自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识(全文)
sICH 脑出血指南及 自发性大容积脑出血中国专家共识
早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一 步验证(Ⅲ级推荐，B级证据,新增)
降压治疗的安全性 INTERACT1 快速将血压降至SBP＜140mmHg是安全的
合判定指标（共识）
评价指标
3-4
5-12
13-15
血肿体积
≥30ml
<30ml
血肿破人脑室
是
否
血肿源自幕下
是
否
患者年龄
≥80岁
<80岁
ICH评分 2 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
2. 快速影像学检查（CT 或 MRI）鉴别缺血性卒中和 ICH （I 类推荐，A 级证据；同2010）
3. 对于服用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班的 ICH 患者， 可给予患者个体化考虑采用 FEIBA（FVIII 旁路活性抑制 物）、其他 PCCs 或者 rFVIIa 治疗。 如果患者在发病前 2 小时内服用过达比加群、利伐沙班 或阿哌沙班，可考虑使用活性炭。 服用达比加群的患者可考虑血液透析（IIb 类推荐，C 级 证据；新增）；
血肿继续扩大的危险因素
基础病变:明显高血压 糖尿病 肝病
饮酒 凝血、肝肾功能异常 年龄较轻
急骤过度脱水治疗
病前服用阿司匹林或其 他抗血小板药
病变部位较深： 丘脑 壳核 脑干
血压过高>200/120mmHg
血肿不规则 血管畸形、动脉瘤 破入脑室，内引流者
A级推荐）。 急性期降血糖药物可选择短效胰岛素静脉持续泵注，
中国脑出血诊治指南(2019完整版)
中国脑出血诊治指南(2019完整版)般的体格检查和神经系统体格检查，包括意识状态、瞳孔大小和对光反应、肢体运动和感觉、语言和视力等方面。
同时评估患者的病情严重程度，如采用Glasgow昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）nal Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）评分工具等。
推荐意见：对疑似脑出血患者，应全面收集病史和进行体格检查和神经系统体格检查，并评估病情严重程度（I级推荐，C级证据）。
影像学检查影像学检查是脑出血诊断的重要手段。
常用的影像学检查包括头颅CT、MRI、脑血管造影等。
头颅CT是最常用的影像学检查方法，可快速诊断脑出血并评估出血范围、体积和病变类型等。
推荐意见：对疑似脑出血患者，应尽快进行头颅CT检查以诊断脑出血（I级推荐，A级证据）。
实验室检查实验室检查主要包括血常规、凝血功能、生化指标、血糖、电解质等。
血常规和凝血功能检查可评估出血倾向和凝血状态，生化指标和电解质检查可评估肝肾功能和水电解质平衡。
推荐意见：对疑似脑出血患者，应进行血常规、凝血功能、生化指标、血糖、电解质等实验室检查（I级推荐，C级证据）。
疾病诊断及病因分型脑出血的疾病诊断和病因分型是指根据病史、体征、影像学检查、实验室检查等综合评估结果，确定脑出血的病因和病理类型。
常见的病因包括高血压、动脉瘤、血管畸形、脑动静脉畸形、血液病、药物滥用等。
推荐意见：对脑出血患者应进行疾病诊断和病因分型，以指导后续治疗和预后评估（I级推荐，C级证据）。
治疗脑出血的治疗包括急性期治疗和恢复期治疗。
急性期治疗的目的是控制出血、降低颅内压、维持脑灌注和预防并发症等。
恢复期治疗的目的是促进神经功能恢复和预防再发。
急性期治疗1•一般治疗一般治疗包括加强监护、维持呼吸道通畅、维持水电解质平衡、控制高血压和降低颅内压等。
对于颅内压明显升高的患者，可采用脑室内或硬膜外引流等手段降低颅内压。
《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》要点
《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》要点1 概述自发性脑出血（以下简称脑出血）是指非外伤引起的成人脑部大、小动脉、静脉和毛细血管自发性破裂所致脑实质内出血。
按照发病原因可将其分为原发性和继发性脑出血。
其中，原发性脑出血在脑出血中约占80％~85％，主要包括高血压脑出血（约占50％~70％）、淀粉样血管病脑出血（CAA，约占20％~30％）和原因不明脑出血（约占10％）。
继发性脑出血主要包括动静脉畸形、动脉瘤、海绵状血管瘤、动静脉瘘、Moyamoya 病（烟雾病）、血液病或凝血功能障碍、颅内肿瘤、血管炎、出血性脑梗死、静脉窦血栓及药物副反应等原因导致的脑出血。
