小儿脓毒症诊治进展

脓毒性休克 septic shock
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脓毒性休克分期:
代偿期：儿童脓毒性休克的诊断与成人不同之处 在于不一定具备低血压。当患儿感染后出现3条或 以上组织低灌注表现，此时如果血压正常则诊断脓
毒性休克代偿期。
失代偿期：代偿期灌注不足表现加重伴血压下降
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不同年龄儿童低血压标准
感染（可疑或已证实）伴有以下情况：
一般情况：
体温变化：发热(肛温>38.5℃)或低体温（肛温< 35℃ ）
心动过速：超过正常年龄均值+两个标准差，
低体温者可以无心动过速。
伴至少1个脏器功能异常：
脉。
意识改变、低氧血症、血清乳酸增高或洪
炎症指标：
白 细 胞 增 多 （ > 12×109/L ） ， 白 细 胞 减 少 （<4×109/L）
高胆红素血症：血浆总胆红素>70umol/L(4mg/dl)
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脓毒性休克诊断：
1.低血压：血压<该年龄组第5百分位， 或收缩压<该年龄组正常值2个标准差以下
或
2. 需 用 血 管 活 性 药 物 才 能 维 持 血 压 在 正 常 范 围 （多巴胺>5 μg/kg·min）或任何剂量的多巴酚丁 胺、去甲肾上腺素、肾上腺素。
CRT≤2 s，血压正常（同等年龄）
脉搏正常且外周和中央搏动无差异，肢端温暖
尿量1 ml/(kg·h)，意识正常
如果有条件，进一步检测如下指标：
中心静脉压(CVP)8～12 mmHg
中央静脉混合血氧饱和度(ScvO2)≥70% 心脏指数(CI)3.3～6.0 L/(min·m2)
乳酸降至正常水平，血糖整、理p血pt 钙正常
如出现肝大和肺部啰音（容量负荷过度）则停止液体复
苏并利尿。有条件可监测CVP，液体复苏后升高不超过
2mmhg。第1h液体复苏不用含糖液，若有低血糖可予葡萄
糖0.5～1g/kg。
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循 环支持
2、 继续和维持输液： 1/2～2/3张液体，根据血电解质结果进行调整，6～8 h内 输液速度5～10 ml/(kg·h) 维持输液用1/3张液体，24 h内输液速度2～4 ml/(kg·h)， 24h后根据情况调整。 保证通气前提下，根据血气分析予纠酸，pH>7.15即可 根据患儿白蛋白水平、凝血状态等情况，适当补充白蛋白 或血浆，动态观察循环状态。
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一、定义：
SIRS:是机体对各种严重损伤，包括感染、创伤、 烧伤、缺氧和再灌注等引起的全身反应（失控的免 疫炎症反应）
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全身炎症反应综合症（SIRS）
1.发热(肛温>38.5℃)或低体温（肛温< 35℃ ）
2.心率>正常年龄均值+两个标准差
或< l岁,心动过缓,心率<同年龄组正常值第10百分位以下
持续至少2小时
Hale Waihona Puke Baidu乳酸酸中毒：动脉血乳酸>2mmol/L
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脓毒症＝感染+SIRS
严重脓毒症＝ 脓毒症+器官功能障碍 或组织低灌注
脓毒性休克＝脓毒症+组织灌注不足 +心血管功能障碍
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脓毒症 sepsis
MODS
感染
全身炎症反应
infection 综合征 SIRS
严重脓毒症 severe sepsis
或
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组织低灌注的表现——至少具备3条
心率脉搏变化：外周动脉脉搏细弱，心率、脉搏增快
皮肤改变：面色苍白、湿冷、大理石样花纹
暖休克表现为四肢温暖，皮肤干燥
CRT延长：>3s（除外环境温度影响）
暖休克时可以正常。
意识改变：早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠
晚期意识模糊，甚至昏迷、惊厥
尿量少：液体复苏后尿量<0.5ml/kg.h
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脓毒性休克分型：
冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意识 改变、尿量减少外，表现为皮肤苍白或花斑纹， 四肢凉，外周脉搏快、细弱，CRT延长。休克代 偿期血压可正常，失代偿期血压降低。
暖休克：高排低阻型休克，可有意识改变、尿 量减少或代谢性酸中毒等，但四肢温暖，外周脉 搏有力，CRT正常，心率快，血压降低。
或白细胞计数正常，但未成熟白细胞>10%
血浆C反应蛋白水平超过正常值的2个标准差 血浆前降钙素水平超过正常值 整理ppt 的2个标准差(排除5非感
严重脓毒症的诊断:
脓毒症诱导的 组织低灌注 或 器官功能障碍
组织低灌注表现： CRT延长（≧3s ）或花斑 高乳酸血症（乳酸>1mmol/L）
血流动力学指标： 低血压：低于正常年龄相关值的2个
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呼吸支持
确保气道畅通(A) 高流量鼻导管供氧或面罩氧疗(B) 无创正压通气或机械通气
注意：插管前，如血流动力学不稳定应先行适当的液体复苏 或血管活性药物输注，以避免插管过程中加重休克。如患儿 对液体复苏和正性肌力药物无反应，应尽早行机械通气治疗。
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循环支持
1、液体复苏：首剂首选等渗晶体液 0.9% NS 20 ml/kg，5～10 min输入 然后评估——体循环灌注改善情况 (意识、心率、脉搏、 CRT、尿量、血压)
若改善不明显，可重复1-2次，10～20 ml/kg，减慢输注
速度，1 h内液体总量可达40～60 ml/kg。如仍无效或存
在毛细血管渗漏或低蛋白血症可予等量5%白蛋白。
接近成人体重的患儿液体复苏量为：
每次等渗NS 500～1000ml或5%白蛋白300～500ml，30min 内输入。液体复苏期间严密监测患儿对容量的反应性，
3.呼吸>正常年龄均值+两个标准差
或因急性病程需机械通气(无神经肌肉疾病)
4.白细胞计数> 12*109/L或<4*109/L或未成熟白细胞>10%
两项以上可诊断，其中一项必须为体温或白细胞计数异常
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细 病菌 毒
寄生 虫
真 菌其
他
脓毒症 SIRS
创 伤
烧 伤
窒 其息 他
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脓毒症的诊断:
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急诊判断冷休克与暖休克的临床特点不同 之处
特征
暖休克
冷休克
毛细血管再充盈时间
≤2s
>2s
外周脉搏搏动
有力
减弱
皮肤花斑
无
有
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治疗
（一）初期复苏治疗目标
脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及 早治疗是改善预后、降低病死率的关键。
一旦诊断脓毒性休克————
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第1个6 h内达到复苏目标：
标准差
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器官功能障碍：
低氧血症：PaO2 /FiO2 <300mmHg 急性少尿：已经液体复苏，但尿量<0.5ml/(kg.h)，
持续至少2小时
尿素升高 >0.5mg/dl或44.2umol/L
凝血功能异常：INR>1.5或APTT>60s
肠梗阻：肠鸣音消失
血小板减少：<100×109/L