冠脉搭桥手术麻醉最新进展

冠脉搭桥手术麻醉最新进展
冠脉搭桥手术麻醉最新进展
早年的CABG多是在体外循环(CPB)下进行，虽然可缓解患者的症状，但住院时间较长，费用高，并发症多。

多年的实践与探索，逐渐趋向于脱泵下冠状动脉搭桥术(OPCABG)，最初的OPCABG仅用于心脏前面的左前降支或右冠状动脉干的病变, 随着经验的积累、麻醉技术的提高，现在可以完成回旋支、对角支等多支病变的OPCABG。

不仅创伤小、恢复快，呼吸机辅助时间、住院时间明显缩短，医疗费用也相应降低，而且避免了由体外循环导致的一系列并发症，如凝血功能异常及过度的炎症反应对重要脏器的损伤等.
一、冠心病病人术前病情特点
1. 心脏功能
由于冠心病人心肌长期反复缺血缺氧，心肌变性和纤维化，术前多有心室扩张及心功能不全，心绞痛发作时有呼吸困难或有突发性夜间呼吸困难，则可能说明有一过性左心衰竭。

恶化劳力性心绞痛和卧位性心绞痛的病人，常有心功能
不全。

有心肌梗塞病史者，常有慢性心力衰竭。

心绞痛病人经抗心绞痛治疗后，心绞痛症状可大有改善，但冠状动脉堵塞的程度并无好转，术前要格外重视。

2. 超声心动图
超声诊断技术不仅可评价冠心病的结构与功能，而且可评价心肌灌注和侧支循环及冠脉内成像，从静息检查到负荷超声，可提供患者术前有无冠脉血管堵塞后出现的节段性心室壁运动异常(segmental wall motion abnormality, SWMA)、心室的舒张和收缩顺应性变化及射血分数(EF值)，有无左室附壁血栓。

从负荷超声心动图的结果还可了解患者冠状动脉的储备能力，以综合评估术前患者的心功能状态。

3. 心电图和X线胸片
冠心病病人的普通心电图检查可有心律失常或心肌缺血，但有部分病例的心电图正常，运动试验可有缺血阳性表现。

如术前病人有频发的室性期外收缩或短暂室性心动过速，麻醉或操作稍有不当则易于发生室颤，风险极大。

术前有房
性期前收缩的病例术后易于发生心房纤颤，且由于心房收缩功能的丧失使心排血量下降，麻醉中易于发生低血压。

在X线胸片上，冠心病人如有心脏扩大，70%以上的病例EF＜40%。

如主动脉有扭曲及钙化现象，手术并发症(如脑及其它重要脏器栓塞)的危险性亦将增加。

4. 放射性核素成影术
放射性核素成影术对于决定移植血管的部位、坏死心肌切除的范围(如室壁瘤切除)均有参考价值，它可协助了解冠心病人术前的心肌血流储备功能，心肌缺血的部位及范围，鉴别心肌细胞是处于缺血还是坏死，如处于严重缺血状态的心肌细胞，可能暂时丧失功能，对这部分心肌，若进行冠脉旁路移植术，血运重建后，心肌功能可全部或部分恢复；反之，如心肌细胞已坏死，局部瘢痕组织形成，则心肌血运重建的效果差。