2 诊断本共识主要针对原发性脑出血，诊断标准如下：①有明确的高血压病史（高血压脑出血患者）；②影像学检查提示典型的出血部位，如基底节区、丘脑、脑室、小脑、脑干（高血压脑出血患者），脑叶（CAA患者）；③排除凝血功能障碍和血液性疾病；④CTA/MRA/MRV/DSA检查排除其他脑血管病变（选择1~2种检查）；⑤超早期（72小时内）或晚期增强MRI排除脑肿瘤。
3 院前与急诊室的急救管理⑴在发病现场进行急救时，首先观察患者生命体征（记录脉搏P、呼吸R、血压BP）及意识状况、瞳孔变化。
应用急救设备维持患者生命体征，迅速建立静脉通道。
如患者呼吸道不通畅，应立即清理气道分泌物；如呼吸频率异常，血氧饱和度迅速下降，可现场气管插管，球囊辅助呼吸。
如患者血压过高或过低，可用升压或降压药将血压维持在基本正常范围内。
如患者发病时发生外伤，应注意检查有无骨折、开放性损伤及闭合性脏器出血，根据情况给予简易处理。
经紧急现场处理后，立即转送患者至距离最近且有资质的医疗机构。
转运途中应注意使患者始终保持头侧位，减少颠簸。
⑵到达急诊科，立即进行初诊。
需再次确认患者生命体征，力争保持生命体征平稳。
急诊抢救过程中应高度强调气道管理的重要性，始终保持呼吸道通畅。
对于呼吸障碍或气道不通畅的患者，必须立即进行气道插管，插管有困难的可紧急气管切开，推荐环甲膜穿刺、经皮气管切开或气管正位切开。
2024脑损伤评价医疗质量控制指标(完整版)
脑损伤评价医疗质量控制指标(2024年版）指标一、自发性脑出血患者电子计算机断层扫描血管成像(CTA)检查率(BIE-ICH-01)定义：行CTA的自发性脑出血患者例数占同期自发性脑出血患者总例数的比例。
计算公式：自发性脑出血患者CTA检查率行CTA的自发性脑出血患者例数X 100%同期自发性脑出血患者总例数说明：本指标中自发性脑出血是指除外伤、明显的结构性原因（如血管畸形、囊状动脉瘤、易出血的肿瘤、手术）引起的原发性脑出血。
意义：反映医疗机构对自发性脑出血患者病因和风险评估情况。
指标二、自发性脑出血患者格拉斯哥昏迷量表(GCS)评估率(B I E-I C H-02)定义：完成GCS评分的自发性脑出血患者例数占同期自发性脑出血患者总例数的比例。
计算公式：自发性脑出血患者GCS评估率完成GCS评分的自发性脑出血患者例数=----X100%同期自发性脑出血患者总例数说明：本指标中GCS评估应包括入院和出院前的评估，具体标准参考《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》和《中国脑出血诊治指南(2019)》。
意义：反映医疗机构对自发性脑出血患者意识障碍评估的规范性。
附评分表：睁眼语言运动4-自发睁眼5－正常交谈6－按吩咐动作3－语言吩咐睁眼4－言语错乱5－对疼痛刺激定位反应2－疼痛刺激睁眼3－只能说出（不恰当）单词4－对疼痛刺激屈曲反应1－无睁眼2－只能发音3－异常屈曲（去皮层状态）1－无发音2－异常伸展（去脑状态）1－无反应指标三、自发性脑出血患者改良Rankin量表(mRS)评估率(81E-I CH-03)定义：完成mRS评估的自发性脑出血患者例数占同期自发性脑出血患者总例数的比例。
计算公式：自发性脑出血患者mRS评估率完成mRS评估的自发性脑出血患者例数=X100%同期自发性脑出血患者总例数说明：本指标中mRS评估应包括入院和出院前的评估，具体标准参考《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》和《中国脑出血诊治指南(2019)》。
中国脑出血诊疗指导规范标准[详]
![中国脑出血诊疗指导规范标准[详]](https://img.taocdn.com/s3/m/cc05c4587375a417866f8fad.png)
中国脑出血诊疗指导规范2015-05-08 22:06来源：国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会作者：脑卒中防治系列指导规范编审委员会字体大小-|+一、概述脑出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）是神经内外科最常见的难治性疾病之一，亚洲国家ICH 占脑卒中患者的25%-55%，而欧美国家ICH 仅占脑卒中患者的10%-15%。
ICH1 个月死亡率髙达35%-52%， 6 个月末仍有 80% 左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。
规范ICH 的诊断标准和治疗技术，有利于降低其死亡率和致残率。
二、脑出血的分类脑出血的危险因素及病因以高血压、脑血管淀粉样变性（Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA）、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。
