乙型肝炎的母婴传播

•
全球3.5亿HBV感染者中，女性感染者约为1.5亿~1.7
亿
• 全球人口约5%的妊娠女性为慢性HBV感染者
•
低流行地区0.6%
•
远东和非洲的高流行地区甚至>20%，其中50%以上
为e抗原（+）者
乙型肝炎母婴传播的风险
• 在亚洲，e抗原血清学转换的中位数年龄为35岁
• 大多数HBV感染的育龄妇女为e抗原阳性，病毒复制活跃 的感染者
宫内感染发生的时间
• 孕中晚期，随着胎儿的生长，胎膜、滋养层逐渐变薄，绒 毛毛细血管膜通透性增高，胎盘屏障减弱，HBV更易逐层 “细胞转移”，突破胎盘屏障。
• 因此，越接近分娩的妊娠晚期宫内感染率越高。
宫内感染的影响因素
• 产前宫内感染与母亲血清HBV DNA水平、HBeAg血清状 态有密切关系
• 脐血易受母血污染，不能真实反映HBV宫内感染的情况
• 流产、死产时胎盘的完整性已因侵袭性操作或炎症等原因 受到破坏，感染率尚不能正确反映HBV的宫内感染情况
• 在分娩过程中，母婴之间存在有少量的输血，在分娩过程 中随着胎盘屏障和破坏和强烈宫缩，HBV标志物（包括 HBsAg、HBeAg和HBV DNA等）可随母血进入胎儿体内， 分子量小的抗原（如：HBeAg）容易进入婴儿体内，未发 生宫内感染者一般在出生1个月后自然消失
乙型肝炎母婴传播的风险
• 在没有接受乙肝疫苗预防的情况下：
• 乙肝妈妈所生的孩子60%在两年内可感染上乙肝病毒
• 母亲HBsAg（+）和HBeAg（+）：新生儿感染风险约 70~90%
• 母亲HBsAg（+）和HBeAg（-）：新生儿感染风险约 10~40%
乙型肝炎母婴传播的风险
• HBV感染女性约占HBV感染者的41.6%~47.6%
•
产时感染占绝大多数，约为80%~85%
•
产后感染约10%~15%
•
产前宫内感染约5%~10%
产时感染
产时感染
• 产时感染的机制：
• 胎儿在分娩时吞咽了含有HBV的母血、羊水、阴道分泌物
• 在分娩的过程中，因子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂，致使 少量母血渗漏入胎儿血循环引起婴儿感染HBV
产后感染
产后感染
澳大利亚对HBV母婴传播的研究
澳大利亚对HBV母婴传播的研究
总结
• 乙型肝炎的母婴传播是我国乙型肝炎传播的重要途径
• 母婴传播有三条感染途径：产前宫内感染、产时感染和产 后感染
• 在没有实施主动和被动免疫预防之前，产时和产后感染是 母婴传播最主要的感染途径
总结
• 近10余年来，由于主动+被动免疫进行乙肝母婴阻断方法 的实施，有效地阻断了产时和产后的母婴传播，宫内感染 问题逐渐突出，受到人们的关注
宫内感染的发生率
• 由于主动+被动免疫成功阻断了绝大部分产时和产后的 HBV母婴传播，以此推理，宫内感染的发生率应稍低于主 动+被动免疫母婴阻断失败率：
• HBsAg（+）母亲：<4% • HBsAg（+），HBeAg（+）母亲：7.5%~10% • 高病毒载量的母亲（HBV DNA> 6~9 log10）：
宫内感染的诊断
• 《乙型肝炎基础和临床》中提出：HBsAg（+）母亲的新 生儿出生时从其外周静脉采血测到乙肝病毒复制标志物或 HBsAg，且：
• 1月龄检测HBsAg阳性为宫内感染的初筛诊断标准 • 6月龄检测HBsAg仍为阳性为确诊标准
宫内感染的发生机制
• 细胞源性途径（胎盘感染学说）：胎盘内可能存在HBV自 母侧向胎儿侧“细胞转移”的过程
宫内感染的发生率
• 宫内感染发生率报道不一及近年来增加的原因：
• 研究人群不一致：选择HBsAg（+）母亲、选择HBeAg （+）母亲、选择所有母婴传播感染的婴儿、引产胎儿
• 诊断标准不一致：新生儿检测项目和时间、取血、取材部 位不同（脐血、静脉血、胎盘、引产胎肝/胎心血）
• 检测方法的进步：PCR技术提高了HBV检出率 • 母婴阻断成功率增高：产时感染和产后感染的发生率减少
宫内感染的发生率
• 正常妊娠，母体和胎儿循环并不直接相通，胎盘对胎儿有 一定的保护作用，抗体比抗原更容易透过胎盘，因此宫内 感染远比产时和产后感染的发生率低