此外，局部室壁运动的核素定量分析，可得出节段EF值，从而可了解异常室壁运动的范围及程度。

5. 心导管检查及冠状动脉造影
通过左心心导管检查可了解左心工作情况，左室造影可获得左室EF(LVEF)值。

正常人左室的EF值应大于55%，发生过心肌梗塞而无心衰症状的病人的EF常大于40%。

如EF＜30%，大多数病人有明显的心衰症状。

合并有左室室壁瘤的病人，因其心室的矛盾运动，EF值较低。

应用左心导管测定的左室舒张末压(LVEDP)对评价左室功能具重要意义，如LVEDP>12mmHg，提示左室舒张功能受损。

但LVEDP受卧床休息、液体入量、应激状况及药物治疗等因素的影响。

如LVEDP较高而每搏量(SV)较低，表明左室功能很差。

心导管检查、核素造影和超声心动图均可测定EF值，以左心导管进行左室造影测定的LVEF最为准确。

由于EF主要是反映心肌的收缩力，它还受前负荷、后负荷、酸碱度和药物的影响，所以需要结合病人的临床情况正确评估EF值。

此外，测定右室EF(RVEF)值，也可了解右心功能。

约有50%的急性下壁心肌梗塞的病人，RVEF降低。

冠状动脉造影可确定病变的具体部位及严重程
度。

血管直径减少50%相当于截面积减少75%，而直径减少75%则截面积减少相当于94%。

冠状动脉堵塞的范围越广，对氧供、耗失衡的耐受性就越差。

左冠状动脉主干病变使左室大部分心肌处于危险状态，这类病人对心肌缺血的耐受性很差，麻醉必须谨慎地处理好氧供、耗之间的平衡。

左冠状动脉主干严重狭窄、右冠状动脉近端完全堵塞或等同左冠状动脉主干病变(前降支和回旋支的近心端重度堵塞)加右冠状动脉近端完全堵塞的病人，风险更大。

术前要引起足够的重视。

二、麻醉方面的要求
1. 术前评估
麻醉大夫要熟知冠脉系统的解剖、患者冠状动脉确切的病变部位以及阻塞的程度，了解患者的心功能状态及同时合并的瓣膜疾病，了解最近发生的心肌梗死的情况。

全面了解术前检查结果，对于患者同时合并肺脏、肾脏和肝脏的疾患要给予评估。

术前与术者沟通，了解手术方案和血管吻合的顺序，做到心中有数。

2. 麻醉方法
实施以静脉为主的静吸复合麻醉，保持血流动力学的稳定，防止心肌缺血和心梗的发生，加强心肺脑肾和血液五大保护，促进病人早期拔管，缩短病人在ICU停留时间，并节约费用。

(1)术前用药: 一方面充分镇静，术前1h口服地西泮10mg，术前30min肌注吗啡0.2mg/kg 和东莨菪碱0.3mg，使病人入室时处于嗜睡状态，减少中枢神经系统活动；另一方面要预防心肌缺血，术前使用抗血压药、β阻滞药或/和钙通道阻滞药者要用至术晨。

只有保持适当的心率和血压，保持血流动力学稳定才能预防心肌缺血。

(2)麻醉诱导前开通外周静脉，由于高血压病人诱导期易发生低血压，需随时加快输液速度或静注去氧肾上腺素。

采用Bis检测麻醉深度，既要防止深麻醉引起的低血压，又要防止浅麻醉引起高血压。

因OPCABG主张早期拔除气管导管，所以一方面要选择时效较短的药物，又要维持血流动力学的稳定，阿片类药物和苯二氮类药物的应用以不影响术后早期拔管为宜，宜选择中等时效的肌松药。

实验和临床研究均证实，吸入麻醉
药对心肌缺血有一定的保护作用，尤其异氟醚，只要冠脉的灌注压正常，异氟醚不仅不会引起冠状动脉缺血及心肌缺血，而且越来越多的证据证实异氟醚具有心肌保护的特性，可模拟缺血预处理，缩小梗死面积，促进缺血心肌的恢复，对冠心病患者可以起到有益的作用。