目前国际上尚无公认的分类，欧洲将ICH 分为原发性脑出血、继发性脑出血和原因不明性脑出血；美国有学者将 ICH 命名为非动脉瘤性、非 AVM 性、非肿瘤性自发性脑出血。
原发性脑出血与继发性脑出血的分类，目前得到较多认可。
继发性脑出血一般指有明确病因的脑出血，多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、使用抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦血检形成等引起，占 ICH 的 15%-20%。
原发性脑出血指无明确病因的脑出血，多数合并有髙血压。
在我国，虽未进行大样本流行病学调査，但就现有文献资料分析，原发性脑出血合并高血压者可高达70%-80%，所以我国一直沿用“高血压脑出血”命名。
而在国外医学文献中，多将该病统称为脑出血或自发性脑出血，约占所有 ICH 的 80%-85%。
本指导规范仅限于原发性脑出血的诊断及治疗。
三、辅助检查1. 影像学检查影像学检査是诊断 ICH 的重要方法，主要包括：脑 CT、 MRI 和脑血管造影等。
CT 及MRI 能够反映出血的部位、出血量、波及范围及血肿周围脑组织情况。
2022原发性脑干出血诊治中国神经外科专家共识(全文)
2022原发性脑干出血诊治中国神经外科专家共识（全文）原发性脑干出血（primary brainstem hemorrhage，PBSH）是指排除了外伤、血管畸形、肿瘤等可溯源继发性因素的自发性脑干出血。
在无法溯源的PBSH中，多数伴发高血压病，在国内常称为高血压性脑干出血（hypertensive brainstem hemorrhage，HBSH），是高血压脑出血的最致命亚型。
血肿通过对脑干神经核团、传导束、网状上行激活系统等重要结构造成破坏、挤压，迅速引发一系列严重症状。
通常起病急，致残、致死率极高，对现存所有治疗手段构成挑战。
由于高血压脑出血的发病情况及治疗理念不同，国外发达国家很少对高血压脑出血进行积极手术干预，特别是对PBSH的手术治疗列于手术禁忌之列。
虽然国内许多单位已开展PBSH的手术治疗，但缺乏规范的循证医学研究。
因此，目前国内外均没有PBSH相关的专家共识和指南。
随着医学影像、评估方法和微创技术的不断发展，传统观念不断受到挑战。
本文汇聚国内医学会和医师协会两大脑血管外科学组专家及所在单位的经验，同时综合国内外相关研究成果，达成以下中国专家共识，旨在为大家提供PBSH临床诊治的参考和建议。
一、概要PBSH是高血压性脑出血最严重的亚型，占所有高血压性脑出血的6%~10%，最常见部位发生在桥脑。
责任血管位于脑干内部、邻近的小脑或丘脑，溢出的血液在脑干间质内扩展或由邻近丘脑、小脑向脑干内扩展并形成血肿，还可累及脑室系统。
损伤类型包括原发性损伤、继发性损伤及脑脊液循环梗阻所致急性颅内压增高引起的损伤。
因受损结构特殊，残存功能有限。
此外，重症管理不当及手术造成的医源性损伤也不容忽视。
由于出血量、累及部位、基础疾病、重症管理与操作水平的差异，PBSH 预后可能大相径庭。
适当的血肿分型可对治疗方案选择、预后判断带来方便，但目前缺乏统一标准，不利于规范化精准施治。
其次，因多数患者病情危重、预后差，临床常用的改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）、格拉斯哥结局量表（Glasgow outcome scale，GOS）、日常生活活动能力评定量表（activities of daily living，ADL）等评分方法对该病预后评估的区分度不高，难以对疗效作精细化评价，不利于现有方案的优胜劣汰。
中国脑出血诊治指南(2019)
脑出血的治疗
1.内科治疗
➤ 一般治疗 脑出血患者在发病后的最初数天病情往往不稳定，应常
规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监 护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测。 脑出血患者的吸氧、呼吸支持及心脏病的处理原则同 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》。
脑出血的治疗
1.内科治疗 ➤ 血压管理
（1）应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升 高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治 疗（Ⅰ级推荐，C级证据）。
