘成琼[导读] 肾病综合征是临床中经常可见的综合征，也是由多种因素引起的一种临床综合征,其主要病变为肾小球基底膜通透性不断增强刘成琼成都市郫都区中医医院四川成都 611730肾病综合征是临床中经常可见的综合征，也是由多种因素引起的一种临床综合征,其主要病变为肾小球基底膜通透性不断增强，主要表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、全身严重性水肿以及高胆固醇血症等。
如果不及时治疗肾病综合征，则病变就会持续或者是反复性发作，很有可能会转变为慢性肾功能不全。
基于此，笔者将详细分析肾病综合征的临床症状、并发症，并提出相应的治疗措施，其具体内容如下。
1、什么是肾病综合征肾病综合征是各种肾脏疾病所引发的临床综合征，其主要特征包括：大量蛋白尿，成年人每天超过了3.5g或者是将随机尿的尿白蛋白/肌酐(ACR)作为标准，比如：ACR小于2200mg/g、低蛋白血症以及不同程度的水肿，或者是常常伴有高脂血症，当中前二者为确诊的必备条件。
由于肾病综合征的病因和病理表现有所不同，所以在诊断后理应更进一步的获得病因或者是病理诊断。
2、肾病综合征的临床表现2.1全身性浮肿全身性浮肿基本上都会出现不同程度的浮肿，其浮肿都是以面部、下肢以及阴囊部最为明显。
严重时还会出现胸、腹水以及心包积液等现象，极易发生心悸或者是呼吸困难。
而全身性浮肿也会持续数周或者是数月，或者是在整个病程中时肿时消。
但是在感染链球菌感染后，就会使得浮肿复发或者是加重，甚至出现氮质血症。
2.2消化道症状因为患者的胃肠道出现水肿，经常伴有食欲不振、恶心、呕吐以及腹胀等消化道功能紊乱症状。
如果出现氮质血症，则上述症状就会加重。
2.3蛋白尿大量蛋白尿是有效诊断肾病综合征的必备条件。
其每天的尿蛋白量超过了3.5g。
2.4低蛋白血症低蛋白血症主要表现为血浆蛋白下降，且低蛋白血症的程度与蛋白尿的程度有着密切的关系，通常血浆白蛋白超过了30g/L，多数为15－26g/L.2.5高脂血症如果血中的甘油三脂持续增高，血浆呈乳白色，且还具有高胆固醇血症，则为高脂血症。
百令胶囊联合环孢素A治疗难治性肾病综合征对血清炎症因子、肾功能的影响
百令胶囊联合环抱素A治疗难治性肾病综合征对血清炎症因子、肾功能的影响王仁伴①胡文雯①张一帆①难治性肾病综合征（refractory nephritic syndrome,RNS）是指经激素治疗后无效，或存在激素依赖,或激素抵抗以及不耐受难以继续激素给药治疗的原发性肾病综合征,是目前临床最棘手、预后较差的慢性肾病73。
且久治不愈易发生感染、急性肾衰竭、蛋白质代谢紊乱等严重并发症，危及患者健康安全7」。
环抱素A（3y closyorino A,CsA）是治疗肾病综合征（nephritic syndrome,NS）的二线药物，而对于儿童NS、对激素依赖、频繁复发或传统免疫抑制剂抵抗、依赖甚至无效的RNS也可作为一线药物,但治疗因个体差异较大，需要监测血药浓度，才可降低毒副反应7>4］。
近几年，中药联合西药多靶点治疗RNS成为临床研究的热点，也取得显著的治疗效果7］。
百令胶囊是我国自主研发的胶囊类虫草制剂，具有补肺肾、益精气效果，且研究显示其有助于提高机体免疫力、抗菌消炎、抗肿瘤等作用，对肾脏疾病、尿路感染等多种疾病起到良好的治疗效果7］。
而本次主要研究百令胶囊联合环抱素A对RNS患者肾功能影响、临床疗效及作用机制,为临床提供理论依据,现报道如下。
资料和方法0临床资料选取该院2217年08月~2216年09月收治的139例难治性肾病综合征患者随机数字表法分为对照组、研究组各78例。
该研究按前瞻性、随机、单中心临床研究，获该院伦理委员会协商批准。
其中，对照组男40例，女36例;年龄23岁~65岁，平均（4/56±10.34）岁；病程0.5~5年，平均（4.05±0.62）年;研究组男39例，女39例;年龄22岁~68岁，平均（42.37±14.40）岁；病程0~5年，平均（4.03±0.38）年；两组患者性别、年龄、病程等基线资料比较差异无统计学意义（P>0.45）。
丹参川芎嗪注射液治疗肾病综合征的疗效及安全性评价
组别
n
对照组
40
观察组
40
P
皮疹 0
1(2.5) 1.000
胃肠道反应 1(2.5) 1(2.5) 1.000
感染 2(5.0) 1(2.5) 1.000
肝功能异常 1(2.5) 0 1.000
26 药品评价 2019年第16 药物与临床
关，临床目前首选治疗药物为糖皮质激素，给予患 者足够疗程的甲泼尼龙治疗临床症状可获得一定缓 解[5]。但部分患者对激素不敏感易产生激素依赖， 加之长期大剂量应用激素易导致各种不良反应，最 终影响临床疗效[6]。中医认为N S病机为肾虚实，多 采用补肾健脾、清热利湿、活血化瘀等方法治疗， 近年来中西医联合治疗N S取得良好效果，在治疗 N S上具有独特优势[7]。高嘉妍等[8]研究表明，应用 中药辅助治疗N S疗效明显优于单用西药治疗。N S 患者多存在血液高凝状态，其血液流变学紊乱是病 变发展结果，同时也是引发N S病变发展的重要因 素，高凝状态易诱发栓塞、血栓等并发症，可加剧 肾小球损伤，影响患者预后[9]。因此，对N S的抗凝 治疗亦十分重要。本研究所应用的丹参川芎嗪注射 液中主要有效成分为丹参素及川芎嗪。丹参素具有 调血脂、抗动脉硬化、降低全血黏滞度等作用；而 川芎嗪具有扩张小动脉、抗血小板聚集、改善微循 环作用。同时有研究[10]指出，丹参川芎嗪可减少及 清除自由基，抑制肾小球系膜细胞、上皮细胞、内 皮细胞等增生，减少尿蛋白排出，从而减轻肾小球 病理损伤，改善肾功能。本研究结果显示，观察组 肾功能指标较对照组明显改善，肯定了丹参川芎嗪 对肾功能的保护作用。观察组患者临床总有效率明 显提高，可以与丹参川芎嗪活血化瘀及改善肾功能 作用有关。同时有研究[11]指出，中药对糖皮质激素
[关键词] 肾病综合征；甲泼尼龙；丹参川芎嗪注射液
雷公藤多苷联合免疫抑制剂治疗肾病综合征临床研究
