介入科护理工作质量检查考核标准
介入科检查评分表
总分
100分
合计得分
得 分
年
存在问题
月
日
整改意见
检查要点及评分标准
介入诊疗项目开展情况是否合理 1、介入诊疗项目能满足临床及医院发展的需求(5分) (10分) 2、介入诊疗质量较高,当季度无因操作失误而死亡的病例(5分) 介入诊疗设备的使用及维护情况 用于介入诊疗的仪器与设备有详细的使用和维护记录(5分) (5分) 介入诊疗技术管理及规范 (10分) 1、科室有对介入诊疗人员相关诊疗规范培训、考核记录(5分) 2、相关人员熟悉介入诊疗技术操作规范,并落实(5分)
5
6
介入诊疗操作制度及规范的落实 2、相关人员对岗位职责和介入诊疗制度与规范落实情况良好(5分) 情况 3、科室有患者随访资料记录,治疗效果随访率≥90%(3分) (15分) 4、介入诊疗操作的消毒隔离制度落实情况较好,达到院内感染管理规定(5分) 1、介入诊疗器材的购入使用有登记记录(3分) 介入诊疗器材的规范使用情况 (10分)
7
2、病历中有介入器材使用的识别标志记录(5分) 3、有一次性介入诊疗器材的毁形记录(2分)
8
1、相关人员佩戴个人剂量计(2分) 介入治疗放射防护制度否落实情 况 2、介入诊疗场所、设备及人员放射防护监测和环境保护均达标(5分) (10分) 3、科室无职业危害事件发生(3分) 1、科室有质控小组工作计划及工作记录(5分)
9
科室质量与安全管理小组工作开 2、质控小组成员接受培训与教育记录(2分) 展情况 3、科室定期开展质量与安全专题讨论会(5分) (15分) 4、科室质量与安全指标有记录,并有定期分析与评价记录(3分)
4
1、从事介入诊疗的医护人员均取得相应的证书和资格(5分) 介入诊疗医护人员的资质和能力 情况 2、从事介入诊疗的医护人员能力能够满足临床工作的需要(5分) (15分) 3、科室有对介入诊疗医师分级授权的制度,并很好地落实(5分) 介入诊疗适应症的掌握情况 (10分) 1、科室对介入诊疗病例的适应症有回顾总结资料(5分) 2、科室对介入诊疗病例的适应症符合率为100%(5分) 1、相关人员对岗位职责和介入诊疗制度较为熟悉(2分)
介入科医疗质量与安全指标
介入科医疗质量与安全指标
(1)严格执行各级岗位职责,,熟练本岗位的技术操作规范,考核合格率≥90%。
(2)有相关介入手术操作规范和流程、相关人员知晓率100%。
(3)掌握介入手术的适应证及禁忌证,适应证符合率100%,履行知情同意。
(4)有介入诊疗工作制度并认真落实,能定期开展评价,相关人员知晓率100%。
(5)有介人诊疗相关的应急预案,相关人员知晓率10%。
(6)有介入手术安全核查制度并执行,核查率100%。
(7)护士进行术前访视及术后的随访工作,随访率≥90%。
(8)有抢救工作制度和抢救流程,相关人员知晓率100%。
(9)急救设备及药品做到五定:定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。
(10)抢救设备及药品处于备用状态,完好率100%。
介入科质量管理考核标准
3
进考核标准(100分)