• 脐血检出HBVM（+），不等于婴儿感染 • 胎盘检出HBVM（+），不等于婴儿感染 • 出生时婴儿检出HBVM（+），不等于母婴阻断失败
宫内感染的发生率
• 因此，早期筛查HBsAg（+）的母亲，预防HBV宫内感染 已成为倍受关注的主要问题
14%~39%
宫内感染的诊断
• 目前普遍接受2001年第二届“阻断HBV母婴传播和乙型 肝炎免疫与临床应用学术会议纪要”提出的HBV宫内感染 定义：
• HBsAg（+）母亲的新生儿出生时从其外周静脉采血测到 乙肝病毒复制标志物的存在，采用主动+被动联合免疫进 行母婴阻断后无免疫效果者，乙肝病毒复制标志物持续阳 性至少3个月以上。
• 出生时HBV血清学检测（HBsAg和HBV DNA）为阴性 • 2~4个月后（乙型肝炎感染的潜伏期）发展为HBsAg阳性
宫内感染
• 宫内感染是指胎儿在母亲体内生长发育的过程中受到母亲 体内HBV的感染
宫内感染的发生率
• 乙型肝炎母婴传播的宫内感染率不同作者与不同年代的报 道差距很大：
• 1985年以前的文献报道：5% • 1985-1990年文献报道：5%~15% • 1997年文献报道：10%~16% • 近年来有文献报道：36.7%
母婴不同标本中的HBVM
母乳喂养与HBV的母婴传播
• 有资料表明，HBsAg和HBeAg双阳性母亲的初乳中HBV DNA检出率达80%~90%
• 但另一些研究发现，新生儿胃内容物中90%~95%以上可 检出乙肝病毒标志，消化道中HBV暴露并不会使这些新生 儿均获感染
母乳喂养与HBV的母婴传播
母乳喂养与HBV的母婴传播
•
母亲HBV DNA水平越高，孩子感染率越高
•
HBeAg（+）母亲的孩子感染率高
澳大利亚对HBV母婴传播的研究
• 澳大利亚悉尼liverpool医院的一项前瞻性观察队列研究：
• 共313例无症状HBsAg（+）妊娠妇女入组观察 • 所有新生儿常规注射乙肝免疫球蛋白、接种乙型肝炎疫苗 • 随访新生儿9个月 • 对母婴阻断失败者进行HBV病毒学检测
• 母乳喂养没有增加乙型肝炎传播的可能原因：
• 乙型肝炎不经消化道传播 • 母乳中HBV DNA水平远远低于血清HBV DNA水平 • 小剂量的抗原刺激可能有利于婴儿免疫系统对HBV的清除
作用 • 体外研究中发现，母乳中的乳铁蛋白具有抗病毒活性，对
HBV DNA有明显的抑制作用
产时感染与产后感染的诊断
• 18~30岁和31~40岁的感染者中HBV DNA >8 log10者高达 55.6%和53.8%
Fra Baidu bibliotek
我国的乙型肝炎育龄期妇女
感染年龄与HBV慢性化的关系
乙型肝炎感染的时间与预后
母婴传播途径
母婴传播途径
• 大量的流行病学资料证明，在没有使用乙型肝炎疫苗和乙 肝免疫球蛋白（HBIG）主动+被动联合免疫进行母婴阻断 的情况下
• 血源性途径（胎盘渗漏学说）：一些可能引起胎盘微血管 破裂的因素导致胎盘屏障减弱或破坏，致使母血中的HBV 进入子宫内使胎儿感染
宫内感染的发生机制
宫内感染发生的时间
宫内感染发生的时间
宫内感染发生的时间
• 孕妇感染急性乙型肝炎的时间与母婴传播的关系：
• 妊娠中期感染急性乙型肝炎，其婴儿约10%被感染 • 妊娠晚期感染急性乙型肝炎，其婴儿70%~100%被感染
乙型肝炎的母婴传播
导读
• 乙型肝炎是危害全球人民健康的严重问题：
•
全球有20亿人感染乙肝病毒，其中有3.5亿人为慢性
乙肝感染者，每年有100万人死于乙肝病毒感染所致的肝
衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌。
•
我国乙肝病毒表面抗原阳性者有1.2亿人，其中可能
有两千万到三千万的人是慢性乙肝患者，每年因乙肝病毒
感染相关疾病而死亡的人约有27万。
乙型肝炎的传播途径
乙型肝炎的母婴传播
• 母婴传播是我国乙型肝炎最主要的传播途径
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估计30%~50%的感染者是因母婴传播而感染，如果
感染女婴，将来可能感染给第二代子女
• 我国孕妇中HBV携带率约为8%~10%，孕妇的羊水、阴道 液、母乳、脐带血和新生儿胃内容物中均可检测到HBV， 成为乙型肝炎的传染源