雷公藤多苷联合免疫抑制剂治疗肾病综合征临床研究赵静瑜;吴际;王乃平;赵盼【期刊名称】《陕西中医》【年(卷),期】2018(039)011【摘要】目的:探讨雷公藤多苷联合免疫抑制剂治疗肾病综合征的临床疗效及安全性.方法:选取肾病综合征患者72例为研究对象.采用随机数字表分组法将其分为对照组和观察组,每组36例.所有患者均开展保肾、降压、利尿、抗凝、抗感染、低盐低蛋白饮食等基础性治疗.对照组患者给予醋酸泼尼松片治疗,观察组在对照组基础上给予雷公藤多苷片治疗.比较两组治疗前后血清BUN 、Scr 、ALB 、24 h尿蛋白定量、临床疗效及不良反应情况.结果:治疗前两组患者中医证候积分无明显差异( P＞0.05) ,治疗2 、4 、6个月后,两组患者的中医证候积分均明显下降,且观察组比对照组下降更明显,差异具有统计学意义(P＜0.05).两组治疗前TC及TG水平比较差异无统计学意义(P＞0 .05) ;治疗后两组TC及TG水平均显著降低,差异具有统计学意义(P＜0.05) ;观察组治疗后 TC及TG水平显著低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0 .05).两组治疗前血清BUN 、Scr 、ALB及24 h尿蛋白定量比较差异无统计学意义(P＞0.05) ;治疗后,两组血清ALB升高,BUN 、Scr及24 h尿蛋白定量均降低(P＜0.05) ;观察组治疗后血清ALB明显高于对照组,BUN 、Scr及24 h 尿蛋白定量明显低于对照组(P＜0.05) .观察组总有效率为86.11%(31/36) ;明显高于对照组63.89%(23/36) ,差异具有统计学意义(P＜0.05) .两组临床不良反应情况比较无统计学意义(P＞0.05) .两组治疗前生活质量评分比较差异无统计学意义(P＞0.05) ;两组治疗后生活质量评分显著升高,与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05).结论:雷公藤多苷联合免疫抑制剂可显著提高肾病综合征患者血清 ALB水平,降低TC 、TG 、BUN 、Scr及24 h尿蛋白定量,并可提高患者生活质量,临床疗效显著,且用药安全.%Objective :To investigate the clinical efficacy and safety of tripterygium glycosides combined with immu-nosuppressive agents in the treatment of nephrotic syndrome .Methods :72 patients with nephrotic syndrome admitted were selected as the research subjects .They were divided into control group and observation group by random number table grouping method ,36 cases in each group .All patients underwent basic treatment such as kidney protection ,hypotension ,diuresis ,anticoagulation ,anti infection ,low salt and low protein diet .The patients in the control group were treated with prednisone acetate tablets ,and the observation group was given tripterygium glycosides tablets on the basis of the control group.The serum BUN ,Scr ,ALB and 24 h urinary protein quantitation ,clinical efficacy and adverse reactions were com-pared between the two groups before and aftertreatment .Results :There was no significant difference in TCM syndrome scores between the two groups before treatment (P＞ 0 .05).After 2 ,4 ,6 months ,the TCM syndrome scores of the two groups were significantly decreased ,and the observation group was more obvious than the control group ,the difference was statistically significant (P＜ 0.05).There was no significant difference in the level of TC and TG before treatment in the two groups (P＞0 .05) ,and the levels of TC and TG decreased significantly in the two groups after treatment ,and the difference was statistically significant (P＜0.05).The level of TC and TG in the observation group was significantly lower than that of the control group (P＜0 .05).There was nosignificant difference in the quantitative comparison of serumBUN ,Scr ,ALB and 24 h urine protein before treatment (P＞0 .05).After treatment ,the serum ALB increased in the two groups ,BUN ,Scr and 24 h urine protein decreased (P＜0 .05) ,and the serum ALB was significantly higher than that of the control group after treatment .