考核及扣分方法 无质量与安全管理小组不得 分,无质控计划扣1分 无活动记录不得分,内容空 洞扣3分,不能体现持续改 进扣3分 查看会议记录本,无记录不 得分,提问相关人员会议内 容,了解不全扣1分,不了 解此项不得分 查看排班表,无科主任签字 扣1分,发现超范围执业、 无证执业情况,该项不得分 现场查看相关制度执行情 况,检查相关证件,不符合 要求该项不得分 检查科室人员执业许可证、 上岗证,发现无资质人员、 越级操作情况该项不得分。 检查专业设置情况,不符合 要求该项不得分 提问科室人员急诊绿色通道 相关知识,掌握不熟练者扣 1分 无标准该项不得分,质量评 价不及时扣2分 无相关资料,该项不得分, 未本地化扣2分 查看相关资料,未达要求该 项不得分 查看资料,进行回访,随访 无效,每例扣0.5分 现场提问科室人员,不了解 该项不得分,掌握不熟练扣 2分 无相应制度,该项不得分, 现场提问科室人员,掌握不 熟练扣2分 科室应有相关项目目录,无 目录该项不得分 无质控目标该项不得分 扣分 扣分 原因
3 8 科室质量管理工作20分 5
4
3 依法执业5分 2 2 专业设置,设备、设施情况5 分 3 4 4 2 执行技术操作规范,实行科学 的质量控制标准,开展临床随 访,定期进行质量评价20分 3 4
3 2 介入质量符合临床要求情况10 分 3
6.有规章制度和岗位职责 1.开展的检查、治疗项目能满足临 床需求 2.介入科设定质控指标
介入质量符合临床要求情况10 分 5 3.介入质控指标有相关记录 1.要求书写规范,无非专业用语, 图像描述与诊断结论符合,检查报 告能为临床提供有效信息 2.报告必须由具备资格的人员签 发,执行双签字 环境防护要达到标准,射线有害标 识明显,科室导医标识清楚;患者 和医务人员个人防护达标 对员工进行放射防护培训、定期健 康检查,有上岗合格证 1.开展非处罚性不良事件报告工作
介入室质量考评标准
无流程、无标识扣2分,环境污染扣1分
13。植入物使用登记记录齐全。
5
查记录,漏记录一次扣1分
14.保洁用品符合介入导管室要求,分区域和分室管理,每日清洁与消毒,干燥保存
2
不符合要求扣1分;
15、进入手术室的病人,换干净室内拖鞋,女病人长头发不散乱,戴手术帽,有传染病者,按常规消毒隔离。
2
一处不合要求扣1分;未按规范处理扣2分
3
一处不符扣1分
3、有手卫生管理制度与规范,手术者按外科手卫生标准规范执行,定期采样有监测记录。洗手液与手消液符合国家标准,有洗手流程图。
5
一人不合格扣1分;无标识扣1分,洗手液不合标准扣3分;
4、建筑布局与分区:布局合理、分区明确、标识清楚:分医疗区和辅助区,设无菌物品存放间,室内干燥、清洁,无杂物,有消毒设施.
1
1
1
1
1
查看各质控本无记录扣1分;提问工作人员对以上内容是否了解,回答不全扣1~2分;查看介入工作人员资格证书,缺失扣1分。
四、环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。
1.有职业病危害控制效果放射防护评价报告。
2.有放射诊疗和放射防护管理制度,并落实。
3.放射诊疗工作人员按照有关规定佩戴个人剂量计.
4
一处未按要求执行扣1分
10、正确使用各种防护用品,遵守标准预防原则,铅衣用75%酒精擦拭晾干备用.
5
一项不符合要求扣1分
11、医疗废物分类处理,污物放于指定处,不随便乱丢,医疗废物及时转运、交接记录齐全。
6
容器不合要求、标识不清、垃圾混放1次各扣 1分
收集交接一处不合要求扣1分;
12.特殊感染手术(气性坏疽、软毒体、不明原因传染病)使用一次性医疗用品,复用物品双层黄色医疗废物专用袋包装并注明标识送供应室处理,有特感染器械、环境处理流程.