（2）对于收缩压150~220 mmHg 的住院患者，在没有急 性降压禁忌证的情况下，数小时内降压至130~140 mmHg 是安全的（Ⅱ级推荐，B级证据），其改善患者神经功能 的有效性尚待进一步验证（Ⅱ级推荐，B 级证据）；对 于收缩压>220 mmHg的脑出血患者，在密切监测血压的情 况下，持续静脉输注药物控制血压可能是合理的，收缩 压目标值为160 mmHg（Ⅱ级推荐，D级证据）。
脑出血的治疗
1.内科治疗
并发症治疗 深静脉血栓和肺栓塞的防治： （1）卧床患者应注意预防DVT（Ⅰ级推荐，C级证据）；
如疑似患者可做D-二聚体检测及肢体多普勒超声检查（Ⅰ 级推荐，C级证据）。 （2）鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输 液，特别是瘫痪侧肢体（Ⅳ级推荐，D级证据）。 （3）瘫痪患者入院后即应用气压泵装置，可预防深静脉血 栓及相关栓塞事件（Ⅰ级推荐，A级证据）；不推荐弹力 袜预防深静脉血栓（Ⅰ级推荐，A级证据）。
脑出血的治疗
1.内科治疗 ➤ 体温
脑出血患者早期可出现中枢性发热，特别是在大 量脑出血、丘脑出血或脑干出血者中出现。入院 72 h内患者的发热持续时间与临床转归相关，然而， 尚无资料表明治疗发热能改善临床转归。发病3 d 后，患者可因感染等原因引起发热，此时应针病 因治疗。
高血压脑出血患者血浆lncRNA_FENDRR和miR-126表达变化及其临床意义
高血压脑出血患者血浆lncRNA FENDRR 和miR -126表达变化及其临床意义查洲舟，查海锋江阴市中医院神经外科，江苏江阴214400摘要：目的 探讨高血压脑出血（HICH ）患者血浆lncRNA FENDRR 、miR -126表达变化及其临床意义。
方法 选择HICH 患者100例（观察组），其中病情程度轻型32例、中型47例、重型21例，另选同期体检健康的志愿者52例（对照组）。
采集所有研究对象空腹外周静脉血，离心留取血浆，采用RT -qPCR 法检测血浆lncRNA FENDRR 、miR -126表达。
HICH 患者出院后定期随访3个月，预后良好52例、预后不良48例。
比较两组血浆lncRNA FENDRR 、miR -126表达以及不同病情程度HICH 患者血浆lncRNA FENDRR 、miR -126表达，分析HICH 患者血浆lncRNA FENDRR 、miR -126表达与病情程度的关系，采用受试者工作特征（ROC ）曲线评估血浆lncRNA FENDRR 、miR -126表达对HICH 患者预后不良的预测价值。
结果 观察组血浆lncRNA FENDRR 相对表达量显著高于对照组，miR -126相对表达量显著低于对照组（t 分别为16.901、25.712，P 均<0.05）。
随着病情程度加重，HICH 患者血浆lncRNA FENDRR 表达逐渐升高，miR -126表达逐渐降低（F 分别为62.263、21.578，P 均<0.05）。
HICH 患者血浆lncRNA FENDRR 表达与miR -126表达呈负相关关系（r =－0.562，P <0.05），与病情程度呈正相关关系（r =0.470，P <0.05），而miR -126表达与病情程度呈负相关关系（r =－3.652，P <0.05）。
ROC 曲线分析显示，血浆lncRNA FENDRR 、miR -126表达单独和联合预测HICH 患者预后不良的曲线下面积分别为0.734、0.740、0.918，血浆lncRNA -FENDRR 、miR -126表达联合预测HICH 患者预后不良的曲线下面积显著高于二者单独（Z 分别3.671、3.555，P 均<0.05）。
自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识
自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识概述自发性脑出血（sponteneoues intracerebral hemorrhage，以下简称脑出血）是指非外伤引起的成人脑部大、小动脉、静脉和毛细血管自发性破裂所致脑实质内出血。
按照发病原因可将其分为原发性和继发性脑出血。
其中，原发性脑出血在脑出血中约占 80%~85%，主要包括高血压脑出血（约占 50%~70%）、淀粉样血管病脑出血（CAA，约占 20%~30%）和原因不明脑出血（约占 10%）。
继发性脑出血主要包括动静脉畸形、动脉瘤、海绵状血管瘤、动静脉痿、Moyamoya 病（烟雾病）、血液病或凝血功能障碍、颅内肿瘤、血管炎、出血性脑梗死、静脉窦血栓及药物副反应等原因导致的脑出血。