(P＜0 .05).The total effective rate of the observation group was 86.11%(31/36) , which was significantly higher than that of the control group (63 .89%(23/36) ,and the difference was statistically signifi-cant (P＜ 0.05).There was no significant difference in clinical adverse reactions between the two groups (P＞0.05). There was no significant difference in the quality of life scores between the two groups (P＞0.05) ,and the scores of the quality of life in the two groups after treatment in the two groups were significantly increased ,and there was a significant difference between the two groups after treatment (P＜0.05).Conclusion :The combination of Tripterygium wilfordii com-bined with immunosuppressant can significantly increase the level of serum ALB in patients with nephrotic syndrome ,reduce the quantity ofTC ,TG ,BUN ,Scr and 24 h urine protein ,and improve the quality of life of the patients ,and the clinical efficacy is significant ,and safety .【总页数】4页(P1592-1595)【作者】赵静瑜;吴际;王乃平;赵盼【作者单位】河南省开封市中心医院开封475000;河南省开封市中心医院开封475000;河南省开封市中心医院开封475000;河南省开封市中心医院开封475000【正文语种】中文【中图分类】R692.9【相关文献】1.黄葵胶囊联合免疫抑制剂治疗激素抵抗肾病综合征的临床研究 [J], 谢华;林洪丽;陈淑妮;杨宁;陈吉林2.雷公藤多甙联合免疫抑制剂治疗类风湿关节炎的临床疗效评价 [J], 杨小兰;高薇3.雷公藤多甙联合免疫抑制剂治疗类风湿关节炎的临床疗效评价 [J], 杨小兰;高薇;4.清热解毒活血汤联合雷公藤多苷治疗难治性肾病综合征临床研究 [J], 赵凤华;张勇慧;李楠5.中药联合雷公藤多苷片治疗难治性肾病综合征临床研究 [J], 卜慧; 朱春燕因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
肾病综合征专家共识
成人原发性肾病综合征治疗的专家共识全国共14家大型三甲医院的肾内科专家参与了共识的编写历经1年时间，5次大型讨论会和审稿会，查阅了大量的国内外最新文献，汇集了广泛的专家意见，终于完成了《中国原发性肾病综合征治疗专家共识》。
这是我国首部系统介绍原发性肾病综合征临床治疗的中国专家共识，为我国的肾内科医生临床治疗原发性肾病综合征提供了非常实用的指导意见。
现将共识的精编摘要刊登，以飨读者。
一、肾病综合征概述肾病综合征是各种肾小球疾病引起的临床综合征。
定义为：大量蛋白尿33.5 g/d；低白蛋白血症，血浆白蛋白<30 g/L；常伴程度不等的水肿和高脂血症，大量蛋白尿和低白蛋白血症为诊断必需条件。
成人原发肾病综合征中主要的病理类型依次为膜性肾病（M N）、局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）和微小病变性肾病综合征（M CD），具体病因尚不明。
在仔细排除继发因素（包括遗传因素）后，才能诊断原发肾病综合征。
二、原发性肾病综合征治疗专家共识1、微小病变性肾病综合征（MCD）MCD典型临床表现是肾病综合征，仅15%左右伴镜下血尿，一般无持续性高血压和肾功能减退，发展到终末期肾病（ESRD）不多见。
因为肾上腺皮质激素治疗能明显提高患者早期达到完全缓解的比例，为治疗首选。
泼尼松1 mg/kg·d（最大不超过80 mg/d），约76%患者在治疗8周达到完全缓解，最长可观察到16周。
治疗期间要注意肾上腺皮质激素剂量的调整，之后每2~4周减少原使用量的10%，15 mg/d以下时减量应更加缓慢，以减少复发。
对于肾上腺皮质激素依赖或反复复发患者，可以以泼尼松1 mg/kg·d、环磷酰胺2 mg/kg·d联合治疗12~16周。
若该治疗不能维持患者长期缓解，或对于有糖皮质激素使用禁忌和糖皮质激素抵抗患者，使用环孢素治疗。
起始剂量3.5~4 mg/kg·d，滴定谷浓度在100~200 ng/ml，4~6月后，如果出现部分缓解或完全缓解，则开始缓慢减量，每1~2月减0.5 mg/kg·d，疗程至少1年，可以小剂量（1~1.5 mg/kg·d）长期维持。
肾病综合征患者他克莫司血药浓度监测及MLP预测模型建立
