慢性心力衰竭基层合理用药指南(2021全文版)
慢性心力衰竭基层诊疗指南护理课件
1.D 适用人群：适用于轻、中度慢性心力衰竭患
者，尤其是有明显液体潴留或伴有高血压的 患者。
ACE抑制剂
ACE抑制剂通过抑制ACE酶，扩张血管，降低心 脏负担，改善心功能。
注意点：使用ACE抑制剂可能导致干咳、低血压 等不良反应，需密切观察。
ACE抑制剂可扩张动脉和静脉，降低心脏后负荷 ，减少心脏负担，改善心功能。同时还能抑制心 肌肥厚和纤维化，延缓心力衰竭进展。常见的 ACE抑制剂有卡托普利、依那普利等。
适用人群：适用于轻、中度慢性心力衰竭患者， 尤其是有心肌肥厚、心肌纤维化或既往有心梗病 史的患者。
β受体拮抗剂
β受体拮抗剂通过抑制β受体活性，降 低心肌收缩力，减慢心率，降低心脏 负担。
注意点：使用β受体拮抗剂可能导致 心动过缓、低血压等不良反应，需密 切观察。
β受体拮抗剂可抑制心肌收缩和心率 ，降低心脏耗氧量，改善心肌缺血和 心功能。常见的β受体拮抗剂有美托 洛尔、阿替洛尔等。
地兰等。
注意点：洋地黄类药物的安 全范围狭窄，过量使用可能 导致中毒反应，如心律失常 等，需定期监测血药浓度。
适用人群：适用于伴有快速 型室上性心律失常或收缩性
心力衰竭的患者。
03 非药物治疗及器械支持
心脏再同步治疗（CRT）
总结词
通过植入电子装置，帮助改善心脏的同步收缩，提高心功能 。
详细描述
利尿剂
1.A 利尿剂是治疗慢性心力衰竭的基础药物之一， 通过排除多余水分减轻心脏负担。
1.B 利尿剂主要作用于肾脏，增加尿量，从而
减少体液潴留，减轻心脏负担，改善心功 能。常见的利尿剂有噻嗪类、袢利尿剂和 保钾利尿剂等。
1.C 注意点：长期使用利尿剂可能导致电解质紊 乱，如低钾、低钠等，需定期监测电解质水 平。
2021中国心力衰竭指南
2021中国心力衰竭指南2021中国心力衰竭指南是专门为医生和医护人员提供的指导性文件，旨在帮助他们正确诊断和治疗心力衰竭患者。
以下是对该指南的一些概述和重点要点:1.引言和背景-心力衰竭是一种常见的心血管疾病，其发病率逐年上升。
根据流行病学数据，心力衰竭患病率约为1%至2%。
-心力衰竭严重影响患者的生活质量和预后，并且是医疗资源的重要消耗者。
2.病因和发病机制-心力衰竭可以有多种病因，包括冠心病、高血压、心肌病、瓣膜病等。
-发病机制包括心肌收缩功能受损、心肌松弛功能受损、心肌重塑等。
3.诊断标准-根据中国心力衰竭指南，诊断心力衰竭需要结合患者的病史、体格检查、实验室检查和心电图等。
-临床上常用的心力衰竭的诊断标准包括心功能分级、心肌损伤标志物的检测、超声心动图等。
4.心衰患者的评估和监测-心衰患者的评估应包括全面的病史、体格检查、心电图、心肺功能检查、心脏超声心动图、实验室检查等。
-患者的治疗效果应定期进行监测，以评估治疗效果和调整治疗方案。
5.治疗原则和策略-心力衰竭的治疗应根据患者的病因、临床表现和心功能分级进行个体化制定。
-非药物治疗包括限制盐摄入、控制水平血压、戒烟等。
-药物治疗包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂、β受体阻滞剂等。
-对于特定的心衰患者，心脏再同步治疗和心脏移植等手段也可以考虑。
6.并发症的预防和处理-心力衰竭患者常伴随着多种并发症，包括肺水肿、心律失常、肾功能损害等。
-在治疗心力衰竭的过程中，应积极预防和处理这些并发症，以提高患者的生活质量和预后。
7.心力衰竭患者的康复和护理-心力衰竭患者在治疗之后，需要进行康复护理，包括生活方式改变、心理支持和运动训练等。
-康复护理可以帮助患者改善生活质量、减轻症状、降低再入院率。
总之，2021中国心力衰竭指南是为医务人员提供的权威指导文件，详细介绍了心力衰竭的诊断、治疗和护理等方面的内容。
这些指南将有助于提高心力衰竭患者的诊疗水平，改善病人的治疗效果和生活质量。
基层常见疾病诊疗指南】2019慢性心力衰竭基层诊疗指南(完整版)
基层常见疾病诊疗指南】2019慢性心力衰竭基层诊疗指南(完整版)基层常见疾病诊疗指南】2019慢性心力衰竭基层诊疗指南（完整版）一、概述心力衰竭（心衰）是一种由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的临床综合征。
其主要症状为呼吸困难和乏力，以及液体潴留。
心衰患者住院死亡率为4.1%，全球约2%的成年人口患有慢性心衰，而≥75岁人群可>10%。
未来20年内，心衰的患病率预计将增加25%。
根据左心室射血分数（LVEF）的不同，心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数中间值的心衰（HFmrEF），同时根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。
心衰发展过程分为4个阶段。
二、病因和发病机制心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，主要病因包括冠心病和高血压。
感染、劳累或应激反应及心肌缺血是心衰患者心衰加重的主要诱因。
生物学标志物可以帮助诊断和评估心衰患者的病情。
血浆N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）和B型利钠肽（BNP）水平升高与心衰的存在和严重程度相关。
左心室射血分数（LVEF）是评估心衰类型和严重程度的重要指标。
