MG胸腺切除术的麻醉处理

MG胸腺切除术的麻醉处理

发表时间：2012-07-17T08:54:42.200Z 来源：《中外健康文摘》2012年第9期供稿作者：战春艳

[导读] MG患者出现呼吸肌及咽喉肌出现进行性无力，不能维持正常呼吸功能时，称为MG危象。

战春艳（七煤集团医疗中心医院 154600）

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）9-0215-03

【摘要】重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是神经-肌肉接头(neuromuscular junction,NMJ)处乙酰胆碱(acetylcholine，Ach)传递障碍引起的一种慢性、自身免疫性疾病，大部分肌无力的患者有获得性免疫系统异常，少数患者由遗传性的NMJ异常引起。目的讨论MG胸腺切除术的麻醉处理。方法对MG胸腺切除术患者进行麻醉处理。结论根据MG病情严重程度和胸腺切除手术方式的不同，可选择不同的麻醉方法。虽然有喉罩全麻下行手术的报道，但考虑到抗胆碱酯酶药以及咳嗽无力引起的呼吸道分泌物增加以及喉部肌肉无力可能影响呼吸，所以对喉罩全麻下手术应持保留意见，气管插管全身麻醉是该手术麻醉的首选。

【关键词】MG胸腺切除术麻醉

重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是神经-肌肉接头(neuromuscular junction,NMJ)处乙酰胆碱(acetylcholine，Ach)传递障碍引起的一种慢性、自身免疫性疾病，大部分肌无力的患者有获得性免疫系统异常，少数患者由遗传性的NMJ异常引起。

(一)术前准备及术前用药

充分的术前准备和病情估计可明显降低手术和麻醉危险，改善预后。重症肌无力患者的术前评估和准备应包括：

1．查阅病历、询问病史，了解患者的一般情况、起病时间，是否伴胸腺瘤，延髓肌和呼吸肌是否受累，是否伴有低钾血症等，并咨询患者的神经病学专家(主管医师)以了解患者的近况和疾病的进展情况等。

2．了解术前肌无力的药物治疗情况，比如溴吡斯的明和免疫抑制剂的使用情况以及这些药物的全身影响以及对循环系统、术中肌松药使用的潜在影响等。

3．呼吸功能检查(包括Vc、FVC、FEVl、最大吸气负压、流量容积环等)是预测术后是否需要机械通气的重要指标，应作为术前常规检查；应做好术后紧急留置气管导管和机械通气的准备。

4．优化肌无力的术前管理，术前并非必须免疫抑制疗法，有研究显示皮质激素不能改善术后呼吸恢复，但对于危重患者，术前应考虑应用免疫抑制剂、血浆置换以及免疫球蛋白静注等疗法直到病情稳定后再行手术。溴吡斯的明一般应用至术前。

5．术前应治疗肺部感染，纠正酸碱失衡电解质紊乱。研究表明25％的肌无力危象事件与肺部感染有关，肌无力患者多伴发低钾血症。

MG患者呼吸储备低，术前应慎用镇静药及麻醉性镇痛药，尤应避免用于延髓肌受累患者，但小剂量一般并无明显影响，如研究表明哌替啶lmg／kg肌注作为经过充分准备的MG患者的术前用药是安全的。阿托品或东莨菪碱主要作用于M型胆碱受体，对NMJ的N型AchR影响较小，它可以拮抗抗胆碱酯酶药的M样作用(增加迷走反射，使心率减慢，分泌物增多、平滑肌痉挛等)，还可以减少围术期胆碱能危象的发生几率，因此应适量给予。

(二)麻醉方法的选择

根据MG病情严重程度和胸腺切除手术方式的不同，可选择不同的麻醉方法。虽然有喉罩全麻下行手术的报道，但考虑到抗胆碱酯酶药以及咳嗽无力引起的呼吸道分泌物增加以及喉部肌肉无力可能影响呼吸，所以对喉罩全麻下手术应持保留意见，气管插管全身麻醉是该手术麻醉的首选。

(三)术中麻醉管理

MG胸腺切除术全麻的主要问题是掌握肌无力的病理生理机制，手术对麻醉的要求， MG患者麻醉药物(特别是肌松药)的作用特点以及术前治疗药物的影响，电解质紊乱与其他药物对肌无力的影响等。

1．手术对麻醉的特殊要求经胸骨正中切口行胸腺切除术的刺激较强烈，对肌松和镇痛的要求较高，一般要求使用肌松药，以便充分暴露术野，麻醉性镇痛药的使用量也较大。胸腔镜下胸腺切除术则要求双腔气管插管，以便适时单肺通气，使一侧肺萎陷，方便手术操作。

2．肌松药的使用以及肌松监测

(1)去极化肌松药：由于突触后膜的nAchR受体减少，重症肌无力患者对琥珀胆碱敏感性降低并且容易产生Ⅱ相阻滞，量一效反应曲线右移；另一方面，由于术前的血浆置换疗法和／或溴吡斯的明的应用，MG患者丁酰胆碱酯酶的活力降低，这又可导致琥珀胆碱效能增强、时效延长，这使得情况变得更加复杂。因此，对于MG患者，一般不推荐使用去极化肌松药琥珀胆碱。

(2)非去极化肌松药：肌无力患者突触后膜的nAchR受体大约减少70％，这使得神经肌肉传递的安全盈余大大降低。因此，MG患者对非去极化肌松药特别敏感，量一效反应曲线左移。MG患者对非去极化肌松药的需要量个体差异非常大，可以低到正常人用量的l／10，也可能接近正常用量。有研究表明，MG患者的使用维库溴铵等效剂量是正常人的2／5。但这并不意味着MG患者不能应用非去极化肌松药，通过滴定用药和神经肌肉监测，非去极化肌松药可以安全地应用于MG患者行胸腺切除术。长效非去极化肌松药一般避免应用于MG患者，中时效肌松药应该在肌松监测下小剂量分次给药，推荐的非去极化肌松药使用方法是1／10～1／5ED95量以检测患者的敏感性，然后按需给药。阿曲库铵和顺式阿曲库铵(特别是后者)由于其代谢的特点不需拮抗，可能是MG患者肌松药使用的最佳选择。

(3)抗胆碱酯酶药对MG患者肌松药应用的影响：此外，术前抗胆碱酯酶药溴吡斯的明的应用将改变MG患者对肌松药的反应：①对非去极化肌松药的敏感性降低；②使琥珀胆碱和米库氯铵的效能增强、时效延长；③麻醉复苏期肌松残余对拮抗药无效等(因为长期的溴吡斯的明治疗已经使NMJ间隙充满了抗胆碱酯酶药)。因此，对于MG患者，术后肌松恢复不好时，应机械支持通气直至肌松药完全代谢，肌肉收缩功能自主恢复。

(4)肌松监测：由于MG患者肌松药使用的特殊性，术中应常规进行连续肌松监测。现常用的是四个成串刺激技术(train of four，TOF)。TOF是根据TR(T4／Tl)的比值来评价神经肌肉阻滞的类型及阻滞程度，并可据此调整所需肌松药的剂量，以保证术终肌肉收缩能完全恢复。双重爆发刺激(double burst stimulation，DBS)监测肌松药的残余作用的效果更好，D2／Dl可以检测出TR等于l时的肌松残余。