介入室护理质量评价标准
护理 (3)查对并携带好病人物品;查看并记录病人非手术部位皮肤情况,与医生交接并双方签字
(4)护理人员主动配合临床开展术后随访评估工作,体现人文关怀。
1.护理人员熟知各项安全护理工作内容及标准要求。
2.接送病人按通知单认真核对,接送病人定人、定科室、定介入手术间。
3.婴幼儿及神志不清病人须带手镯标记,有专人看护并加床档保护措施。
整齐 (3)仓库物品放置有序。
(4)无菌物品存放室整洁、无尘。
(5)冰箱及时清理、除霜,不放不需低温保存药品或物品。
安静
(1)说话轻、动作轻。 (2)介入室不准谈笑、嬉闹、干私活,不准使用手机。
术前 准备
(1)熟知介入名称、方式及导管材料及特殊要求,术前准备充分。 (2)进行术前访视,加强护患沟通,详细了解病情及心理状态,执行保护性医疗制度。
(7)保持室内整洁、安静,着装符合要求。
(8)护理及费用记录规范、准确、及时,页面清晰、整洁并签全名。
(9)配合操作规范,无菌操作严格;精力集中;器械摆放整齐有序,传递及时准确,台面整
洁,污染器械分类放置;术后注意器械及废弃物处理符合规范要求。
(1)介入手术结束后协助医生为病人包扎好穿刺部位。
术后 (2)冬天注意保暖,及时为病人穿好衣裤或用棉被遮盖暴露部位。
介入室护理质量评价标准
科室:
得分:
检查时间:
检查内容
(1)介入室所有物体表面无血迹。
(2)控制室内无尘、无杂物。
(3)更衣室清洁、地面无积水、无杂物,洗手衣及时清理。
清洁 (4)休息室床铺整洁、无杂物。
(5)仓库整洁、安静,各类物品归类放置。
环境 管理 20分
(6)手术区域清洁、明亮。 (7)污物处理室无积水、污物,垃圾分类放置,及时处理。 (1)介入室物品按要求放置,符合标准要求。 (2)抢救器材固定位置放置,标志醒目。
介入室护理质量控制标准
介入治疗室护理管理质量标准1.规范执行介入室各项工作制度和管理规范2.严格执行介入室安全核查制度,保障患者安全。
1.建立健全介入室各项规章制度、岗位职责、相关技术规范和操作规程。
2.介入室护士应接受岗位培训及射线防护培训。
3.布局合理,分区明确,标识清晰,洁污区域分开。
4严格落实手术患者交接制度、手术安全核查制度、实施记录齐全。
5.介入室工作区域,清洁、消毒处理到位,空气质量、环境等定期进行监测。
6.医疗设备、介入耗材及物品的清洁、消毒存放符合规定。
1.医务人员手卫生执行率100%2.手术安全核查执行率100%3.无菌物品合格率100%4.落实手术患者访视制度,提供人性化服务。
介入治疗室护理质量评价标准1、设置:①手术间内物品定位、放置合理、整齐,地面、桌面、物面清洁、干燥、无杂物②冰箱温度符合存放要求,每日有温度检测记录,医用冰箱内不放私人用品(食)③无菌物品放置有序,标识醒目2、布局:严格区域划分,布局合理,符合医院感染管理要求1、建立感染控制小组,每月检查一次,有分析、评价和措施,有记录并体现持续改进2、定期进行环境卫生学、使用中的消毒剂及物体表面微生物监测,结果符合《医院感染管理办法》规定3、台面、仪器、各种车清洁,每日消毒液擦拭,有记录4、手术后器械、物品、手术间按规定及时清洗、擦拭、消毒2 不符合要求,一项扣 1 分现场查看2 不符合要求,一项扣 1 分2 不符合要求,一项扣 1 分3 现场查看不符合要求不得分翻阅相关记录2 不符合要求不得分3 不符合要求,一项扣 1 