根据LVEF，心衰可分为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）、射血分数中间值的心力衰竭（HFmrEF）和射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）。
3．病情评估：1）心衰评分：XXX（AHA/ACC）和XXX（XXX）均提供了心衰评分系统，用于评估心衰患者的病情和预后。
2）心功能分级：根据XXX（NYHA）心功能分级系统，将心衰患者分为Ⅰ～Ⅳ级，Ⅰ级为无症状，Ⅳ级为严重症状，影响日常生活。
4．转诊：1）基层医疗卫生机构应根据患者的病情和病史，及时将疑似心衰的患者转诊至心血管专科医院。
2）心衰患者的转诊应根据病情的严重程度和治疗的需要，及时进行。
对于需要特殊治疗和手术治疗的患者，应及时转诊至大医院。
3）对于病情稳定的慢性心衰患者，应定期随访和评估病情，及时调整治疗方案。
【基层常见疾病合理用药指南】急性心力衰竭基层合理用药指南(2021)
【基层常见疾病合理用药指南】急性心力衰竭基层合理用药指南（2021）一、疾病概述急性心力衰竭是指心力衰竭症状和体征迅速发生或恶化。
临床是以急性左心衰为常见，急性右心衰较少见。
急性左心衰指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征。
急性右心衰指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。
急性心力衰竭的主要临床症状是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状及体征。
急性心力衰竭属危重急症，需紧急进行抢救与治疗。
急性心力衰竭的治疗目的是通过降低肺毛细血管楔压和/或增加心排血量，改善症状并稳定血液动力学状态。
在药物治疗的同时，需进行严密的临床监测，尽可能去除或避免诱发因素，积极治疗基础疾病如冠心病、高血压、心脏瓣膜病或甲状腺疾病等［1, 2, 3］。
二、药物治疗原则为了尽快达到疗效，急性心力衰竭急性期通常采用静脉给药，根据患者的收缩压和肺淤血情况，分别选用利尿药、血管扩张药和/或正性肌力药、血管收缩药［3］。
（一）利尿药适用于急性心力衰竭伴肺循环和/或体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。
襻利尿剂如呋塞米、托拉塞米、布美他尼静脉应用可在短时间内迅速降低容量负荷，应首选，及早应用。
（二）血管扩张药可用于急性心力衰竭早期阶段。
收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。
收缩压>110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者通常可安全使用；收缩压在90~110 mmHg，应谨慎使用；收缩压<90 mmHg，禁忌使用。
有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者应慎用。
射血分数保留的心力衰竭患者因对容量更加敏感，使用血管扩张药应谨慎。
常用药物包括硝普钠、硝酸酯类、乌拉地尔和重组人脑利钠肽等。
中国心力衰竭基层诊疗与管理指南完整版
中国心力衰竭基层诊疗与管理指南完整版心力衰竭（心衰）已成为我国重要的公共卫生问题，患病率逐年上升。
在基层医疗卫生机构，受资源和专业知识所限，心衰的管理存在一定困难。
为此，中华医学会、中华医学会杂志社、中华医学会全科医学分会等多个组织、机构联合组织专家小组，结合最新的循证医学证据、国内外相关指南和我国基层医疗卫生机构的实际情况，制订了《中国心力衰竭基层诊疗与管理指南（2024年）》。
本指南主要面向基层的全科医师和心血管科医师，以帮助他们在资源有限的情况下为心衰患者提供优质的医疗服务。
本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式，具体如下：Ⅰ类推荐，指已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗；Ⅱ类推荐，指有用和/或有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗，其中Ⅱa类推荐指有关证据/观点倾向于有用和/或有效，应用这些操作或治疗是合理的，Ⅱb类推荐指有关证据/观点尚不能被充分证明有用和/或有效，可考虑应用；Ⅲ类推荐，指已证实和/或一致公认无用和/或无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。
对证据级别的表达如下：A级，证据来自多项随机对照试验或随机对照试验的荟萃分析；B级，证据来自单项随机对照试验或多项大型非随机研究；C级，仅为专家共识和/或小型临床试验、回顾性研究或注册登记。
一、概述要点提示●心衰是由心脏结构和/或功能异常引起的复杂临床综合征●中国心衰患病率逐年上升，尤其是在老年人群中●按左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）进行分类，心衰分为射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）、射血分数改善的心衰（heart failure with improved ejection fraction，HFimpEF）、射血分数轻度降低的心衰（heart failure with mildly reduced ejection fraction，HFmrEF）和射血分数保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）●按发病时间和进展速度进行分类，心衰分为慢性心衰和急性心衰●心衰的发展可分为A、B、C、D 4个阶段，强调心衰预防、早期诊断的重要性（一）定义心衰是一种复杂的临床综合征，是由于多种原因导致的心脏结构和/或功能异常，使心脏在静息或运动时难以有效地收缩和/或充盈，导致心输出量下降或心腔内压力增高，引起相关症状（如呼吸困难、疲乏）和/或体征（如颈静脉压力升高、肺部啰音和外周水肿）。