3. 术中监测
(1)多导联心电图(EKG)，EKG监测为必需，以5导联线的监测较好，不仅可监测心率及心律，其V5监测对心肌缺血检出的成功率较高，可达75%。

如用Ⅱ导联＋CS5(即将左上肢(LA)的电极放置于V5的位置)，可全部监测到左心缺血时ST段的变化。

如用5个导联线，以II+CS5+V4R(即将胸前电极放置在右侧第5肋间与锁骨中线交界处)即可100%监测到左右心缺血时的ST段改变。

心肌缺血的诊断标准，美国心脏病学会建议在“J”点后60～80ms处ST 水平段或降支段下降0.1mV为准。

(2)指脉搏血氧饱和度(SpO2)、有创血压和中心静脉压(CVP): 麻醉诱导前即应在局麻下完成动脉置管测压，以便在麻醉诱导时连续监测动脉
血压的变化。

目测动脉波上升段及下降段的斜率可粗略地估计心功能，斜率大表明心功能较好，反之则较差。

中心静脉压(CVP)主要反映右心的前负荷。

对左心功能良好无瓣膜病变者，从CVP可粗略地估计左心充盈压。

但在心功能不全时，CVP 与左心充盈压的差别很大，此时应直接或间接地测定左心充盈压。

(3)经食道超声心动图(TEE): 术中压迫心脏、心肌缺血、瓣膜关闭不全、严重的心肌收缩无力、严重的二尖瓣返流、右室扩张以及严重的三尖瓣返流等均可导致严重的血流动力学变化，TEE 可及时准确地提供可靠的信息。

术前要先行TEE 以与术中发生的变化比较，如心脏收缩功能降低，应高度怀疑心肌缺血或梗死，同时还可发现局部血管运动异常的位置和严重程度，以协助术者正确选择血管吻合的顺序；术中患者心脏位置改变时，要及时变动TEE探头的位置，有时二尖瓣因心脏位置的改变而使左室流出道梗阻或二尖瓣返流，若有容量不足或同时给予正性肌力药，则会加重血流动力学的变化。

实施CABG的患者，由于中风可导致的神
经系统的一系列并发症，主动脉粥样硬化以及粥样斑块导致的血栓是此类并发症的主要原因，TEE还有助于发现升主动脉硬化的严重程度和具体位置，帮助术者在嵌夹主动脉吻合近端时，避免对粥样斑块的直接嵌夹而导致血栓脱落或直接应用自动吻合器，防止主动脉嵌夹时粥样斑块的脱落。

此外，因在吻合血管嵌夹主动脉时，可显著降低血管的内径，明显增加心脏的后负荷，利用TEE可观察到嵌夹的程度与血压变化幅度的关系，一般以血压增高不超过30～50mmHg为宜。

注意在嵌夹的同时，因心肌本身存在缺血，此时的血流动力学变化有时很严重，应该引起足够的重视。

(4)漂浮导管: 由漂浮导管提供的混合静脉血氧饱和度(SvO2)和心输出量(CO)有重要的指导意义，它可及时反映心脏的供血和供氧情况，同时对术后的治疗也起到指导作用。

CO可因压迫心脏、b-受体阻滞剂的应用、心肌缺血、心脏移位等而下降，若CO持续降低，将会对心脑肾等重要脏器产生严重后果。

CO的下降可由Swan-Ganz导管直接测定或由混合静脉血氧饱和度(SvO2)得知。

术中肺动脉压增高常提示有梗
阻或心室顺应性降低或有二尖瓣返流。

Swan-Ganz导管能否较早地监测心肌缺血存有不同意见，但如出现不明原因的PCWP升高，仍应警惕心肌缺血的可能性。

漂浮导管和TEE是否常规应用还存在争议，TEE虽然可提供有价值的资料，但也有一定的风险，多数学者主张用于一些高风险的患者如左右室功能降低、瓣膜返流、急性心梗、主动脉病变等，或术中出现无法解释的血流动力学问题时。

Swan-Ganz导管价格昂贵，有时置入难以到位，所以要综合患者的整体情况，给以合理的处理。

(5)呼吸末CO2 (EtCO2): 它是反映循环功能的一个有意义的指标，在对心脏进行操作时，要密切检测EtCO2，有时虽然血压在可接受的范围内，但EtCO2已有改变，防止呼吸性碱中毒，及时纠正酸中毒。