分1、护士了解并掌握介入患者情况,能参预危重患者的抢救2、严格执行各项查对制度、无菌操作规程和有关消毒隔离制度,杜绝差错事故发生3、连台手术:前一台手术完成后即将进行室内清洁、消毒擦拭处理,空气消毒机持续消毒4、落实术前、术后访视,了解患者心理状况,与患者交流沟通,介绍介入手术相关事项,取得患者配合5、有手术患者交接制度,有实施记录6、护理记录单、手术登记本、耗材登记本记录准确、字迹端222212现场查看翻阅相关记录提问护士不符合要求,一项扣 0.5 分不符合要求不得分不符合要求,一项扣 1 分不符合要求,一项扣 1 分不符合要求不得分不符合要求不得分正、清晰1、凡进入介入室人员,须严格遵守介入室的管理制度要求2、严格区分限制区、半限制区、非限制区、人流物流通道符合要求3、出入介入室更换衣服,换鞋4、严格控制参观手术人数(2~3 人),避免不必要的活动,不可随意进出手术间5、手术过程中护士不可擅自离开手术间,密切观察手术患者病情6、手术间的温度应控制在22~24°C,湿度控制在 40%~60% 摆布7、护理人员熟悉消毒液有效浓度、配制方法,对使用中的消毒剂测试浓度8、DSA 血管造影机清洁,无血迹,无污渍1、使用后的铅衣、铅帽等防护用品清洁,无血渍2、工作人员佩戴个人剂量计,每季度有监测、记录。
介入中心工作质量评价标准表
检查内容
扣分/项
扣分
人员管理15分
1、着装整洁、仪表端庄、佩戴个人剂量仪,出科室更换衣、鞋、帽,接触X线时配好防护用品。
2
2、做到四轻:说话轻、走路轻,关门轻,操作轻。
1
3、指甲、头发、外科手消毒符合要求。
1
4、严格执行参观制度,禁止在手术间来回走动,每间限2-3人。
1
环境管理20分
1、手术区域清洁、明亮、整齐、安静。
1
2、手术间所有物体表面无尘、无血渍、无杂物。
1
3、医疗垃圾和生活垃圾分别放置,避免交叉感染。
1
4、物品固定位置放置,用后立即放回原处。
1
5、更衣室清洁、无杂物,洗手衣及时处理。
1
安全管理15分
1、电源插头安全,完整,机器使用完毕应切断电源并使各操作件恢复至初始位。
1
2、外用药、内用药应分类存放,特殊、高危药品与普通药品分类放置,标识醒目。
2
7、植入性耗材做好标识黏贴。
1
1
3、各种抢救药品应配备齐全,用后立即补充,完好率100%。
2
4、设备专人管理,定期检查、维护,有记录,处于应急状态。
2
消毒隔离20分
1、一次性物品用后一律毁形。
1
2、无菌物品与非无菌物品要分类放置。
1
3、无菌包应按灭菌日期顺序放置,定期检作规程。
2
护理管理30
1、严格执行放射防护制度,做好患者敏感器官、组织的屏蔽防护及告知。
2
2、危重病人按要求填写护理记录单。
2
3、介入中心工作人员严格执行一切操作规程。
1
4、协同手术医生、麻醉医生共同严格落实手术安全核查制度。
介入科护理工作质量检查考核准则
放,定期消毒;工作人员职业健康防护符
合规范:(4分)
(1)有放射防护管理制度,落实到位;
(1分)
(2)工作人员按照有关规定佩戴个人剂 量计;(1分)
(3)定期组织护理人员进行防护知识培 训及应急演练,有考核,有记录;
(1分)
(4)定期对护理人员进行健康检查,有
健康档案。(1分)
14.常备药品做到分类放置、定期检查,
无过期失效现象。(3分)
15.各类气体定位置、分类放置,标识醒
目,使用管理规范。(3分)
标准分:100分
得分:
训,考核合格后方可上岗。(4分)
3.
护理人员应掌握全面的基础医学知识、多
学科专业知识、基本操作及急救技能。(3
分)
医院
1.
严格落实医院感染管理相关制度。(2分)
30
现场查
感染
2.
医护人员进入介入手术室须更衣、换鞋、
分
看
管理
戴口罩、帽子。(3分)
查阅资
3.