2021年慢性心力衰竭治疗(全文)
2021年慢性心力衰竭治疗(全文)2003年的流行病学调查显示，我国35〜74岁成人心力衰竭(心衰) 患病率为0.9%［1］。
心衰为心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的临床综合征。
心力衰竭是心脏疾病的严重表现或晚期阶段，呈高病死率和再住院率。
随人口老龄化和心血管病临床诊治水平提高，心脏疾病患者生存期延长，我国心衰患病率持续升高。
心力衰竭药物治疗历经演变：继洋地黄类药物之后，利尿剂、血管扩张剂、非洋地黄类正性肌力药物等用于临床，但只改善心衰症状，未能延长患者生命。
20世纪90年代，血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素H 受体阻滞剂(ACEI/ARB )、0受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂的应用，降低了患者病死率，神经内分泌抑制剂治疗成为心衰药物治疗的里程碑。
心衰治疗理念进入神经体液治疗阶段。
2014中国心衰指南［2］推荐慢性射血分数下降型心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction , HFrEF )治疗：ACEI 和0受体阻滞剂黄金搭档基础上加用醛固酮受体拮抗剂，三药合用可称之为“金三角”，应成为慢性HFrEF的基本治疗方案［2］。
21世纪以来，心力衰竭治疗理念取得新的进展，进一步改善了心衰患者的预后。
形成“金三角”续篇。
管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲缬沙坦是血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI)代表药物，同时作用于肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS )系统和利钠肽(natriuretic peptide , NP ) 系统。
在抑制脑啡肽酶的同时，阻断血管紧张素H的1型受体。
脑啡肽酶可降低利钠肽、缓激肽、肾上腺素和其他血管活性肽的水平，脑啡肽酶抑制剂可阻断内源性利钠肽等的降解，从而升高内源性心钠肽(atrial natriuretic peptide ,ANP )和脑钠肽(brain natriuretic peptide ,BNP ) 水平，因此ANRI可以排钠利尿、舒张血管，抵消肾素血管紧张素系统和交感神经系统激活，改善、逆转心室重构。
2021中国心力衰竭指南
2021中国心力衰竭指南心力衰竭（Heart Failure，HF）作为一种临床综合征，在中国以及全球范围内都具有较高的发生率和死亡率。
针对这一重要临床问题，中国心力衰竭学会联合专家团队制定了《2021中国心力衰竭指南》，旨在提供全面、科学的指导，改善心力衰竭患者的诊断、治疗和管理。
一、背景与目的《2021中国心力衰竭指南》致力于根据目前最新的研究成果和临床经验，系统性地总结心力衰竭的诊断、治疗及管理等关键问题，以供医务工作者参考，提高患者的生活质量和预后。
二、定义和分类心力衰竭是指心脏无法以足够的功率将血液泵送到满足身体代谢需要的组织和器官。
根据发生的时间、病理生理机制和临床表现，心力衰竭分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭两种类型。
急性心力衰竭在病情突然恶化、短时间内出现严重的症状和体征，需要立即治疗。
慢性心力衰竭则是指病程较长、症状渐进或稳定，并且需要长期治疗和管理。
三、心力衰竭的诊断《2021中国心力衰竭指南》提供了详细的心力衰竭诊断流程。
诊断心力衰竭主要依据临床症状、体征和心脏超声检查等，其中心脏超声检查是一种非侵入性的重要手段，可对心肌功能、心腔大小和心瓣膜功能等进行评估，对诊断和分型具有重要意义。
四、心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗是一个综合性的过程，包括非药物治疗和药物治疗两个方面。
1. 非药物治疗非药物治疗主要包括生活方式干预、营养支持、心理支持和康复等。
生活方式干预包括戒烟、限制盐的摄入、减少饮酒、适度运动等，可以有效控制心力衰竭的症状和减少住院率。
营养支持应根据患者的具体情况进行调整，确保摄入足够的营养物质。
心理支持和康复是帮助患者应对心力衰竭带来的身心困扰，改善其生活质量的重要手段。
2. 药物治疗药物治疗是心力衰竭管理的重要组成部分。
常用的药物包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等，它们通过不同的机制改善心力衰竭患者的预后。
2021 年 ESC 急慢性心力衰竭诊断和治疗指南
2021年ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南20条关键信息1.心力衰竭患者根据其左心室射血分数（LVEF）进行分类，LVEF在41%-49%被定义为射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）。