·药物与临床·肾病综合征患者他克莫司血药浓度监测及MLP 预测模型建立Δ严晓鹭 1， 2＊，欧阳华 1， 2， 3 #，朱隆昇 4，郑灵招 2，林小青 2，林小凤 3，李宏愿 3（1.福建医科大学药学院，福州 350122；2.厦门大学附属中山医院药学部，福建 厦门 361004；3.厦门市药学会，福建 厦门 361004；4.西交利物浦大学智能工程学院，江苏 苏州 215006）中图分类号 R 969 文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2024）05-0584-06DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2024.05.13摘要 目的 考察肾病综合征（NS ）患者使用他克莫司后的血药浓度监测情况，同时建立他克莫司血药浓度预测模型。
方法 收集厦门大学附属中山医院2020年1月1日至2023年8月31日166例NS 患者使用他克莫司的血药浓度监测数据（共计509次），并对其疗效、药物不良反应（ADR ）与血药浓度的相关性进行分析。
利用其中109例含有基因信息的NS 患者的302次血药浓度监测数据建立多层感知机（MLP ）预测模型，并对其进行验证。
结果 在疗效方面，未缓解组患者的中位血药浓度为2.20 ng/mL ，显著低于部分缓解组的4.00 ng/mL （P ＜0.001）和完全缓解组的3.60 ng/mL （P ＝0.002）。
在ADR 方面，发生ADR 组患者的中位血药浓度为5.01 ng/mL ，显著高于未发生ADR 组的3.37 ng/mL （P ＝0.001），且经受试者工作特征曲线亚组分析后可知，他克莫司血药浓度≥6.65 ng/mL 时，患者更易发生血肌酐升高[曲线下面积（AUC ）为0.764，P ＜0.001]；他克莫司血药浓度≥6.55 ng/mL 时，患者更易发生血糖升高（AUC ＝0.615，P ＝0.005）。
所建立的MLP 预测模型的损失函数值为0.9，预测值与实测值的平均误差绝对值为0.279 5 ng/mL ，验证散点图的决定系数为0.984，说明模型取得了良好的预测效果。
ICU常见疾病指南
39
以上只是常用的部分，多摘取中文版，相应指南多 有欧版及美版。
40
要
12
2015 欧洲心脏病学会室性心律失常治疗与心脏性 猝死预防指南
心力衰竭合并心律失常：2015欧洲共识建议简介 心房颤动：目前的认识和治疗建议—2015 2014 EHRA_HRS_APHRS 室性心律失常专家共识 2015 ACC_AHA_HRS指南：成人室上性心动过速
患者管理
催吐、洗胃 突发中毒事件应急医学救援中国专家共识2015 化学毒剂与有毒化学品中毒急救处置中国专家共识
2015
4
感染性休克与脓毒症 创伤失血性休克 心源性休克 过敏性休克
5
国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南2012 中国严重脓毒症／脓毒性休克治疗指南（2014） 中国急诊感染性休克临床实践指南 第三次脓毒症和脓毒性休克定义国际共识解读
16
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 年版）
中国急诊重症肺炎临床实践专家共识 卒中相关性肺炎的诊断：卒中肺炎共识小组的推荐
意见 2014+NICE指南总结：成人社区获得性肺炎的诊
断和管理(编译) 医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎诊治指南解读 成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识
重症医学科
1
2005AHA 美国心肺复苏和心血管急救指南 2015美国心脏协会(AHA)心肺复苏与心血管急救更
新指南解读（楼滨城、朱继红） 基础篇 高级篇 心脏骤停后处理
2
心肺复苏行业标准 心肺复苏后昏迷评估中国专家共识 2014 经膈肌下抬挤心肺复苏共识
3
2014 急性酒精中毒诊治专家共识 百草枯中毒诊断与治疗“泰山共识”(2014) 中国卫生行业标准-临床常用急救操作技术第2部分：
肾病综合征 3.23
中文摘要肾病综合征患者合并浆膜腔积液的临床与病理分析目的：分析成人原发性肾病综合征的病理类型分布特征、男女比例及实验室检查之间的关系，并比较浆膜腔积液与非浆膜腔积液实验室特点，为肾病综合征的诊治提供价值资料。
资料与方法：分析2014年1月1日至2014年12月30日，就诊于我院，诊断为原发性肾病综合征并行肾脏活检的成年患者198例，分析不同病理类型依据在性别、年龄、实验室检查的差异，并分析肾病综合征患者合并浆膜腔积液与无浆膜腔积液在性别、年龄、实验室检查、病理类型之间的差异。
多组间计量资料检验采用方差分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
结果：1、成人原发性肾病综合征患者中，男性多见，发病高峰在40~60岁；最常见的病理类型是膜性肾病，其次为微小病变性肾病、IgA肾病、局灶性节段性肾小球硬化、非IgA沉积的系膜增生性肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎。
2、原发性肾病综合征不同病理类型间，在24小时尿蛋白定量血清白蛋白、胆固醇之间具有统计学意义（P＜0.05）。
3、原发性肾病综合征患者合并浆膜腔积液共64例，占原发性肾病综合征的32.32%，其病理类型以膜性肾病、微小病变性肾病为主，而微小病变性肾病更容易出现浆膜腔积液。
4、原发性肾病综合征患者合并浆膜腔积液组与无浆膜腔积液组相比，24小时尿蛋白定量、血浆白蛋白、胆固醇之间具有统计学意义（P＜0.05）。
5、在肾病综合症患者合并浆膜腔积液组中，单纯胸腔积液组、单纯腹腔积液组与胸腔积液+腹腔积液组相比，血浆白蛋白、胆固醇、血肌酐之间统计学无差异（P＞0.05），而胸腔积液+腹腔积液组的24小时尿蛋白定量明显高于单纯胸腔积液、单纯腹腔积液组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