严格限制参观人数,防止交叉感染 (手术间
料
v30仃,参观人数一次不超过3人)。(3
处理。(2分)
7.患者安全管理措施落实到位:(6分)
(1)落实“患者身份识别制度”和“急
诊危重患者腕带标识管理制度,
以准确识别患者,实施正确的治疗
和护理,(2分)
(2)手术安全防护措施到位;(2分)
1正确使用约束带,以防发生坠床等 意外事件;(1分)
2护理人员全程陪护;(1分)
(3)患者的敏感器官和组织有防护。(2分)
6.
术中密切观察患者的病情,及时处置、及
时记录,记录准确、完整:(6分)
介入科质控与绩效
15
年度无三基三严考核或无临床服务能力评价不得分,开展新技术无审批不得分,取得介入诊疗资质的医师不足3名扣1分,无医师资格分级授权管理相关制度与程序扣2分,在实施介入诊疗前,未经2名以上具有介入诊疗资格的医师决定并有记录扣2分。无定期的医师能力评价与再授权的机制扣2分,年度未进行专科技术培训的扣5分,副高以上医师无二级专业规划扣1分,门诊纪律抽查违规者1次扣0.5分,急会诊抽查违规1次扣2分,对口支援、会诊、义诊和规培医师管理执行有缺陷的扣2分。开展新技术或二、三类技术无统计和分析的扣2分,不能开展多种途径、多种手段、综合介入诊疗能力扣1分。
4. 介入诊疗器材管理
15
每一例介入诊疗器材使用者的病历中无器材使用的识别标志记录不得分,重复使用一次性介入诊疗器材不得分,所有一次性器材未按医疗废物管理并记录在案不得分,所有诊疗器材无合格的相关证件不得分。无介入诊疗器材购入、使用登记制度,保证器材来源可追溯不得分,记录有缺陷扣5分。
5.职业防护
10
3. 介入诊疗规范
15
无介入诊疗工作制度、导管室管理制度、技术操作常规和介入诊疗各级各类人员岗位职责不得分,各级医师未掌握介入诊疗技术的适应证与禁忌证不得分,执行有缺陷扣2分,介入治疗知情同意告知未包括手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施以及高值耗材的选择等不得分,各类各项知情同意书签署有缺陷的1处扣1分。无手术事故,无导管相关性感染暴发,血管造影严重并发症≤0.5%,介入诊疗技术相关死亡率≤0.5%,1项未达到扣2分。对介入诊疗质量无定期评价和分析扣2分。
7.病历质量监控
10
发生丢失病历的不得分并倒扣10分,丙级病历不及时整改的不得分,无输血前检查和输血记录的不得分,乙级病历1例扣2分,未用ICD-10进行疾病诊断分类1例扣1分,现架病历中医嘱、病程或其它记录不规范的1处扣0.5分,门诊病历书写不规范1处扣0.5分,处方点评为用药不合理1例扣1分,ADR未报每例扣0.5分。
医院放射介入科住院医师绩效考核指标
医院放射介入科住院医师绩效考核指标随着社会的发展,人们对医疗服务的要求也越来越高,医疗质量和医疗效率成为医疗服务的重要标准。
而今天我们要讨论的就是医院放射介入科住院医师绩效考核指标。
医院放射介入科的职能是运用放射学和影像学技术,辅助诊断和治疗各种疾病。
由于介入治疗技术的发展,放射介入科的临床工作不断地拓宽和深入。
因此,医院放射介入科住院医师的工作质量和效率至关重要,而绩效考核指标就是对其工作进行科学评估的依据。
首先,介入治疗成功率是考核指标的重要组成部分。
放射介入科主要以介入治疗为主,介入治疗是一种非手术、微创的治疗方法,能够在不开刀的情况下达到治疗疾病的目的。
对于介入治疗而言,成功率是一个重要指标,能够反映医生的治疗水平和技术能力。
因此,介入治疗成功率是医院放射介入科住院医师工作绩效考核指标的重要组成部分。
其次,工作量是另一个重要的考核指标。
医院放射介入科住院医师的工作量很大,除了完成各项病患的介入治疗工作外,还要完成病患的检查、病史记录、诊断与治疗方案的制定以及手术后的随访工作等。
因此,在绩效考核中需要对住院医师的工作量进行评估,只有维持一定的工作量才能保证医生对病患的有效管理。