2.利钠肽检测和超声心动图在心力衰竭诊断中具有关键作用。
3. ACEI或ARNI、β受体阻滞剂、MRA和SGLT2抑制剂被推荐作为射血分数降低的心衰（HFrEF）患者的基础治疗。
4.ICD被推荐用于缺血性病因的HFrEF患者，非缺血性病因的患者应考虑使用ICD。
5.CRT-P/D被推荐用于窦性心律、LBBB≥150 ms的HFrEF患者，并应考虑用于LBBB≥130-149 ms或非LBBB≥150 ms的患者。
6.高级心衰治疗策略（心脏移植/机械循环支持）可能适用于选定的患者。
7.HFmrEF患者可考虑使用ACEI/ARNI、β受体阻滞剂和MRA。
8.HFpEF的诊断需要心脏结构或功能异常的客观证据，以及与左室舒张功能障碍和左室充盈压升高相一致的血浆利钠肽浓度升高。
当这些指标不明确时，建议进行舒张压力测试。
9.迄今为止，尚无任何治疗方法可以降低射血分数保留的心衰（HFpEF）患者的死亡率和发病率。
10.建议将所有心力衰竭患者纳入多学科心衰管理计划（HF-MP）。
11.建议所有能够提高运动能力和生活质量并减少心衰住院的患者进行锻炼。
12.对药物/器械治疗无效且没有绝对禁忌证的晚期心衰患者应考虑进行心脏移植。
在选定的患者中，机械循环支持也应被视为移植的桥梁（BTT）或目的治疗（DT）。
13.急性心力衰竭可能出现四种主要临床表现：急性失代偿性心力衰竭（ADHF）、急性肺水肿、右心室衰竭和心源性休克。
14.急性心力衰竭的治疗基于利尿剂（治疗充血）、正性肌力药和用于外周血流灌注不足的短期机械循环支持。
15.应仔细评估因心衰住院的患者，以排除持续充血的征象，出院前应优化口服药物治疗。
16.除了口服抗凝药外，对于症状和/或心功能不全与房颤相关的患者，应考虑包括导管消融在内的节律控制策略。
慢性心脏衰竭基层合理用药指南(2023全文版)
慢性心脏衰竭基层合理用药指南(2023全文版)慢性心脏衰竭是一种常见的心血管疾病，对患者的生活质量和预后产生重要影响。
本指南旨在为基层医生提供针对慢性心脏衰竭的合理用药建议，以帮助他们更好地管理患者的病情。
一、诊断与评估1. 慢性心衰诊断应基于患者的临床表现和相关检查结果，包括心脏超声、胸片、心电图等。
2. 心衰的分级应根据患者的症状和心功能状态确定，常用的分级标准包括NYHA心功能分级和ACC/AHA心衰分级。
二、基础治疗原则1. 患者应遵循心衰基础治疗原则，包括限制盐摄入、控制液体摄入、戒烟戒酒、合理锻炼等。
2. 所有患者均应接受血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）的治疗，除非有禁忌症。
3. 心衰并发症的处理应根据具体情况进行，如心律失常、液体潴留等。
三、针对不同心功能状态的药物治疗建议1. NYHA I级心功能患者：不推荐长期使用利尿剂。
可以考虑使用β受体阻断剂（BB）。
2. NYHA II级心功能患者：建议联合使用ACEI/ARB、β受体阻断剂和利尿剂。
对于不能耐受ACEI/ARB的患者，可以考虑使用ARNI（血管紧张素受体-脉管紧张素受体受体拮抗剂）。
3. NYHA III级心功能患者：建议联合使用ACEI/ARB、β受体阻断剂、利尿剂和醛固酮拮抗剂。
4. NYHA IV级心功能患者：建议联合使用ACEI/ARB、β受体阻断剂、利尿剂、醛固酮拮抗剂和洋地黄。
四、药物副作用及禁忌症使用过程中应注意药物的副作用和禁忌症，严密监测患者的临床状况。
常见的药物副作用包括低血压、电解质紊乱等。
五、患者教育和随访医生应重视患者的教育和随访，帮助患者理解病情、遵守治疗方案，并提供必要的心理支持。
六、附录包括慢性心衰的住院指征、药物治疗的剂量和调整、心衰的外科治疗等内容。
以上是慢性心脏衰竭基层合理用药指南的简要概述，详细内容请参阅完整的2023全文版指南。
慢性心力不全基层合理用药指南(2023全文版)
慢性心力不全基层合理用药指南(2023全
文版)
概述
本指南旨在提供慢性心力不全患者在基层医疗机构中合理用药的指导，以改善患者的生活质量和延长生存期。
诊断和评估
在开始治疗前，应进行全面的诊断和评估，包括病史收集、体格检查、心电图、超声心动图等。
非药物治疗
除药物治疗外，慢性心力不全患者还应采取非药物治疗措施，如控制饮食、限制液体摄入、适量运动等。
药物治疗
根据患者的病情和症状，选择合适的药物治疗方案。
常用的药物包括利尿剂、ACE抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等。
联合用药
在某些情况下，慢性心力不全患者可能需要联合使用多种药物
来控制病情。
在选择联合用药方案时，应注意药物之间的相互作用
和副作用。
用药的注意事项
在慢性心力不全患者用药过程中，需要特别注意药物的副作用、相互作用和禁忌症。
患者应严格遵循医嘱，定期复诊并监测病情。
随访和评估
慢性心力不全患者需要定期随访和评估，以调整药物治疗方案，掌握病情变化，并及时处理不良反应和并发症。
结论
本指南提供了慢性心力不全基层合理用药的指导，但具体用药
方案还应根据患者的病情进行个性化调整。
同时，患者和医务人员
之间的有效沟通和密切合作也是确保治疗效果的关键。
2024中国心力衰竭基层诊疗与管理指南
心衰的分类
分类 HFrEF HFimpEF
HFmrEF
症状和/或体征
LVEF范围
特征
有
≤40%
有
基线≤40%，再次测
量>40%，且较基线
增加≥10%
有
41%~49%