为规范临床诊疗行为，提高脑出血诊治水平，中华医学会神经外科学分会、中国医师协会急诊医师分会、国家卫生和计划生育委员会脑卒中筛查与防治工程委员会组织国内外多学科专家，共同制定了《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》（以下简称共识）。
诊断本共识主要针对原发性脑出血，诊断标准如下：（1）有明确的高血压病史（高血压脑出血患者）；（2）影像学检查提示典型的出血部位，如基底节区、丘脑、脑室、小脑、脑干（高血压脑出血患者），脑叶（CAA 患者）；（3）排除凝血功能障碍和血液性疾病；（4）CTA/ MRA/ MRV/ DSA 检查排除其他脑血管病变（选择 1~2 种检查）；（5）超早期（72 小时内）或晚期增强 MRI 排除脑肿瘤。
院前与急诊室的急救管理院前急救和急诊处理对抢救生命、改善脑出血患者的预后至关重要。
其流程如下：（1）在发病现场进行急救时，首先观察患者生命体征（记录脉搏 P、呼吸 R、血压 BP）及意识状况、瞳孔变化。
应用急救设备维持患者生命体征，迅速建立静脉通道。
如患者呼吸道不通畅，应立即清理气道分泌物；如呼吸频率异常，血氧饱和度迅速下降，可现场气管插管，球囊辅助呼吸。
2015年中国自发性脑出血诊疗多学科专家共识
概述
自发性脑出血是指非外伤引起的成人颅内大、小动脉、静脉和毛细血管 自发性破裂所致的脑实质内出血。（根据发病原因分为原发性和继发性 脑出血） 原发性脑出血在脑出血中约占80％～85％，主要包括高血压脑出血(约 占50％-70％)、淀粉样血管病脑出血(CAA，约占20％-30％)和原因不明 脑出血(约占10％)。 继发性脑出血主要包括动静脉畸形、动脉瘤、海绵状血管畸形、动静脉 瘘、Moyamoya病(烟雾病)、血液病或凝血功能障碍、颅内肿瘤、血管炎 、出血性脑梗死、静脉窦血栓及药物不良反应等原因导致的脑出血。 为规范临床诊疗行为，提高脑出血的诊治水平，中华医学会神经外科学 分会、中国医师协会急诊医师分会、国家卫生和计划生育委员会脑卒中 筛查与防治工程委员会组织国内外多学科专家，共同制定了《中国自发 性脑出血诊断治疗专家共识》。
3．分诊至神经内／外科或神经重症加强医疗病房(NICU)
(1)颅内中小量血肿、无明显颅高压的患者，可暂时保守治疗， 在发病72h内严密观察，动态复查头颅CT； (2)颅内大量血肿(幕上出血量>30ml，幕下出血量>10ml，中线移 位超过5mm，环池及侧裂池消失)、或伴梗阻性脑积水、严重颅高 压甚至脑疝的患者，立即分诊至神经外科行手术治疗。有条件的 医院可将脑出血重症患者收住专门的卒中单元或NICU。
• (2)收缩压>220mmHg的脑出血患者，连续静脉用药强化降低血压 和频繁血压监测是合理的(Ⅱb类，c级证据)。但在临床实践中应 根据患者高血压病史的长短、基础血压值、颅内压情况及入院时 的血压情况个体化决定降压目标。
• (3)为了防止过度降压导致脑灌注压不足，可在人院时高血压基 础上每日降压15％～20％，这种分布阶梯式的降压方法可供参考。
脑出血治疗指南
①收缩压在150~220mmHg和无急性降压治疗禁忌证的脑出血
患者，急性期收缩压降至140mmHg是安全的（Ⅰ类，A级证
优于180mmHg目标值”[18]。美国心脏协会／美国卒中协会（
AHA/ASA）指南亦基于前述研究修改了血压管理的目标值。我国对
降压目标值参考AHA/ASA2015版指南[19]
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
精品课件
我国对降压目标值参考AHA/ASA2015版指 南[19]，并结合中国实际情况建议：
多学科专家共识
1. 有明确的高血压病史（高血压脑出血患 者）； 2. 影像学检查提示典型的出血部位，如基底 节区、丘脑、脑室、小脑、脑干（高血压脑 出血患者）、脑叶（CAA患者）； 3. 排除凝血功能障碍和血液性疾病； 4. CTA/MRA/MRV/DSA检查排除其他脑血 管病变（选择1~2种检查）； 5. 超早期（72h内）或晚期增强MRI检查排 除颅内肿瘤。
关于降压目标，近来发表的急性脑出血强化降压实验（
INTERACT）[12]、INTERACT2[13]、急性脑出血降压治疗试验（
ATACH）[14]、脑出血急性降低动脉压试验（ADAPT）[15-16]、脑出血
紧急风险因素评估和改善的卒中急性管理研究（SAMURAI）[17]等临
床试验为早期强化降压（在发病后6h内将收缩压降至140mmHg以下
，并维持至少24h）提供了证据。其中，INTERACT2研究证实了早期
强化降压的安全性，提示早期强化降压改善预后的作用优于既往
180mmHg的降压目标。该研究被欧洲卒中组织（ESO）《自发性脑
出血管理指南》（2014版）纳入作为主要证据，推荐“急性脑出血发
病后6h内强化降压（1h内收缩压低于140mmHg）是安全的，且可能
《脑出血诊疗规范》
.