结论：2、成人原发性肾病综合征患者中，男性多见，发病高峰在40~60岁；最常见的病理类型是膜性肾病，其次为微小病变性肾病。
2、原发性肾病综合征患者合并浆膜腔积液中病理类型以膜性肾病、微小病变性肾病为主，而微小病变性肾病更容易出现浆膜腔积液。
他克莫司联合糖皮质激素治疗难治性肾病综合征临床效果
他克莫司联合糖皮质激素治疗难治性肾病综合征临床效果发表时间：2020-09-27T11:01:24.023Z 来源：《医师在线》2020年20期作者：吴佳俊[导读] 观察、探讨难治性肾病综合征患者联合应用糖皮质激素吴佳俊嘉善县第一人民医院浙江嘉兴 314100摘要：目的：观察、探讨难治性肾病综合征患者联合应用糖皮质激素、他克莫司的临床治疗效果。
方法：选取2019年3月至2020年3月的66例难治性肾病综合征患者作为研究对象。
以用药方案的不同为依据进行分组。
33例应用糖皮质激素+他克莫司的患者为实验组，33例应用糖皮质激素+环磷酰胺的患者为对照组。
对比分析2组的临床疗效、不良反应发生率。
结果：比较2组的总有效率，实验组高于对照组；比较2组的不良反应发生率，实验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论：难治性肾病综合征患者联合应用糖皮质激素、他克莫司进行治疗，疗效确切，安全性较好，值得推广。
关键词：他克莫司；糖皮质激素；难治性肾病综合征肾病综合征是一组病因不同、症状相似的临床综合征，即受到内外各种因素的作用，使肾小球基底膜通透性升高，内皮细胞及足细胞受损，进而引起的尿蛋白偏高、水肿、低白蛋白血症等一系列症状，约占慢性肾脏病的20.36%[1]。
难治性肾病综合征通常是指经过足剂量糖皮质激素治疗无效或效果不佳，主要包括频繁复发、激素依赖、激素抵抗，病情较为复杂、治疗难度较大。
临床上，针对难治性肾病综合征患者，选择安全、有效的药物是确保治疗效果的关键所在。
现对66例难治性肾病综合征患者实施分组实验，旨在探讨难治性肾病综合征患者联合应用糖皮质激素、他克莫司的临床治疗效果。
1.资料与方法1.1一般资料选取2019年3月至2020年3月的66例原发性难治性肾病综合征患者作为研究对象。
所有患者均经临床检查确诊，年龄≥18岁，签署知情同意书。
排除对本研究所用药物过敏、精神疾病、合并严重感染、血液系统疾病、认知功能障碍、中途退出者。
中国成人肾病综合征免疫抑制剂治疗指南
1. 抵抗型：足量激素使用8-12周无效； 2. 依赖型：完全缓解后，于减量或停药后2周内复发，连续2次； 3. 频繁复发：完全缓解后，6个月内复发2次，12个月内复发3次以上。
转归：1，完全缓解是指24h尿蛋白定量小于0.3g，Upcr小于300mg/g，肾功能正常，ALB大于35g/l。 2，部分缓解是指24h尿蛋白大于0.3g小于3.5g，Upcr300-3500mg/g，肾功能稳定。 3，未缓解是指24h尿蛋白大于3.5g； 4，复发是指治疗缓解后从新出现24小时蛋白尿大于3.5g。
继发性肾病综合征病因 糖尿病肾病 肿瘤相关性肾病 肾淀粉样变 狼疮肾病 乙肝相关性肾炎 过敏性紫癜肾炎
Part 01 微小病变
约占我国成人NS10%---25%
激素敏感
预后好
Part 02 膜性肾病
•
约占20%---30%
•
血栓和栓塞等并发症较为常见
病程差异很大，30%自然缓解，30%持续蛋白尿但肾功能稳定，30%进展为 ERSD
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LN肾病综合征的免疫抑制方案
1. Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ型(包括Ⅴ+Ⅳ，Ⅴ+Ⅲ)NS诱导期治疗方案
难治性肾病的免疫抑制及中医辨证治疗
脉 冲击 治 疗 ， 续 ３ｄ 再 以小 剂 量 激 素 ０ ４ ． ｇ （ ｇ ｄ 连 ， ． ～０ ５ｒ ／ ｋ ・ ） ａ 维持 ２ ； ２ ４ ６ 月则停 用 激素 ， 用苯 丁 酸氮 芥 ０２ｍ ／ ７ 第 ，，个 ｄ 改 ． ｇ （ ・） ｄ 。总疗程 ６ 月 ， 个 认为 能增 加患 者缓 解率 ， 减少 复发 。
１ 肾上 腺 皮 质激 素
பைடு நூலகம்
难 治 性 肾病 一 般 对 常 规 的 激 素 治 疗 无 效 ， 需 联 合 应 用 常 其 他 免 疫 抑 制 剂 才 能达 到较 好 的疗 效 。近 年 来 有 用 大 剂 量 激 素 冲击 治 疗 常 规 无效 的 难 治 性 肾 病 综 合 征 ， 使 部 分 患 者 获 可 得 临床 缓 解 。Ｐ ｎｉ ｌ 等报 道 大 剂量 激 素 冲击 治 疗 特 发 性 肾 ｏｔ ｅｉ ｃｌ
炎（ ＭＮ） 第 １ ３ ５个 月 月 初 用 甲 基 强 的 松 龙 ０ ５ １ ０ ｇ静 ， ，， ． ～ ．
及 狼 疮性 肾 炎 有效 。Ｓｇｒａ 对 ２ ｅａ 等 ｒ ５例 经 Ｃ Ａ 治疗 无 效 的表 ｓ 现 为 肾病 综 合 征 的局 灶 节 段 性 肾 小 球 硬 化 患 者 ， Ｆ ５ ６联 用 Ｋ０ 合 泼 尼松 治疗 ６个 月 ， 白 尿 减 少 者 占 ６ ％ ， 全 缓 解 率 占 蛋 ８ 完
２ 免 疫 抑 制 剂
４ ％ ， 分 缓 解 占 ８ ， 例 蛋 白尿 显 著 性 下 降 ， 得 缓 解 的时 ０ 部 ％ ５ 获
间 较 长 （ １２ ４ ｄ 。 但停 用后 复 发 率 为 ７ ％ ， 予第 ２个 （ １ ±２ ） ） ６ 给 疗程治疗 １ ； 随访 ２ ，８ 维 持缓 解 。提 示 对 于 Ｃ Ａ 或 Ｃ Ｘ ａ ４％ ａ ｓ Ｔ
临床诊疗指南肾脏病分册-附录-专家共识
附录 1
糖皮质激素治疗肾脏疾病的专家共识
