药事和药物使用管理与持续改进

【A】符合“B”，并
1.医院有药品质量监测网络（平台）。 2.库房发出药品质量合格率 100%。
4.14.3 正确、安全地贮存药品；药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符 合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。
4.14.3.1
【C】
有药品贮存
1.有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和
9.药库管理由药学专业人员负责，科室或病区备用药品 应指定专人管理。
“药品处方集”和“基本用药供应目录”。
4.有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高
危药品临床使用管理办法。
【B】符合“C”，并 1.有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训。 2.医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度。 3.有保证上述制度落实的相关措施。 4.有临床用药具体评价方法，有改进措施和干预办法。
4.14.2.1
【C】
经医院合理
1.经医院合理遴选的药品，有采购供应管理制度与流
遴 选 的 药 品 有 适 程，有固定的供药渠道，由药学部门统一采购供应。
宜的贮备。
2.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜
的储备，每年增减调整药品率≤5%。
3.医院配制、销售、使用的制剂经过批准。
4.药品品规管理符合国家卫生行政部门有关规定。
控制措施和记录。
5.有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一 警示标志。
6.防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区 储存。
7.药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作 明确标示。
8.实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量 及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物相符。
十四、药事和药物使用管理与持续改进
评审标准
评审要点
4.14.1 医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、 法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。
4.14.1.1
【C】
医院设立药
1.按照《医疗机构药事管理规定》的相关要求，设立药事
事 管 理 与 药 物 治 管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组，职
量监控体系，有效 担任负责人，职责明确。
控制药品质量。
2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流
程。
3.有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的
质量。
【B】符合“C”，并 1.有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。 2.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达 99.8%。 3.每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次 检查。 4.对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况 进行分析、总结，落实整改措施。
【A】符合“B”，并 1.药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员
的 8%。 2.落实人才梯队建设。药学专业技术人员中具有副高
级以上药学专业技术职务任职资格的，应当不低于 13%，教 学医院应当不低于 15%。
3.能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研究任 务。
4.14.2 经医院合理遴选的药品有适宜的贮备，能确保药品质量，随时可供 临床使用。
疗学委员会，健全 责明确，有相应工作制度，日常工作由药学部门负责。
药事管理体系。 2.根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门。
3.药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事
管理以及临床药学工作。
4.职能部门指定专人，负责与医院药物治疗相关的管
理工作。
【B】符合“C”，并 1.药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范，定 期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于 4 次，有 完整的相关资料。 2.职能部门履行监管与协调职责。
制度，贮存药品的 质量检查。
场所、设施与设备
2.药品贮存基本设施与设备符合规定：根据药物性质和
符合有关规定。 贮存量配置有温、湿度控制系统，有冷藏、避光、通风、防火、
防虫、防鼠、防盗设施和措施。设施、设备质量均符合规定，
运行正常。
3.根据药品的性质、特点分别设置冷藏库、阴凉库、常
温库。化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分别贮存，分
确。
4.各级药学人员熟悉并履行本岗位职责。
【B】符合“C”，并 1.人才梯队合理，具有高等医药院校临床药学专业或 者药学专业全日制本科毕业以上学历的，应当不低于药学 专业技术人员的 30%。 2.临床药师具有高等学校临床药学专业或药学专业本 科以上学历，经过规范化培训，不少于 5 名。 3.药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医 学教育，符合相关规定，作为考核、晋升、聘任的条件之一。 4.药学部门负责人具有高等学校药学专业或者临床药 学专业本科以上学历，及本专业高级技术职务任职资格。
类定位存放。中药饮片、“毒、麻、精”药品、易燃易爆、强腐
蚀性等危险性药品等按有关规定分别设库，单独贮存。药库
与药品存放区域远离污染区，温湿度和照明亮度符合有关
规定；药品库按规定设置有验收、退药、发药等功能区域。
4.有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先
进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有
【B】符合“C”，并 1.定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，每年 至少两次，无违规采购。 2.定期评估药品储备情况，85%以上药品库存周转率少
于 10～15 日，定期评估，有分析报告和提出改进措施。
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【A】符合“B”，并 药品采购规范、储备适宜，无违规采购。
4.14.2.2
【C】
建立药品质
1.有药品质量监督管理组织，由主管药师及以上人员
【A】符合“B”，并 1.优先使用国家基本药物符合相关规定。
2.抗菌药物等临床使用符合相关规定。
4.14.1.3
【C】
根据医院功
1.药学专业技术人员满足工作需要，按有关规定取得
能任务及规模，配 相应药学专业技术职务任职资格。
备药学专业技术
2.各级药学专业技术人员职责明确。
人员，岗位职责明
3.有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定。
【A】符合“B”，并 有药事管理与药物治疗工作计划和年度工作总结，体现 持续改进的进程。
4.14.1.2
【C】
有药事管理
1.医院根据国家药事管理法律法规，建立相应的药事
工作制度。
管理制度。
2.医院根据医院的药事管理要求，制定相应的工作制
度、操作规程，并组织实施。
3.有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院