➢ 心脏结构和/或功能异常：左心室肥厚、
左心 房扩大、左心室舒张功 能异常
➢ 利钠肽水平升高
有 HFpEF
≥50%
➢ 心脏结构和/或功能异常：左心室肥厚、 左心 房扩大、左心室舒张功 能异常
钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）
➢有症状的HFrEF患者应使用SGLT-2i，以降低心衰加重 和心血管死 亡风险（Ⅰ，A）
➢使用期间需定期监测肾功能和血糖水平，注意泌尿生殖 系统感 染、容量状态、酮症酸中毒症状，必要时调整治疗方案
HFrEF患者的药物推荐（表二）
药物
推荐意见
推荐类别 证据级别
无心衰症状和体征的患者，但已出现心脏结构性改变
当前或既往有心衰症状和/或体征的器质性心脏 病患者 C阶段 （症状性心衰）
日常生活中存在明显心衰症状、经过优化药物治 疗后病情可能短期稳定但仍 D阶段 （晚期心衰） 需反复住院的心 衰患者
心衰的诊断及病情评估
➢心衰诊断应基于病史、体格检查和辅助检查（ⅠC） ➢心衰的主要症状包括呼吸困难、疲乏和水肿 ➢ 心衰的常规检查包括心电图（ⅠC）、胸部X线片（ⅠC）、血及
➢可使用ARNI/ACEI/ ARB、β受体阻滞剂、MRA，尤其对于LVEF接 近 40%的患者，以降低死亡和住院风险 （Ⅱb，B）
HFimpEF的治疗
➢HFimpEF患者，无论有无临床症状，均应继续进行GDMT，以减 少心衰复发风险（Ⅰ，B）
心力衰竭的用药指南(上下)
心力衰竭的用药指南（上下）心力衰竭的用药指南（上、下）心力衰竭药物治疗指南（第一部分）文章来源：北京777健康网更新时间：2021-4-21心力衰竭患者应在医生指导下使用以下药物治疗——强心药物：西地兰:为速效洋地黄制剂。
适用于急性左心衰竭、肺水师或慢性心衰急性加重的病人。
以0.2～0.4毫克(每支为0.4毫克)加于25%葡萄糖注射液20毫升中缓慢静脉推注。
5～10分钟起效,2小时达高峰。
对二尖瓣狭窄所引起的急性肺水肿,除房颤伴快速室率外,一般不宜用此药,以免因右心室输出量增加而加重肺充血。
地高辛（Digoxin）：是一种中效洋地黄制剂。
适用于收缩功能差的慢性心力衰竭患者。
尤其是心室率快速的房颤。
每次口服0.125毫克（每片0.25毫克），每天1~2次。
禁止用于心动过缓、二度或三度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、颈动脉窦综合征、预激综合征、肥厚性梗阻性心肌病、低钾血症和低镁血症。
利尿药:速尿：适用于急性左心衰竭患者。
该药物可在1~2分钟内静脉注射，每20分钟注射40毫克葡萄糖。
对于全身水肿明显、尿量少的慢性心力衰竭患者，也可以短期口服速尿，每次1片（20mg），每天2-3次，但应预防低钾血症。
此外，氢氯噻嗪（氢氯噻嗪）也适用于慢性心力衰竭和水肿患者。
每次口服一片（25毫克），每天2-3次，服用安体舒通（安体舒通），一种保钾利尿剂，每次1片（20毫克），每天2-3次。
血管扩张剂：硝酸甘油:适用于急性左心衰竭病人。
舌下含化,每次1片(0.5毫克)或用硝酸甘油喷雾剂从口腔内喷入,每喷0.4毫克,每10分钟可重复用药1次,最多可使用3次。
必要时,以1支(10毫克)加于5%葡萄糖注射液250毫升中静脉滴注,开始剂量为5微克/分,可每隔3～5分钟增加5微克/分。
硝酸异山梨酯（Isosorbide，Isosorbide）：它是一种平衡的血管扩张剂。
对于急性左心衰患者，在250ml的5%葡萄糖注射液中以20滴/分钟的速度加入1~3管（每管10mg）。
心力衰竭合理用药指南
《中国医学前沿杂志（电子版）》2016 年第 8 卷第 9 期
● 中国循证指南共识 ● 21
表 3 慢性心力衰竭的病因 冠状动脉疾病 ：心肌梗死 *、心肌缺血 * 慢性压力超负荷 ：高血压 *、阻塞性瓣膜病 * 慢性容量超负荷 ：反流性瓣膜病、心内（左至右）分流、心外分流 心肌病 ：扩张型、肥厚型、限制型、致心律失常右心室心肌病和 未分类的心肌病 家族性或遗传性疾病 心脏毒性药物 ：蒽环类抗肿瘤药、酗酒、可卡因 心肌浸润性病变 * ：淀粉样变性、结节病 代谢内分泌性和营养性疾病 * ：糖尿病、甲状腺功能亢进 病毒或其他感染 原发性血色病或长期红细胞输注导致铁过载可引起心肌病 围生期心肌病 应激性心肌病 特发性 心律失常 ：心动过速、心动过缓、传导系统病变 心包疾病 ：限制性心包炎、心包积液 高心输出量状态 ：动静脉瘘、慢性贫血、甲状腺功能亢进 容量负荷过重 ：肾衰竭
心力衰竭大多是由于左心室心肌功能受损所 致，也可因心包、心内膜、心瓣膜、大血管病变 以及高血压、代谢异常所致。表 3 列出慢性心力 衰竭的病因，表 4 列出急性心力衰竭的病因及诱 因。在西方国家，冠心病是最常见的心力衰竭原 因，其次是高血压，高血压常与冠心病同时存在， 约占所有心力衰竭患者的 3/4。中国对 10 714 例心 力衰竭住院患者的回顾性调查发现 ：心力衰竭的 病因主要为冠心病、风湿性心脏瓣膜病、高血压。 1980 ～ 2000 年冠心病在心力衰竭患者中所占比例 由 36.8% 增至 45.6%，高血压由 8.0% 增至 12.9%， 风湿性心脏病由 34.4% 减至 18.6%。随着高龄老年 患者的增加，老年退行性瓣膜病在老年心力衰竭病 因中的比例增加。心力衰竭的危险因素主要包括高 血压、糖尿病、代谢综合征、动脉粥样硬化，及时 有效治疗上述危险因素可以减少心力衰竭的发生。
2021ESC心力衰竭指南(解读)
ARNI（沙库巴曲缬沙坦）、SGLT2抑制剂（达 格列净、恩格列净）与传统的β受体阻滞剂、醛 固酮受体拮抗剂（MRA）一起成为了HFrEF患