(6)抗凝: 就术中肝素量的应用还有争议，有的学者主张肝素的平均剂量为1000u，有的则主张给以300～400u/kg。

对于是否完全逆转肝素的抗凝作用也存在争议，所以要与术者共同决定肝素的用量、拮抗时机以及是否完全拮抗。

(7)温度: 要注意术中保暖，室温宜控制在72°F，也可选用温毯，防止患者因低体温而导致心律失常。

而且维持病人术后正常的中心与外周体温(术后鼻咽温度≥36℃)，是术毕拔管的必要条件。

Frank等人观察到冠心病病人在心胸、腹部手术时，核心温度≤35.4℃组, 术中心肌缺血、室颤、心梗、心跳骤停的发生率明显高于核心温度≥36.7℃组。

同时低体温降低血小板功能，降低凝血物质的活性，并激活纤维蛋白溶解系统，增加出血。

(8)电解质: 要维持酸碱和水电解质平衡，保持CO2分压在正常范围，钾离子浓度在4mmol/L以上。

尤其要注意镁离子的浓度，因镁在急性心肌梗死时与大量脂肪酸螯合形成不溶性盐(镁脂肪皂)，儿茶酚胺升高也可促进镁的排泄，因此易致低镁血症。

而低镁血症和低钾血症与心肌梗死时的严重心率失常和死亡率有关。

缺镁可导致严重的心率失常、猝死、降低心肌能量，使冠状动脉张力增高、痉挛，还可使梗死周围血管痉挛，梗死范围增加(儿茶酚胺诱导的心肌坏死和Ca2+超载引起心肌能量的降低)，因此补镁可抗心率失常，减少AMI早期心室颤动，提高
室性早搏和心室颤动的阈值，保护心肌功能，缩小梗塞面积。

此外，缺镁可增加氧自由基产生，并引起天然的抗氧化剂谷胱甘肽降低，补镁可减低机体对氧自由基损伤的易损性。

有报道术中持续泵入门冬氨酸钾镁和利多卡因可明显降低术中心律失常的发生率。

4. 对术中血流动力学变化的维护
吻合血管时，左前降支或右冠状动脉干较易暴露。

但在暴露回旋支、对角支等多支病变时血流动力学的变化较大，因此术中血液动力学的稳定是手术成功的关键，应确定可靠的血液动力学指标来判断心脏移位是否安全，因在搬动心脏时，将明显影响静脉的回流而产生低血压，因心脏扭曲、抬高和受压，使前负荷明显降低而产生低血容量性休克，尤以左右心房和右心室受累较重，但左心室也可因暴露侧壁而受压。

有房颤的病人，由于左房不能正常收缩向左室输送足够容量，搬动心脏时更易发生低血压。

可以采取以下措施减轻对患者血流动力学的影响:
(1)因上述原因产生的低血容量性休克，心率对维持心输出量(CO)显得尤为重要，此时心率不
宜太慢，否则CO会严重受影响。

(2)要给以患者足够的前负荷，要及时补充术前丢失和术中出血量，在保证前负荷足够的情况下，置患者于Trendelenburg体位，防止低血压。

(3)缝合心包时要充分暴露心脏，操作轻柔，将心包切口延长至下腔静脉处，使心脏能够进入右胸腔而减少受压。

(4)术者使用心肌固定器可降低局部心肌和血管活动度，血管内放置哑铃样冠状动脉引流器，但采用心肌固定器的种类以及术者的使用方法均与患者血流动力学的变化程度有关，有时很小的位置变动将对心脏产生不同的效应，因此术者与麻醉医生的配合非常重要。

(5)吻合血管时由于CO下降、前负荷下降而血压降低，因此血管活性药物的应用要及时，防止CO降低后循环时间延长，药物未能及时起效而延误治疗时机。

a-受体激动剂如苯肾上腺素为较好的选择，因可增加心脏的后负荷，恢复血压而不增加心肌耗氧，但若患者血压下降严重时，需给予a、b-受体激动剂如副肾上腺素、多巴胺和麻黄素等。

血压恢复尽管快，但其他指标如混合静脉血氧饱和度(SvO2)和酸中毒需要较长时
间恢复，同时要注意在再次出现血流动力学参数剧烈变化前尽可能使前一次心肌缺血得到恢复，必备谋湓督宋呛系乃承颍栽黾踊颊叩哪褪苄浴Ｍ饪埔绞υ诎岫脑嗪桶卜判脑辔榷ㄆ魇保×考跎傺鞫ρУ母扇牛詈孟茸鲎笕槟诙鲇肭敖抵У拇钋?LIMA-CAD)，使病人能耐受进一步回旋支和右冠状动脉的搭桥处理。

