一文看懂骶管囊肿微创手术的方方面面(图文详解,建议收藏!)

一文看懂骶管囊肿微创手术的方方面面（图文详解，建议收藏！）

上海交通大学医学院附属新华医院神经外科

郑学胜杨敏沈霖

骶管囊肿这个名称很容易误导，准确的称呼应该叫骶管脑脊液漏。通常我们说“囊肿”，指的是一个孤立的病灶，外面一层光滑的包膜，包膜的内层分泌一些粘液或浆液，渐渐积聚起来，形成了一个囊性结构，身体各个部位的囊肿一般都很容易切除。然而，所谓骶管囊肿，其实根本不是囊肿，而是在骶管中的脑脊液漏。漏的治疗原则，是修补，而不是切除。

图1：骶管的骨性结构。骶骨位于骨盆的后正中，腰椎的下方、尾椎的上方。骶骨是由五节融合而成的（骶1--骶5）。骶管就是骶骨中间的一根骨性管道。

【因为骶管四周全是骨质，所以骶管囊肿的增长速度较慢】

图2：硬脊膜囊底部一般位于骶1水平。硬脊膜囊上连颅腔，内部充满了脑脊液，像是一个很高的水桶。由于人直立生活，所以硬脊膜囊底部的静水压非常高（1100mm水柱，约1/9标准大气压）。假设在硬脊膜囊底部插入一根细针头，脑脊液就会喷涌而出。然而，在骶管里却是零压力，甚至稍呈负压，临床上做骶管注射时，针尖一旦刺入骶管，少量药物会自动被吸进去，说明存在少许负压。

【硬脊膜囊内外存在一个巨大的压力差】

图3：神经根示意图。神经根（黄色）在硬脊膜囊内是裸露的，但是当它钻出硬脊膜囊的时候，它的外面包裹了一层硬脊膜（绿色），它是硬脊膜囊的延续，好比袖子是衣服的延续一样，所以称之为神经根袖，但是神经根袖的内部正常是没有脑脊液的，相当于一个紧身袖。图中只画了2根神经根作为示意，实际骶管内有12根神经根，骶管的内径大约1.5cm，这些神经根基本占满了骶管，神经根之间有少许间隙，间隙里是少许脂肪组织，起着隔离神经根、缓冲和防粘连的作用。

【由于正常骶管内径只有1.5cm，临床上一般认为，如果骶管囊肿直径超过1.5cm，可能就压迫神经了】

图4：骶管囊肿形成。由于硬脊膜囊底部，某根神经根出口之处先天薄弱，脑脊液在巨大压力的驱动下，挤入神经根袖，使神经根袖越来越膨大，骨性的骶管也越撑越大（可见液压的力量是多么强大）。同时囊肿内部的神经根被牵拉，囊肿外部的邻近神经根被挤压，引起疼痛和大小便障碍。

【由此可见，骶管囊肿本质上根本不是一个囊肿，更不是肿瘤，而是脑脊液漏，所以无法“切除”骶管囊肿！如果医生带着切除的理念去手术，当他切开骶管囊肿，发现里面空空如也，除了脑脊液，只有神经根，既然神经根不能切、脑脊液也没法切，吸干了很快又流满，所以无奈之下，只好切一点囊壁草草收场————其实，囊壁只是被脑脊液撑大的神经根袖而已，根本不是病变组织，相反，这层囊壁一直在尽它的绵薄之力来限制骶管囊肿的增大，只是实在抵档不住巨大的静水压冲击而被动扩张，越来越薄，结果反而被当成病变组织遭切除】

图5：一个最流行的陷阱！既然切除囊壁有害无益，那么是否可以用大量的人工材料（例如胶原蛋白）填满整个囊肿腔。这样复查磁共振的时候是很好看的，术前骶管囊肿内部全是脑脊液，术后脑脊液都没有了，全都填满了，但是问题根本没有解决：（1）脑脊液漏口并没有封堵，脑脊液照样通过漏口涌进医用人工材料之间，静水压根本没变，只是磁共振上显示出来不一样的影像而已；（2）原本是一个纯液体的囊性压迫，变成了一个半固体的压迫，压迫反而加重了；（3）囊肿内部的神经根完全被人工材料包裹，神经根可能慢慢变性。

【由于磁共振复查影像很好看，所以这是一个最流行的陷阱；陷阱都是好看的】

图6：理想的手术方案，应该是尽可能向生理的方向去修复————虽然恢复不到正常生理状态，但应尽量朝这个方向去努力。（1）既然疾病的始动环节是神经根袖出口处先天性薄弱，然后被脑脊液撑大，变成漏口，那么骶管囊肿手术最核心的技术就是通过显微缝合，用一小片肌肉把这个漏口封堵住，应尽量做到滴水不漏，同时又不损伤穿行的神经根。（2）如上述，疾病的第二环节是脑脊液漏进神经根袖，越撑越大，神经根袖(即囊肿壁)变得越来越薄；所以我们封堵成功之后，吸除囊肿内部的脑脊液，确认不再有任何脑脊液流入，这时把耷拉下来的囊肿壁(即神经根袖)，尽可能折叠起来，包裹神经根，重新变成一个紧身袖。（3）上面两步完成之后，大体就接近了生理状态的硬脊膜囊和神经根袖了，但是，被撑大的骨性骶管还在啊，怎么办？有没有办法让骨头重新长起来，变回原来的模样，可惜没有这种方法。

【有个病友经常问的问题：漏口封堵之后，囊肿怎么处理，要不要切除？我没办法回答这个问题，只能用另一个问题来反问：图6当中，漏口封堵+神经根袖折叠之后，囊肿还在吗？囊肿已经不复存在了，我还能怎么“切除”呢？现在只有一个被撑大的骨性骶管】

图7：如何处理被撑大的骨性骶管。由于骨质没办法再生，所以我们用自体的肌肉和脂肪去填充这个骨性骶管，这是因为正常生理状态下，骶管中本身就是有脂肪组织的，所以骶管囊肿术后，磁共振表现是脂肪、肌肉，三个月左右，随着脂肪少量液化，磁共振上会有少许液体信号。

【还有一个常见的问题：如果漏口封堵+神经根袖折叠之后，确保没有脑脊液漏了，扩大的骨性骶管不管它，完全留空，不填肌肉和脂肪是不是也可以？理论上短期疗效是可以的，但是三维立体地来看，漏口封堵的肌肉是悬在半空中，在强大静水压的冲击下，有可能掉下来，所以骨性骶管里填充一些脂肪和肌肉，就对漏口封堵形成了一种背靠背的支撑，可以降低这种风险。肌肉的支撑性更好，但脂肪更柔软，也更接近生理状态，而且脂肪填充即使过多，经过一段时间会有少量液化，不会压迫神经，所以应该肌肉脂肪按一定比例搭配使用。】

图8：骶管后壁的骨质，正常约为0.6--1.0cm厚度，由于骶管囊肿对骨质的侵蚀，后壁骨质已经基本消失，而且手术本身也会切除一点骨质，所以手术结束时应用钛网修补骶管后壁，否则容易发生骶管内容物的膨出。

-------------------------------------

下一期：为什么神经根袖重建不能代替漏口封堵