欧洲卒中协会2004年指南
EUSI指南推荐：
脑出血患者
有高血压病史或 慢性高血压症象
血
压
高
180/105mmHg
.
脑出血内科治疗的其他推荐：
AHA指南推荐
应当治疗发热源，对于卒中后发热的患者使用退
：
热药降低体温。 (I类, 证据水平C)
卒中后最初24小时内持续高血糖(>140 mg/dL)预 示结局不良，应给予治疗。缺血性卒中指南中建议血 糖浓度高时(>185 mg/dL并可能在>140 mg/dL时),可 开始胰岛素治疗，这在脑出血中同样适用。目前正在 进行的研究将会阐明卒中后高血糖的治疗标准。 (IIa类, 证据水平C)
给药适度降压（eg，MAP 110mmHg或目标血压160/ 90mmHg），每15分钟给病人做一次 临床检查
SBP 收缩压 MAP 平均动脉压
.
血压管理－2007 美国指南 可用于控制脑出血患者血压增高的静脉药物
药物
团注剂量
持续速度
拉贝洛尔
每15 分钟5-20mg
2 mg/min (最大300 mg/d)
持在略高于发病前水平或180/105 mm Hg左右； 收缩压在170-200mmHg或舒张压100-110 mmHg，暂时尚可不必使用降压药，
先降颅压，必要时再用降压药。 收缩压<165mmHg或舒张压<95mmHg，不需降血压治疗。 血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。
.
血压管理－2007美国AHA-ICH指南 自发性脑出血血压升高时的治疗建议
.
发病率及预后
脑出血 缺血性卒中
10-17%
20%
1个月内死亡 6个月后功能残疾 其他
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自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识（全文）概述自发性脑出血（sponteneoues intracerebral hemorrhage，以下简称脑出血）是指非外伤引起的成人颅内大、小动脉、静脉和毛细血管自发性破裂所致的脑实质内出血。
按照发病原因可将其分为原发性和继发性脑出血。
其中，原发性脑出血在脑出血中约占80％~85％，主要包括高血压脑出血（约占50％~70％[1]）、淀粉样血管病脑出血（CAA，约占20％～30％）和原因不明脑出血（约占10％）。
继发性脑出血主要包括动静脉畸形、动脉瘤、海绵状血管畸形、动静脉瘘、Moyamoya病（烟雾病）、血液病或凝血功能障碍、颅内肿瘤、血管炎、出血性脑梗死、静脉窦血栓及药物不良反应等原因导致的脑出血。
为规范临床诊疗行为，提高脑出血的诊治水平，中华医学会神经外科学分会、中国医师协会急诊医师分会、国家卫生和计划生育委员会脑卒中筛查与防治工程委员会组织国内外多学科专家，共同制定了《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》（以下简称共识）。
诊断本共识主要针对原发性脑出血，诊断标准如下：1. 有明确的高血压病史（高血压脑出血患者）；2. 影像学检查提示典型的出血部位，如基底节区、丘脑、脑室、小脑、脑干（高血压脑出血患者）、脑叶（CAA患者）；3. 排除凝血功能障碍和血液性疾病；4. CTA/MRA/MRV/DSA检查排除其他脑血管病变（选择1~2种检查）；5. 超早期（72h内）或晚期增强MRI检查排除颅内肿瘤。
院前与急诊室的急救院前急救和急诊处理对抢救生命、改善脑出血患者的预后至关重要，其流程如下：1. 院前急救：在发病现场进行急救时，首先观察患者的生命体征（记录脉搏、呼吸、血压）及意识状况、瞳孔变化。
应用急救设备维持患者生命体征，迅速建立静脉通道。
如患者呼吸道不通畅，应立即清理气道分泌物；如呼吸频率异常，血氧饱和度迅速下降，可现场气管插管，球囊辅助呼吸。
如患者血压过高或过低，可用升压或降压药将血压维持在基本正常范围内。
如患者发病时发生外伤，应注意检查有无骨折、开放性损伤及闭合性脏器出血，根据情况给予简易处理。
经紧急现场处理后，立即转送患者至距离最近且有资质的医疗机构。
转运途中应注意将患者始终保持头侧位，减少颠簸。