急性左心衰治疗流程
2018版心衰指南
2014版心衰指南
2021 ESC心衰指南关于心力衰竭的药物治疗有 如下更新： HFrEF四联药物治疗，增加了2种新的基石治疗 药物——ARNI和SGLT2抑制剂； 新指南首次为HFmrEF患者带来了治疗药物推荐； 对几个心力衰竭常见合并症治疗提出了具体药物 治疗建议； 对于HFpEF未作修改； 对急性心力衰竭及左心室功能不全进行了重新定 义。
根据心衰发生的时问、速度，又分为慢性心衰和急性心衰。多数急性心衰患者经住院治疗 后症状部分缓解，而转入慢性心衰；慢性心衰患者常因各种诱因急性加重而需住院治疗。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心力衰竭发展的阶段
心力衰竭阶段
定义ห้องสมุดไป่ตู้
患病人群
NYHA功能分级
A
患者为心衰的高发危险人群，无心脏结 高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢
射血分数减低的心衰（HFrEF）治疗 药物从“金三角”到“新四联”
射血分数中间值的心衰（HFmrEF） 获得新的治疗药物推荐
心衰合并其他并发症时的治疗
急性心力衰竭的治疗
射血分数减低的心衰（HFrEF）治疗药物从 “金三角”到“新四联”。
复方制剂ARNI 2021 ESC心衰指南将ARNI作为了心衰治疗新的 基石药物（Ⅰ，A），并建议在HErEF患者中使 用ARNI替代ACEI（Ⅰ，B）。
慢性心力衰竭诊疗指南(2021)
2024/2/28
血管紧张素转换酶抑制剂的剂量及用法
2024/2/28
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）
①适应证：推荐用于不能耐受ACEI的HFrEF患者（Ⅰ，A）；对因其他适 应证已服用ARB的患者，如随后发生HFrEF，可继续服用ARB（Ⅱa， A）。
②禁忌证：除极少数可引起血管神经性水肿外，其余同ACEI。 ③应用方法及注意事项：从小剂量开始，逐渐增至目标剂量或可耐受的
2024/2/28
ARNI
①适应证：已用指南推荐剂量或达到最大耐受剂量的ACEI/ARB后，收缩压>95 mmHg， NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级、仍有症状的HFrEF 患者，可用ARNI替代ACEI/ARB（Ⅰ，B）。
②禁忌证：绝对禁忌证：血管神经性水肿病史；双侧肾动脉重度狭窄；妊娠妇女、哺乳期妇女； 重度肝损害（Child-Pugh分级C级），胆汁性肝硬化和胆汁淤积；已知对ARB或ARNI过敏。 以下情况者须慎用：血肌酐>221 μmol/L（2.5 mg/dl）或eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m2）-1；血钾>5.4 mmol/L；症状性低血压（收缩压<95 mmHg）
4.血液源性呼吸困难：如重症贫血。患者可有劳力性呼吸困难，可伴水 肿。贫血患者多有出血或营养不良病史，可见贫血貌，外周血常规检查 可协助诊断。
2024/2/28
转诊建议
心力衰竭合理用药指南
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药物治疗——利尿剂使用方法
• （5）利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗 ：轻度心力衰竭患者使用小剂量利尿剂即反应良好， 心力衰竭进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终大剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。 临床处理包括 ：①注意患者的依从性、液体及钠的摄入量，钠摄入过多导致利尿剂疗效差； ②改变袢利尿剂的用量用法 ：增加利尿剂剂量和次数，空腹服用，呋塞米改为布美他尼或 托拉塞米；③加用醛固酮受体拮抗剂或增加其剂量；④纠正低氧、酸中毒、低钠、低钾、 低血容量；⑤联合使用不同种类的利尿剂（如袢利尿剂和噻嗪类利尿剂），有协同作用， 但增加低血容量、低血压、低血钾、肾功能损害风险，仅适合短期应用，需更严密地监测； ⑥改为静脉用药，可考虑静脉注射联合持续静脉滴注，避免因利尿剂浓度下降引起的钠水 重吸收；⑦加用托伐普坦；⑧应用增加肾血流的药物，提高肾灌注，如静脉使用小剂量多 巴胺或奈西立肽；⑨考虑超滤治疗。
14 ～ 18
20F
螺内酯 盐皮质激素受体拮抗剂
90
120/-
4
血管加压素 V2 受体拮
托伐普坦 抗剂
≥ 40*
120 ～ 240/-
4
1.3&
100M
12
100M
注：B ：胆道清除；R ：肾脏清除；M ：代谢途径清除；F ：粪便；* 绝对生物利用度不详；& 螺内酯原型半衰 期 1.3 小时，活性代谢产物半衰期 9 ～ 23 小时
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药物治疗——利尿剂使用方法
• 适应证 有液体潴留证据的所有心力衰竭患者均应给予利尿剂。 • 禁忌证 ①从未有液体潴留的症状及体征 ； ②痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证 ； ③已知对某种利尿剂过敏或存在不良反应。