免疫异常是众多肾脏疾病的重要发病机制， 免疫调节或免疫抑制是治疗这些肾脏疾病的 重要方法。自 1935 年第一个糖皮质激素可的松发现以来，糖皮质激素的种类不断增多，由 于它们确切而强大的抗炎和免疫抑制作用， 在肾脏病临床治疗中应用十分广泛。 糖皮质激素 的应用有严格适应证，使用不当会造成严重的副作用，因此有必要规范糖皮质激素的使用。 一、糖皮质激素的定义 糖皮质激素（Glucocorticoid,GC）是由肾上腺皮质束状带合成和分泌的一类激素的总 称，其特征是具有 21 个碳原子的典型的固醇结构，其代表是皮质醇。正常人体每天皮质醇 的分泌量约 20mg，由下丘脑-垂体轴（HPA）通过促肾上腺皮质激素（ACTH）控制，具有 24 小时的生物节律，凌晨血浆内浓度最低，随后血浓度升高，上午 8 点左右血浓度最高。 二、糖皮质激素的作用机理 主要包括四个方面，不同剂量和用法时，作用机制和途径不完全相同。小剂量时，糖皮 质激素主要通过与其受体结合而调节相关基因的转录和蛋白表达， 起效较慢。 大剂量使用时， 则可通过与糖皮质激素受体结合后的非基因效应、 与膜受体结合后的生化效应和与低亲和力 受体结合而发挥作用，起效快。见附件 1-1。 三、糖皮质激素的作用 糖皮质激素作用广泛而复杂， 且随剂量不同而异。 生理情况下所分泌的糖皮质激素主要 影响物质代谢过程，超生理剂量的糖皮质激素尚有抗炎、免疫抑制等药理作用。见附件 1-2。 四、糖皮质激素的种类和临床选择 糖皮质激素的种类繁多，可根据半衰期不同分成短效、中效和长效三种。 短效：生物半衰期 6～12h，如可的松、氢化可的松； 中效：生物半衰期 12～36h，如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙； 长效：生物半衰期 48～72h，如地塞米松、倍他米松。 糖皮质激素分子结构的微小改变会对其作用产生很大影响。 糖皮质激素的基本结构是由 21 个碳原子组成的固醇结构，泼尼松、泼尼松龙、地塞米松、甲泼尼龙的 C1=C2 为双键结 构，使糖皮质激素作用增强而盐皮质激素作用下降，抗炎作用增加。氢化可的松则无 C1=C2 结构。C6 位甲基化（如甲泼尼龙）,可使亲脂性增加,组织渗透性提高，从而使药物能够快
氯沙坦钾片致肝病伴肾功能不全患者无尿1例
氯沙坦钾片致肝病伴肾功能不全患者无尿1例王天珩;朱红;姜彩娥【摘要】1例54岁男性患者,因丙型肝炎肝硬化合并腹水腹胀症状加重入院,临床诊断为丙型肝炎肝硬化失代偿期合并腹水.患者既往无肾病病史.入院后化验尿常规,尿蛋白呈阳性,肾内科医师会诊考虑可能为丙肝相关性肾炎,建议给予氯沙坦钾片治疗尿蛋白阳性.用药第2天患者突发无尿,复查肌酐、尿酸较前升高,肾脏彩超检查结果未见异常.临床药师分析该患者无尿症状与使用氯沙坦钾片致不良反应有关,建议停药.主治医师给予停药、补液、利尿治疗后该患者尿量逐渐恢复,病情平稳后出院.%One 54-year-old male patient was admitted to hospital for hepatitis C cirrhosis complicated by ascites and abdominal distention. Clinical diagnosis is hepatitis C cirrhosis with decompensation and ascites. The patient had no previous history of kidney disease. After admission, the urine protein was positive, and the nephrologist considered hepatitis C-associated nephritis. It is recommended to treat losartan potassium tablets. On the 2rdday of treatment, the patient suddenly had no urine, and the creatinine and uric acid were increased before the examination. There was no obvious abnormality in the renal color Doppler ultrasound examination. Clinical pharmacists analyzed that the patient's urinary symptoms were associated with adverse reactions caused by the use of losartan potassium tablets, and it is recommended to discontinue the drug. After the attending physician stopped the drug, rehydration, diuretic treatment, the patient's urine volume gradually recovered, and the patient was discharged in stable condition.【期刊名称】《中国药物应用与监测》【年(卷),期】2018(015)005【总页数】3页(P316-318)【关键词】肝病;肾功能不全;氯沙坦钾;无尿;临床药师【作者】王天珩;朱红;姜彩娥【作者单位】邯郸市第一医院药学部临床药学室,河北邯郸 056002;解放军302医院药学部临床药学中心,北京 100039;邯郸市第一医院药学部临床药学室,河北邯郸056002【正文语种】中文【中图分类】R969.31 临床资料1例54岁男性患者，体质量78 kg。
肾病综合征住院患者免疫抑制状态下重症肺炎及其相关因素的临床研究
• 112•安徽医科大学学报i4cia 2019 Jan;54(1)网络出版时间：2019 -1-317:26 网络出版地址：h ttp://k n s. cnki. n e t/k c m s/d e ta il/34.1065. r.20181230.1809.022. html肾病综合征住院患者免疫抑制状态下重症肺炎及其相关因素的临床研究彭丽，兰雷，姜俊，费芸芸，周晓婉，任伟摘要目的探讨肾病综合征（NS)患者应用糖皮质激素(G Cs)及免疫抑制剂（IMs)治疗后发生重症肺炎的相关因素。