2. 急诊处理：到达急诊科，应立即进行初诊；需再次确认患者的生命体征，力争保持生命体征平稳；急诊抢救过程中应高度强调气道管理的重要性，始终保持呼吸道通畅；对于呼吸障碍或气道不通畅的患者，必须立即进行气道插管，插管有困难的可紧急气管切开，推荐环甲膜穿刺、经皮气管切开或气管正位切开；根据患者意识障碍的程度、肢体活动障碍及语言障碍情况进行格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）。
在生命体征平稳的前提下，快速行头颅CT检查（有条件的重危患者可行床旁移动CT检查），判断是否有脑出血以及明确血肿大小，以便后续分诊。
对于脑疝患者，急救过程更应争分夺秒。
3. 分诊至神经内/外科或神经重症加强医疗病房（NICU）：①颅内中小量血肿、无明显颅高压的患者，可暂时保守治疗，在发病72h内严密观察，动态复查头颅CT；②颅内大量血肿（幕上出血量＞30ml，幕下出血量＞10ml，中线移位超过5mm，环池及侧裂池消失）、或伴梗阻性脑积水、严重颅高压甚至脑疝的患者，立即分诊至神经外科行手术治疗。
有条件的医院可将脑出血重症患者收住专门的卒中单元或NICU[2-5] 非手术治疗脑出血的非手术治疗包括颅内高压治疗、血压管理、癫痫防治、止血、抗血小板药物应用和预防深静脉血栓形成、体温管理、血糖管理、营养支持、神经保护、并发症防治等多方面内容。
1. 颅内高压治疗：积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节，有条件的应对患者进行颅内压监测。
常用的降颅压药物有甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白、利尿剂等，尤以甘露醇应用最广泛，常用剂量为1~4g·kg-1·d-1[6]。
应用甘露醇时应注意脑灌注压和基础肾功能情况。
2. 血压管理：大量研究显示，入院时高血压与脑出血预后较差相关[7-8]。
急性脑出血的强化降压2期试验（INTERACT2）研究显示，收缩压的变异性也是脑出血患者预后的预测因子[9-11]。
因此，脑出血后应尽早快速降压，尽快达到目标值，但不宜在短时间内将血压降得过低。
关于降压目标，近来发表的急性脑出血强化降压实验（INTERACT）[12]、INTERACT2[13]、急性脑出血降压治疗试验（ATACH）[14]、脑出血急性降低动脉压试验（ADAPT）[15-16]、脑出血紧急风险因素评估和改善的卒中急性管理研究（SAMURAI）[17]等临床试验为早期强化降压（在发病后6h内将收缩压降至140mmHg以下，并维持至少24h）提供了证据。
其中，INTERACT2研究证实了早期强化降压的安全性，提示早期强化降压改善预后的作用优于既往180mmHg的降压目标。
该研究被欧洲卒中组织（ESO）《自发性脑出血管理指南》（2014版）纳入作为主要证据，推荐“急性脑出血发病后6h内强化降压（1h内收缩压低于140mmHg）是安全的，且可能优于180mmHg目标值”[18]。
美国心脏协会／美国卒中协会（AHA/ASA）指南亦基于前述研究修改了血压管理的目标值。
我国对降压目标值参考AHA/ASA2015版指南[19]，并结合中国实际情况建议：①收缩压在150~220mmHg和无急性降压治疗禁忌证的脑出血患者，急性期收缩压降至140mmHg是安全的（Ⅰ类，A级证据），且能有效改善功能结局（Ⅱa类，B级证据）。
②收缩压＞220mmHg的脑出血患者，连续静脉用药强化降低血压和频繁血压监测是合理的（Ⅱb类，C级证据）。
但在临床实践中应根据患者高血压病史的长短、基础血压值、颅内压情况及入院时的血压情况个体化决定降压目标。
③为了防止过度降压导致脑灌注压不足，可在入院时高血压基础上每日降压15％～20％，这种分布阶梯式的降压方法可供参考。
脑出血急性期推荐静脉给予快速降压药物，可选择乌拉地尔、拉贝洛尔、盐酸艾司洛尔、依那普利等[19-20]。
躁动是脑出血患者外周血压和颅内压升高以及影响降压治疗效果的重要因素。
应积极寻找躁动原因，及时给予处理。
在确保呼吸道通畅的前提下，可适当给予镇静治疗，有助于降压达标。
3. 癫痫防治：目前尚无足够证据支持预防性抗癫痫治疗[21]，但不少外科医生主张，对于幕上血肿，围手术期预防性使用抗癫痫药物有助于降低癫痫的发生率。
对于脑出血后2～3个月再次发生的痫样发作，建议按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗。