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慢性心力衰竭基层合理用药指南(2021全文版)ARBACEI/ARB是治疗HFrEF的基础药物，能够改善心功能、减少心脏重构、降低病死率和再住院率。
对于HFpEF患者，ACEI/ARB的疗效尚未得到证实，但在控制高血压、保护肾脏等方面具有重要作用。
在使用ACEI/ARB时要注意剂量的选择、适应证和禁忌症等。
三）β受体阻滞剂β受体阻滞剂是治疗HFrEF的重要药物，能够改善心功能、减少心脏重构、降低病死率和再住院率。
在使用β受体阻滞剂时要注意剂量的选择、适应证和禁忌症等。
对于HFpEF患者，β受体阻滞剂的疗效尚未得到证实。
四）醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂是治疗HFrEF的重要药物，能够改善心功能、减少心脏重构、降低病死率和再住院率。
对于HFpEF患者，醛固酮拮抗剂的疗效尚未得到证实。
在使用醛固酮拮抗剂时要注意适应证和禁忌症等。
五）ARNIARNI是一种新型的心衰治疗药物，具有ACEI和ARNII 双重作用，已被证实能够显著降低HFrEF患者的病死率和再住院率。
在使用ARNI时要注意适应证和禁忌症等。
六）其他药物除以上药物外，还有利钠平、心脏糖苷、硝酸酯类、钙通道阻滞剂、腺苷酸酰化酶抑制剂等药物，可以根据患者具体情况选择使用。
在使用这些药物时要注意适应证、禁忌症和副作用等。
ACEI是治疗心衰的基石和首选药物，已被证实能降低心衰患者的病死率。
作为循证医学证据积累最多的药物之一，ACEI是公认的有效药物。
ARB与ACEI基本相同，但推荐用于不能耐受ACEI的患者。
它也可用于经利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者。
ARNI是一种新型药物，具有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素等内源性血管活性肽的水平。
沙库巴曲缬沙坦钠是ARNI的代表药物，它可以改善症状、改善预后，并降低心衰死亡率。
β受体阻滞剂治疗可以恢复慢性心衰患者心肌β1受体的正常功能，使之上调。
临床试验已证实HFrEF患者长期应用β受体阻滞剂（如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔及卡维地洛）能改善症状和生命质量，降低死亡、住院、猝死风险。
β受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量。
长期应用ACEI或ARB时，醛固酮的有害作用会逐渐增强，加用醛固酮受体拮抗剂可以抑制这种作用，对心衰患者有益。
伊伐布雷定适用于窦性心律的HFrEF患者。
使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量时，心率仍然≥70次/min，并持续有症状（XXX（NYHA）Ⅱ~Ⅳ级），可加用伊伐布雷定。
对于那些心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不耐受的患者，也可以使用伊伐布雷定。
洋地黄类药物通过提高细胞内Ca+水平，发挥正性肌力作用，从而改善心衰患者的症状和运动耐量。
研究显示，长期使用地高辛对心衰患者的死亡率影响是中性的，但可以降低住院风险。
呋塞米是一种利尿剂，常用于心衰的治疗。
但在无尿、对磺胺药和噻嗪类利尿药过敏、妊娠前3个月、低钾血症和肝性脑病患者中禁用。
小儿常用量为每日1-2毫克/千克或30-60毫克/平方米，分1-2次服用。
对于＜6个月的婴儿，剂量可达每日3毫克/千克。
对于小儿急性心衰，氢氯噻嗪用到每日3毫克/千克即可达到最大效果，再增加剂量也难以提高疗效。
口服吸收迅速但不完全，进食可增加吸收量。
药物在口服后2小时起作用，达到峰值的时间为4小时，作用持续时间为6-12小时。
药物的半衰期为15小时，肾功能受损者可能会延长药物的半衰期。
药物主要以原形由尿排泄。
本药与肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、雌激素、两性霉素B（静脉用药）合用时，可能会降低本药的利尿作用，增加电解质紊乱的机会，尤其是低钾血症。
非甾体类消炎镇痛药（尤其是吲哚美辛）可能会降低本药的利尿作用。
本药与拟交感胺类药物合用时，利尿作用会减弱。
考来烯胺（消胆胺）可能会减少胃肠道对本药的吸收。
与多巴胺合用时，本药的利尿作用会增强。
本药与降压药合用时，利尿和降压作用均会增强。
本药与抗痛风药合用时，后者的剂量应相应调整。
本药可能会降低抗凝药的作用，降低降糖药的作用。
本药与洋地黄类药物、胺碘酮等合用时，应注意低钾血症引起的不良反应。
本药与锂制剂合用时，可能会减少肾脏对锂的排泄，增加锂的肾毒性。
本药可能会增强非去极化肌松药的作用，与血钾下降有关。
本药与碳酸氢钠合用时，可能会增加低氯性碱中毒的机会。
吲达帕胺是一种利尿剂，用于心衰的治疗。
对于对本药或其他磺胺类药过敏者、严重肾衰竭（肌酐清除率＜30 ml/min）患者、肝性脑病患者、严重肝功能损害者、低钾血症患者，禁忌使用本药。
最常见的不良反应是电解质紊乱和皮肤损害，与作用机制、老年用药、长期使用及用药剂量有关。
本药有片剂和缓释片两种剂型，分别为2.5毫克/片和1.5毫克/片。
口服用法，片剂为2.5毫克/次，每日1次，一日剂量不应超过2.5毫克；缓释片为1.5毫克/次，每日1次。
本药口服后吸收快而完全，口服后1-2小时血药浓度达到峰值，给药7天后血药浓度达到稳态。
本药的生物利用度为93％，不受食物影响。