再次,临床掌握精度是考核指标的必须要素之一。
医生对病患的了解和诊断技能直接影响着医疗工作的效果,而医生是否能够准确发现疾病的性质和严重程度,是否能够对病情进行正确的诊断和治疗,则是工作中最重要的要素。
因此,在绩效考核中需要对住院医师的临床掌握精度进行评估,只有准确把握病患的情况,才能够保证疾病得到更好的控制和治疗。
最后,治疗经验也是医院放射介入科住院医师绩效考核指标的组成部分。
治疗经验主要反映在医生在工作中积累的经验和能力上,包括实际操作能力、术前术后基础管理等方面。
因此,在绩效考核中需要对医生的治疗经验进行评估,以保证医生在治疗中能够更准确地把握病情,及时处理病情变化,从而达到减轻患者痛苦、缩短治疗周期、提高治疗效果的目的。
介入科护理工作质量检查考核标准
(3)有出、入库记录;(1分)
(4)各类高质耗材使用后,应在患者病历中进行识别标识(将耗材的标签条形码粘贴于手术护理记录单上)。(1分)
12.植入患者体内的无菌耗材,应做到器材来源可追溯。(3分)
13.急救药品、物品做到“四固定”,完好率达到100%,班班交接,有记录;护士长每周检查1次,有记录。(3分)
14.常备药品做到分类放置、定期检查,无过期失效现象。(3分)
15.各类气体定位置、分类放置,标识醒目,使用管理规范。(3分)
50分
现场查看
查阅资料
随机考核
标准分:100分
得分:
10分
现场查看
人员
管理
1.护士长应有主管护师以上专业技术职称且有5年以上介入临床护理工作经验。(3分)
2.护理人员必须经过介入治疗专业技术培训,考核合格后方可上岗。(4分)
3.护理人员应掌握全面的基础医学知识、多学科专业知识、基本操作及急救技能。(3分)
10分
查阅资料
医院
感染
管理
1.严格落实医院感染管理相关制度。(2分)
(4)定期对护理人员进行健康检查,有健康档案。(1分)
9.护士应根据患者的病情,针对介入治疗、护理等方面及时对其进行健康教育。(2分)
10.认真落实大型仪器管理制度,做好防水、防电、防火等安全防范工作,有记录。(2分)
11.各类高质耗材如指引导管、导丝、球囊等使用管理规范:(4分)
(1)各类高质耗材资质齐全,均为卫生部招标产品;(1分)
30分
现场查看
查阅资料
质量
管理
1.科室各项工作制度、技术操作常规及各级各类人员岗位职责健全,并落实到位。(2分)
临床介入治疗质量控制与评价
临床介入治疗质量控制与评价为了保证临床介入治疗的医疗质量与安全,根据卫生部有关文件并结合我省实际情况,特制定我省临床介入治疗质量控制与评价标准。
一、基础设施要求1、独立的医生、护士办公室、诊疗室;完善的各种规章制度如病房管理制度、病房主任职责、主治医师职责、总住院医师职责、介入手术操作规程、手术间管理制度等.2、在开展介入病房的医院,介入病房要求至少配备病房主任1名,负责医生1名,经治医生1到数名,病房主管护师1名,护师及护士多名。
坚持三级查房制度及早晚查房制度,坚持经治医生轮训制度,坚持术前集体讨论,制订最佳手术方案及可能并发症的防治;坚持疑难病例会诊制度.3、设备要求:医疗单位要求配备有大型心血管专用X光机、单C臂或者双C 臂X光机进行介入治疗,应配置高压注射器、心电监护仪、供氧设备、各种常用药品及急救药品箱。
开展介入所有放射设备均应为检测合格产品,且经过劳卫所检测达到防护要求方可开展工作,要求有《大型医用设备配置许可证》及《射线装置工作许可证》。
根据介入治疗要求500mA以下X线机不宜开展临床介入治疗工作;机房内不应有非相关家具及器物,机房四周X线防护应大于0.5毫铅当量,控制室面积应能满足日常工作及机器维护要求,周边防护应大于1毫铅当量。
省临床介入治疗质量控制中心对各级医院从业人员条件、设备及环保达不到要求的提出限期整改意见,超过期限未能整改的医院放射科停业直至达到相应的条件为止。
二、介入治疗中各重要环节的要求1、介入治疗设备:性能良好、稳定,符合国家标准要求。