作右冠脉搭桥时最好使用冠脉分流塞，以减少房室结血流受损，防止产生传导阻滞。

对前降支比较长、分布范围广的病人，在阻断或安放冠脉分流塞不顺利时易发生室颤，此时应立即去除心脏固定器，开放前降支进行心脏挤压，同时静脉注射肾上腺素50～100 mg，用20WS除颤，纠正酸中毒，待血压平稳后仍可继续进行手术。

5. 对心肌缺血的预防
(1)心肌氧耗与心率: 以前由于手术条件的限制，适当降低心率会给术者提供一个相对静止的心脏，目前心脏稳定器的应用使得术者对心率的要求降低，尽管如此，从心肌耗氧的角度，降低患者的心率是有利的，因此要避免明显的心率增快，同时又要维持足够的CO。

可选择不同的
药物，b-受体阻滞剂为首选，尤其艾司洛尔，时效较短，术中经常使用。

抗胆碱药物阿托品应避免使用，钙通道阻滞剂常用来阻止血管痉挛，尤其需取桡动脉的患者。

右冠状动脉的急性阻塞会导致心源性休克和低血压，故要备好临时起搏器。

冠脉阻塞时，心率增加往往是心肌缺血导致CO下降的代偿反应，因此在这种情况下，不可盲目降低心率，否则将会血流动力学的不稳定和/或重要脏器的损伤。

(2)缺血预适应(Ischemic Preconditioning, IP)的效应[12]: 有学者在对实验犬的观察中发现，冠状动脉阻塞5分钟后再经历较长时间的阻塞，与直接经历较长时间的阻塞比较，可显著降低心肌的梗死面积，减少心肌酶释放, 防止术后心率增快和促进每搏指数的恢复。

在人类此结论尚存在争议，但给以冠脉一个短时间的阻塞，将会帮助我们了解和判断阻塞被吻合动脉后血流动力学变化的程度，从而指导术者吻合血管的顺序。

研究认为，每次阻断冠状动脉2 min后再进行长时间的阻断, 特别在阻断支配重要心肌区域而阻塞面积<90%的冠状动脉时应考虑使用本
技术。

此外血流动力学的变化与冠状动脉阻塞的程度相关，在中等程度的阻塞(50～75%)时，血流动力学的变化显著，而更严重的狭窄，反而由于术前已经建立了侧支循环，血流动力学的变化反而较轻。

此外，血管吻合顺序也与患者血流动力学的变化密切相关，所以要与术者及时沟通，左前降支较易暴露，所以在搬动心脏吻合其他血管前吻合为宜。

但要注意，在做IP时必须严密监测心肌缺血。

(3)对心肌梗塞的监测: 心电图对S-T段的分析有一定的局限性，由于心脏位置的变动常影响S-T的高低，只有当心脏回到正常位置时，S-T 段的分析才有意义。

因此有学者报道S-T段仅在血管吻合以后才有变化，可能与术中无法分析S-T段有关。

对肺动脉压的检测中，当肺动脉压骤然升高时，表明左室顺应性下降以及二尖瓣返流。

中心静脉压(CVP)有时在心脏位置变动时明显增加，但可能容量还存在不足。

(4)心肌氧供: 当被吻合的动脉阻断时，心肌的供血依赖远断的侧支循环，因此要维持较高的灌注压。

再灌注时的心率失常较易发生在不稳定性心绞痛和心梗的患者，需及时处理，也可能由
于电解质不正常尤其镁离子浓度的下降有关，所以在吻合完毕动脉再灌注前，补充硫酸镁和/或利多卡因可能对患者有益。

对于血钙正常的患者，为提升血压而给予大量氯化钙，将会导致心源性休克。

当血管吻合完毕开放时或在开放时有少量空气进入，可有短暂的S-T段抬高，此时需要维持正常或血压偏高以排除冠脉系统的空气，一般情况下S-T段会逐渐降低，若S-T段持续性抬高，高度怀疑冠脉血流的阻塞。