本药的血浆蛋白结合率为71％-79％。
本药在肝内代谢，约70％经肾排泄，半衰期为14-24小时。
氨苯蝶啶是一种利尿剂，主要用于治疗心衰。
禁忌证为高钾血症患者。
不良反应包括高血钾、低血钠、胃肠道反应等。
成人常用量为每日25~100 mg，分2次服用，最大剂量不超过300 mg/d。
小儿常用量为每日2~4 mg/kg或120 mg/m2，最大剂量不超过每日6 mg/kg或300mg/m2.口服后30％~70％迅速吸收，血浆蛋白结合率为40％~70％，并在2~4 h起作用，作用持续时间为7~9 h。
药物相互作用包括雌激素减弱利尿作用、非甾体类消炎镇痛药降低利尿作用、拟交感神经药物降低降压作用等。
卡托普利是一种ACEI药物，用于治疗心衰。
禁忌证为对ACEI过敏者和妊娠中晚期患者。
不良反应包括皮疹、心悸、咳嗽、味觉迟钝等。
剂型为片剂，规格为12.5 mg/片和25.0mg/片。
口服给药，用量和用法应根据医生的建议进行。
成人用药：起始剂量为每次12.5毫克，每日2-3次，根据需要逐渐增加剂量至每次50毫克，每日2-3次。
如果疗效不佳，可以联合使用其他降压药。
对于最近大量使用利尿剂的患者，初始剂量为每次6.25毫克，每日3次，逐渐增加至常规剂量。
小儿用药：起始剂量为每次0.3毫克/千克，每日3次，必要时每8-24小时增加0.3毫克/千克，直至获得最低有效量。
药物代谢动力学：口服后迅速吸收，约15分钟起效，1-1.5小时达到血浆峰浓度，生物利用度为60％，蛋白结合率为30％，半衰期为4小时，作用持续6-12小时。
在肝脏内代谢为二硫化物，经肾脏排泄。
药物相互作用：与利尿药、扩血管药等其他降压药合用，可能会导致低血压；与螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利合用可能会引起高血钾；与锂剂合用可能会使血清锂水平升高。
依那普利是ACEI药物，用于心衰的治疗。
禁忌证是对依那普利过敏或双侧肾动脉狭窄的患者。
不良反应包括头晕、头痛、嗜睡、口干、疲劳、上腹不适、恶心、心悸、胸闷、咳嗽、面红、皮疹和蛋白尿等。
剂型和规格为片剂，包括2.5毫克/片、5毫克/片和10毫克/片。
用法和用量为口服，起始剂量为每次5毫克，每日1次，根据血压反应调整至每日10-40毫克，分2-3次服用。
如果疗效不佳，可以加用利尿药。
肾功能损害患者的剂量需要根据肌酐清除率进行调整。
XXX也是ACEI药物，用于心衰的治疗。
3.禁忌证：对沙库巴曲缬沙坦钠或缬沙坦、曲美他嗪等任何成分过敏者；同时使用含有氨基酸的营养补充剂的患者。
4.不良反应：头痛、头晕、乏力、低血压、咳嗽、呼吸困难、恶心、腹泻、皮疹等。
罕见的不良反应包括血管性水肿、肝功能异常、血小板减少、肾功能异常等。
5.剂型和规格：片剂，含有24 mg缬沙坦和26 mg沙库巴曲铵钠；含有49 mg缬沙坦和51 mg沙库巴曲铵钠。
6.用法和用量：起始剂量为24/26 mg，1次/d，2周后可逐渐增加至49/51 mg，1次/d。
建议在饭前或饭后2小时服用，每日固定时间服用。
7.药物代谢动力学：口服后迅速吸收，血浆峰值浓度在2小时内达到。
生物利用度为60％。
肝脏代谢，主要通过CYP3A4代谢。
半衰期为6~8小时，以代谢产物和未代谢药物的形式经肾脏和胆汁排出。
8.药物相互作用：与其他降压药物如利尿剂、ACEI、ARB等联合使用可能会增加低血压的风险。
与CYP3A4抑制剂如克拉霉素、伊曲康唑等合用可能会增加药物浓度，需调整剂量。
同时使用含有氨基酸的营养补充剂的患者可能会增加血钾水平。
3.禁忌症包括对沙库巴曲、缬沙坦或任何辅料过敏的患者；有ACEI或ARB治疗相关的血管性水肿既往病史的患者；遗传性或特发性血管性水肿患者；重度肝功能损害、胆汁性肝硬化和胆汁淤积的患者；以及中期和晚期妊娠患者。
4.可能的不良反应包括血管性水肿、低血压、肾功能损害和高钾血症。
5.该药品为片剂，规格为50 mg/片或100 mg/片。
6.用法和用量：对于未服用ACEI或ARB的患者或服用低剂量上述药物的患者，推荐起始剂量为50 mg/次、2次/d。
对于其他患者，起始剂量为100 mg/次、2次/d。
剂量应根据患者耐受情况每2~4周倍增1次，直至达到200 mg/次、2次/d 的目标维持剂量。
对于血钾水平＞5.4 mmol/L的患者，不应开始使用该药品。
对于收缩压＜100 mmHg的患者，使用该药品时需慎重，并注意监测血压变化。
对于收缩压100 ~110mmHg的患者，应考虑起始剂量为50 mg/次、2次/d。
如果患者出现不耐受本品的情况，建议调整合并用药，暂时降低本品剂量或停用。
7.药物代谢动力学：口服后分解为沙库巴曲（随后进一步代谢为LBQ657）和缬沙坦，这3种物质分别在0.5、2.0和1.5 h达到血浆峰浓度。
沙库巴曲和缬沙坦的口服绝对生物利用度分别约为≥60％和23％。
沙库巴曲缬沙坦钠与血浆蛋白的结合率高（94％~97％）。
缬沙坦和沙库巴曲的平均表观分布容积范围分别为75和103 L。
沙库巴曲迅速通过酯酶转化为LBQ657，LBQ657没有明显的进一步代谢。
缬沙坦代谢极少。
口服给药后，52％~68％的沙库巴曲（主要作为LBQ657）、13％的缬沙坦及其代谢产物经尿液排泄；37~48％的沙库巴曲（主要作为LBQ657）、86％的缬沙坦及其代谢产物经粪便排泄。
沙库巴曲、LBQ657和缬沙坦的平均血浆消除半衰期分别约为1.43、11.48和9.90 h。
8.药物相互作用：禁止与ACEI合用，必须在停止ACEI治疗36 h后才能服用本品。
本品具有拮抗血管紧张素Ⅱ受体的活性，因此不应与ARB合用。