方法回顾性分析使用GCS*I M S治疗后发生肺部感染的NS住院患者96例，按照肺部感染的严重程度分为轻症肺炎及重症肺炎两组，比较两组患者临床资料，采用Logistic 多因素回归分析N S患者免疫抑制状态下发生重症肺炎的相关因素,并进一步采用受试者工作特征曲线下面积（AU- R0C)及拟合度检验对淋巴细胞计数预测重症肺炎的价值进行了评估。
结果①重症肺炎组患者发生感染时的GCs剂量以及肌酐、尿素氮水平明显高于轻症肺炎组（P < 0. 05); 而轻症肺炎组发生感染时GCs和IM S的使用时间和血淋巴细胞数目明显高于重症肺炎组（P < 0. 05);②Logistic多因素回归分析显示:外周血淋巴细胞计数是重症肺炎发生的保护性因素（〇/? = 0.293, 95% (7:0.088~ 0.974, P = 0.045),未见其他因素与重症肺炎相关;③评价淋巴细胞计数对NS住院患者免疫抑制状态下重症肺炎的预测价值时，AUR0C 达到 0.779 (95% CT:0_ 666 ~ 0. 893, P < 0_ 001),淋巴细胞计数预测N S住院患者免疫抑制状态下重症肺炎的分辨率较高;Hosmer-Lemeshow拟合度检验值为0. 645,淋巴细胞计数预测N S住院患者免疫抑制状态下重症肺炎的校准度也较高。
人参固本口服液联合泼尼松治疗成人肾病综合征的疗效观察
人参固本口服液联合泼尼松治疗成人肾病综合征的疗效观察程国良; 张春铭; 林佳如【期刊名称】《《世界中医药》》【年(卷),期】2019(014)009【总页数】4页(P2325-2328)【关键词】肾病综合征; 人参固本口服液; 泼尼松; 临床研究; 有效率; 不良反应; 蛋白尿; 低蛋白血症; 高脂血症【作者】程国良; 张春铭; 林佳如【作者单位】中药制药共性技术国家重点实验室临沂 276000; 北京市昌平区中医医院脾胃病科北京 102200; 西南医科大学附属医院肾病内科/四川省肾脏疾病临床医学研究中心泸州 646000【正文语种】中文【中图分类】R242; R285.6肾病综合征(Nephrotic Syndrome，NS)是临床常见的肾脏疾病综合征，发病原因是由于肾小球的通透性增加，尿液中出现大量血红蛋白，临床特征表现为蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症以及不同程度的水肿，依据病因的不同分为原发性、继发性[1-2]。
治疗主要关注免疫抑制治疗，许多临床研究证实糖皮质激素联合中药饮品是治疗NS的理想方案，具有很好的临床效果。
范德墉等研究雷公藤多苷联合糖皮质激素治疗难治性NS，总有效率达到89.58%，有效改善肾功能、减少蛋白尿的发生，临床疗效显著[3-5]；冯仕品等研究小儿原发性NS，通过槐杞黄颗粒联合糖皮质激素与单一用药的比较，指出联合用药有利于增强免疫系统的调节功能且减少不良反应的发生[6]。
激素联合中药治疗NS具有很好的临床效果，是重要的研究方向。
人参固本口服液具有滋阴益气、固本培元的功效[7-8]，本文分析人参固本口服液联合泼尼松对NS的临床疗效，期望为临床提供参考价值。
现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2017年3月至2018年2月西南医科大学附属医院肾病内科收治的NS患者108例作为研究对象，随机分为对照组、观察组A(低剂量组)和观察组B(高剂量组)，每组36例。
对照组中男26例，女10例，年龄20～66岁，平均年龄(26.3±8.4)岁，病程7～13个月，单纯性肾病28例，肾炎型肾病8例。
ICU常见疾病指南
2016 SIGN国家临床指南：急性冠脉综合征 2016急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 2015ESC指南：非ST段抬高型急性冠脉综合征的 管理中文 中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016) 2016ACC_AHA指南：冠心病患者双抗疗程指南 2015AHA科学声明：慢性肾病患者急性冠脉综合 征的药物治疗 冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识
ESC袖珍指南中文版：2015欧洲心脏病学学会肺动 脉高压诊断与治疗指南 欧美肺动脉高压诊疗指南解读 2015年先天性心脏病相关性肺动脉高压诊治中国 专家共识读
欧洲心脏病学学会（ESC）袖珍指南：急性肺栓塞 的诊断和管理（中文版） 急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015) 2012+深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版） “Ｄ-二聚体检测”+急诊临床应用专家共识专家共 识
2015 欧洲心脏病学会室性心律失常治疗与心脏性 猝死预防指南 心力衰竭合并心律失常：2015欧洲共识建议简介 心房颤动：目前的认识和治疗建议—2015 2014 EHRA_HRS_APHRS 室性心律失常专家共识 2015 ACC_AHA_HRS指南：成人室上性心动过速 患者管理
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 年版） 中国急诊重症肺炎临床实践专家共识 卒中相关性肺炎的诊断：卒中肺炎共识小组的推荐 意见 2014+NICE指南总结：成人社区获得性肺炎的诊 断和管理(编译) 医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎诊治指南解读 成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识
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➢ 加强患者教育、提高患者依从性 ➢ 定期随访、密切监视免疫功能，警惕机会感染