4. 凝血功能异常的处理：凝血功能异常既是继发性脑出血的病因之一，也可加重原发性脑出血。
对于脑出血患者，应常规监测凝血功能。
对于凝血因子缺乏和血小板减少症者，可给予凝血因子或血小板替代治疗。
对于口服抗凝药物如华法林钠片等引发脑出血的患者，应停用此类药物，并以最快的速度纠正国际标准化比值（INR），如补充维生素K、新鲜冰冻血浆和凝血酶原复合物等。
脑出血患者发生血栓栓塞性疾病的风险很高。
在血管超声检查排除下肢静脉栓塞后，可对瘫痪肢体使用间歇性空气压缩装置，对于脑出血发生深静脉栓塞有一定的预防作用。
5. 体温管理：脑出血患者可因颅内血肿刺激、感染或中枢性原因出现高热。
降温措施包括治疗感染、物理降温及亚低温治疗。
降温目标是将体温控制在38℃以下，尽量不低于35℃。
小样本研究显示，亚低温治疗可能预防血肿周围水肿的扩大及并发症的发生，降低病死率[22]。
6．血糖管理：无论既往是否有糖尿病，脑出血入院时高血糖均提示更高的病死率和更差的临床预后[23]。
过分严格控制血糖可能造成全身或脑组织低血糖事件增加，并可能增加死亡风险[24]。
目前，脑出血患者的最佳血糖值还未确定，应将血糖控制在正常范围内。
7. 营养支持：营养状况与患者的临床预后密切相关。
建议采用营养风险筛查2002（NRS2002）等工具全面评估患者的营养风险程度[25]。
对存在营养风险者尽早给予营养支持，可在发病后24~48h内开始，原则上以肠内营养为首选[26]，肠内营养无法满足需求时，可考虑肠外营养与经肠营养交替或同时应用。
8．神经保护：在脑出血领域，不少文献报道神经保护剂有助于疾病恢复，但目前神经保护剂在脑出血治疗中有确切获益的循证医学证据仍不足[27-28]。
9．并发症防治：脑出血后可出现肺部感染、消化道出血和水电解质紊乱等多种并发症，加之患者可能有原发性高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，极易合并心、肺、肾等脏器功能障碍。
应高度关注并发症的防治。
肺部感染是脑出血最常见的并发症之一，保持呼吸道通畅、及时清除呼吸道分泌物有助于减少肺部感染的发生。
高血压脑出血患者易发生消化道出血。
防治手段包括常规应用组织胺H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，避免或少用糖皮质激素，尽早进食或鼻饲营养。
消化道出血量大者，应及时输血、补液，纠正休克，必要时采用胃镜下或手术止血。
防止电解质紊乱和肾功能不全的关键是合理补液和合理应用甘露醇。
泌尿系统的另一常见并发症是感染，这与留置导尿时间较长有关。
留置导尿期间严格消毒可减少感染发生。
手术治疗手术治疗在脑出血中的价值仍是争议的焦点。
脑出血手术治疗试验（STICH）系列研究是脑出血外科治疗领域最具影响的研究。
STICHⅠ研究未发现早期（发病72h内）手术干预治疗可使幕上脑出血患者获益，仅提示浅表血肿患者可能从手术获益[29]。
针对脑叶出血的STICHⅡ研究得出的结论与STICHⅠ相同[30]。
由此，国外指南，如AHA／ASA指南仅对浅部脑内血肿（距脑皮层1cm内）推荐外科手术治疗，对深部血肿的手术持不推荐态度[31]。
但现有的临床试验在入选患者病情的严重程度、手术指征、各参与中心的手术水平一致性等方面存在瑕疵，尤其是手术治疗组患者的病情往往重于非手术治疗组患者，可能影响了对结果的判断，因此，不能以此否定手术在脑出血治疗中的价值。
新近一项Meta分析显示，发病后8h内进行手术、血肿量为20~50ml、GCS评分为12~9分、或年龄为50~69岁的脑出血患者接受手术治疗预后较好，并有证据显示血肿表浅且无脑室内出血者接受手术治疗的获益较明显[32]。
我国因原发性脑出血导致脑深部血肿的患者较多，积累了丰富的临床经验，外科治疗的主要目标在于及时清除血肿、解除脑压迫、缓解严重颅内高压及脑疝、挽救患者生命，并尽可能降低由血肿压迫导致的继发性脑损伤。
目前对以基底节区为代表的深部脑内血肿进行手术已经成为常规。
必须指出的是，对于有大量血肿的严重颅高压甚至脑疝的患者，即使缺乏高级别的循证医学证据，手术治疗在拯救生命方面的作用是肯定的[33-34]。
对于中、小量血肿且无明显颅高压的患者，外科手术的价值还有待临床随机对照研究进一步明确。