6. 血流动力学支持的应激措施
(1)主动脉球囊反搏(IABP)的应用将会降低心肌的耗氧，扶持心脏做功；
(2)有学者报道在血管吻合完毕血流再通时，采用一个小型泵装置灌注入氧合血，将有利于冠脉的畅通；
(3)由于右室受压而导致的血流动力学变化可采用右室辅助泵，即使低血压和低CO是由左室心肌缺血导致也可采用；
(4)除颤器要及时到位；
(5)如果暴露血管有困难如冠脉位于心肌内，则要借助CPB完成手术，若患者血流动力学不
稳定或有心源性休克，要及时建立CPB；
(6)对结果的预测: 心肌血流一旦恢复，心电图上心肌缺血的变化会很快消失，但由于心肌顿抑导致的心脏壁活动异常(RWMA)的恢复需要较长的时间。

新出现或持续性的局部心室壁活动异常往往预后不佳。

在OPCABG 中，要及时准确地评估移植血管通畅与否及程度，有的术者在术毕或有异常情况下采用冠脉造影来判断冠脉的通畅情况。

7. 术后镇痛
心血管外科手术由于多采用胸骨劈开术，其疼痛、特别是咳嗽和运动时的疼痛程度更为严重，持续时间更长。

因为围术期心肌缺血是导致冠状动脉旁路搭桥术(coronary artery bapass graft, CABG)并发症和死亡率的重要环节，也是决定其预后的关键[15]。

有研究表明CABG术后心肌缺血的发生率高达40～48%，远高于术前(12～42%)和术中(10～18%)。

因术后疼痛使机体应激性增强，可引起血流动力学变化，增加心肌氧需易发生心肌缺血。

良好的术后镇痛使术后心肌缺血发生率从40%～48%降至15%～
19%。

方法有局部神经阻滞、硬膜外阻滞、鞘内注射吗啡、静脉PCA等，均可获得高质量的镇痛，有利于病人手术后翻身排痰、早期离床、减少手术后肺不张和肺炎的发生率，改善肺功能，加速病人康复。

多数OPCABG的患者，阿片类药物的需要量较大，同时副作用如呼吸抑制、恶心呕吐、镇静过度发生率较高，小剂量非甾类抗炎药物(NSAID)如酮洛酸可显著降低阿片类药物的用量，而且减少了副作用；近来的研究证实，在OPCABG术后镇痛中，雷米芬太尼的镇痛效果与芬太尼和吗啡的作用相当，但可明显降低恶心、呕吐、呼吸抑制等副作用。

此外局部镇痛在欧美国家很常用，有些学者报道硬膜外镇痛可有利于术后管理，但有引起硬膜外血肿的潜在并发症，它的发生率在1:1500-1: 150000，因此有主张术前晚上将硬膜外导管置入或如果在硬膜外穿刺时有出血，则应延缓手术，但患者术中不可避免要采用抗凝或需要临时采用CPB，因此硬膜外出血的危险性是存在的，目前尚无确切的证据证实此类患者硬膜外镇痛的安全性，因此目前应用较少。

鞘内阿片类药物的应用也有报道，因
其穿刺针相对较细，而且导管没有放入硬膜外腔，因此硬膜外血肿的几率减少，但也缺乏确切的实验数据来证实。

8. 气管导管的拔除
术后早拔管定义为: 手术结束后的1～6小时拔除，早期拔管可降低费用，减少对气管和肺脏的损伤，提高CO和肾脏的灌注，降低在ICU 的停留的时间。

但早拔管对麻醉的要求较高，要采用时效相对较短的药物，注意温度和血流动力学的稳定，还要提供完善的术后镇痛，必须待肌松恢复彻底，患者清醒、温度正常、胸腔引流量适中，血流动力学参数满意方可拔管。

对于术后即刻拔管目前还存在争议，从患者的角度，患者没有清醒时有气管导管的异物感，但对患者的观察时间短，不利于患者有意外时的及时处理，因此目前还没有发现在手术室拔管比在ICU拔管更具有有优越性。

总之，OPCABG 是对麻醉大夫和术者的一个挑战，麻醉医师与手术大夫要配合默契。

OPCABG 例数在逐渐增加，因此术者要有娴熟的操作和更完善的辅助设施，而麻醉医生要对操作的每一步。