5.1 微小病变性肾病（MCD）的治疗
5.1.1微小病变性肾病的初始治疗
➢ 初始治疗推荐使用糖皮质激素，建议泼尼松1mg／kg.d 顿服（最大剂量60mg／d），维持6~8周。达到缓解后 ，糖皮质激素在6个月内缓慢减量。
➢ 对于激素依赖或抵抗患者，CNI较CTX可更快达到缓解并有可能获得 更高的完全缓解率，但复发率较高。使用过程中应注意CNI相关的 不良反应如糖耐量异常，胃肠道反应，潜在的肾毒性等。
5.1.4 微小病变性肾病治疗流程图
5.2局灶节段性肾小球硬化（FSGS）的治疗
5.2.1 局灶节段性肾小球硬化—初始治疗
5.1.3 微小病变性肾病—难治性患者的治疗
➢ 建议加用口服或静注射脉环磷酰胺（CTX）200mg，隔日用药，达 到累计剂量（6~8g）。与激素相比，可更持久地维持缓解，但应注 意CTX相关的不良反应。
➢ 使用环磷酰胺后复发和希望保留生育能力的患者，建议使用CNI 1~2年（他克莫司0.05~0.10mg／kg.d或环孢素A 3.0~5.0mg／kg.d ，分2次口服，间隔12小时），可单用或与激素联合用药。
5.2.2 非频繁复发的患者
复发时建议采用初发FSGS相同的治疗方案
5.2.3 难治性患者的治疗
➢ 建议小剂量糖皮质激素联合口服或静脉环磷酰胺200mg， 隔日用药，达到累计剂量（6~8g）。
➢ 使用环磷酰胺后复发和希望保留生育能力的患者，建议使 用CNI1~2年（他克莫司0.05~0.1mg／kg.d或环孢素A 3.0~5.0mg／kg.d，分2次口服，间隔12小时）。可单用或 与激素联合用药。
3.4临床转归
➢ 完全缓解（complete remission, CR） ➢ 部分缓解（partial remission, PR） ➢ 未缓解（no remission NR） ➢ 复发 （relapse）
4.1 免疫抑制治疗的主要目的
➢ 尽快获得完全或部分缓解 ➢ 减少复发和并发症 ➢ 保护肾功能，减少或延缓ESRD的发生
➢ 对于使用糖皮质激素有相对禁忌症或不能耐受大剂量糖 皮质激素的患者（如伴有血糖未控制的糖尿病、精神疾 病、严重的骨质疏松等），建议可单用CNI并密切观察 。
➢ MCD患者完全缓解率高（成人完全缓解率高达80%）， 但复发率高。
5.1.2 微小病变性肾病—非频繁复发的患者治疗
➢ 复发时建议采用初发MCD相同的治疗方案 ，效果欠佳者加用免疫抑制剂
据库
3 成人肾病综合征（肾综）相关诊断要点
➢ 诊断标准 ➢ 主要病理类型 ➢ 难治性肾病综合征 ➢ 临床转归
3.1诊断标准
➢ 大量蛋白尿（尿蛋白＞3.5g／d） ➢ 低白蛋白血症（血清白蛋白＜30g／L） ➢ 水肿 ➢ 高脂血症
上述4条中，前两条为必要条件
3.2分类及常见病理类型
原发性肾病综合征 微小病变性肾病 局灶节段性肾小球硬化 非IgA型系膜增生性肾小球肾炎 IgA肾病 膜性肾病 膜增生性肾小球肾炎
继发性肾病综合征 狼疮性肾炎 糖尿病肾病 肾淀粉样变性 过敏性紫癜肾炎 乙型肝炎病毒相关性肾炎 骨髓瘤性肾病 淋巴瘤或实体肿瘤性肾病 药物或感染引起的肾病综合征
3.3 难治性肾病综合征
➢ 糖皮质激素抵抗型肾病综合征（SRNS） ➢ 糖皮质激素依赖型肾病综合征（SDNS） ➢ 频繁复发型肾病综合征（FRNS）
➢ 表现为肾病综合征的FSGS患者的初始治疗可使用糖皮 质激素和免疫抑制剂治疗。
➢ 泼尼松1mg／kg﹒d，晨顿服（最大剂量60mg／d） 。初始大剂量糖皮质激素使用至少8周，如能耐受最 长可使用至12周，或直至完全缓解。达到完全缓解后 ，糖皮质激素在6个月内缓慢减量。
➢ 使用糖皮质激素有相对禁忌症或不能耐受大剂量糖皮 质激素的患者（如未控制的糖尿病、精神疾病、严重 的骨质疏松），建议选用CNI。
中国成人肾病综合征免疫抑 制治疗专家共识
1 背景
➢ KDIGO指南（2012）对肾小球疾病治疗起到了重要的指 导作用。但其所采用的资料仅截止到2011年11月，且纳 入来自中国的临床研究证据较少。
➢ 借鉴国际指南，结合中国肾科医生临床研究成果和治疗 经验，制定符合中国实际情况的免疫抑制治疗专家共识 有着重要的现实意义。
2 证据来源 ➢ PubMed ➢ Embase ➢ OVID ➢ Springer-Link ➢ Elsevier ScienceDirect
➢ 循证医学数据库（包括CDSR、 DARE、CCTR及ACP Journal Club）
➢ 中国生物医学文献数据库（CBM） ➢ 中国期刊网全文数据库（CNKI） ➢ 万方数据库和中文科技期刊全文数
➢ 糖皮质激素联合免疫抑制剂 糖皮质激素联合使用免疫抑制剂（包括：MMF、环 磷酰胺、硫唑嘌呤和CNI）治疗主要表现为肾病综 合征的IgA肾病的大样本RCTs尚缺乏。.4.1 特发性膜性肾病 —初始治疗
➢ 糖皮质激素联合烷化剂 初次治疗采用口服和静脉注射糖皮质激素及口服烷化剂每月周期 交替治疗，疗程为6个月，初始治疗首选环磷酰胺（Ponticelli方案 ，见下表）； 根据我国患者的用药情况，建议采用糖皮质激素+静脉注射环磷 酰胺方案，环磷酰胺200mg，隔日静脉用药，或环磷酰胺 1000mg，每月1次，达到累计剂量（6~8g）
➢ 荟萃分析表明，CNI联合小剂量糖皮质激素（0.4~0.5mg／ kg.d）较激素单药治疗更可能获得临床缓解。对于糖皮质 激素依赖或抵抗患者，CNI较CTX可更快达到缓解并有可能 获得更高的完全缓解率。
5.3.4局灶节段性肾小球硬化治疗流程图
5.3 IgA肾病的治疗
➢ 糖皮质激素治疗 临床表现为肾病综合征的部分IgA肾病，肾活检病 理上为MCD样改变和系膜区的IgA沉积。这部分患 者的治疗同MCD。
4.2 免疫抑制治疗的基本原则
➢ 糖皮质激素及免疫抑制剂使用前，必须注意排除患者可 能存在的活动性感染、肿瘤等情况
➢ 使用糖皮质激素应遵循“足量、缓慢减量、长期维持” 的原则
➢ 根据患者具体情况制定个体化免疫抑制治疗方案 ➢ 治疗效果不佳或反复复发的患者，应首先积极寻找可能
的诱因
4.3 免疫抑制治疗注意事项