2、设野:诊断明确、分期准确、布野范围设计合理。
3、摆设:简便、舒适、定位准确。
4、X线射线:根据检查与治疗部位、深度,合理匹配X线射线质及能量。
5、固定装备:方便、舒适、重复性好。
三、防护措施和设备:各医院所有放射设备均应为检测合格产品,且经过劳卫所检测达到防护要求方可开展工作,要求有《大型医用设备配置许可证》及《射线装置工作许可证》。
医院医疗介入诊疗质量安全管理与持续改进方案
医院医疗介入诊疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1:严格执行《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》,依法取得相应资质。
考核方法与改进措施:(1)加强医护人员对《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》和《指南》中“介入诊疗质量管理与持续改进”要求的学习,提高医疗质量与安全管理的意识,严格执行《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》,确保介入治疗的质量与安全。
(2)在取得相关资质下开展介入治疗工作。
(3)每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议,对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案检查标准2:专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求,满足临床需要,能提供24小时诊疗服务。
考核方法与改进措施:(1)加强介入科能力建设,医护人员上岗前必须经过专业培训,做到专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求,满足临床工作需要。
(2)介入工作室技术人员需经过 DSA的专业技术培训,熟悉造影专业知识,熟练掌握X线机、电视录像机的操作,做到专人负责机器的维护和保养。
(3)制定急诊冠脉介入手术管理办法。
每月固定一组手术人员,确定通知顺序流程、值班原则、联系电话,建立了绿色通道,具备24小时诊疗服务。
检查标准3:严格执行技术操作规范,实行科学的质量控制标准,开展临床随访,定期进行质量评价。
考核方法:查看医护人员学习、培训、考核档案;质量控制标准及质量控制记录;随访记录。
改进措施:(1)进一步完善介入治疗管理制度,建立健全各项围手术期诊疗制度和流程并严格执行。
(2)加强医护人员对技术操作规范的学习和培训,建立员工教育和培训档案,定期考核,熟练掌握,正确使用。
(3)进一步完善介入科质量控制标准,定期组织学习,认真掌握并严格执行,从源头控制质量隐患。
(4)进入介入中心人员须按照规定更换鞋、衣裤、口罩、帽子,外出时更换外出用鞋,穿好罩衣,检查完毕,铅衣、衣裤、口罩、帽子、鞋放于指定位置。
(5)手术间每日湿式打扫两次,每日紫外线等照射半小时~1小时,术后清洁后应照射半小时。
介入质控标准
3、手术环境安全、舒适、符合院感要求;保护患者护隐私;
4、尊重患者及家属知情权、履行手术患者护理的告知义务。
5、手术前与手术医生、麻醉师、介入护士严格执行查对制度,并要求患者主动参与医疗安全管理
1、术前术前访视记录。
2、术前患者身份及手术名称核查。3、病房护士与介入护士交接药品、仪器、病历、术前护理、治疗操作落实。
2、查护理人员工作准入登记本
3、查护理文书
1、发现执业资格未准入人员执行介入操作扣护士长20分;执行操作护士扣10分。
2、未取得带教资格但执行相关工作护士长扣5分,护理人员不能获得带教奖励。
3、护理人员档案
1、个人档案(同上)
2、介入护士职责
3、介入护士健康档案
4、介入护士再评价、再授权的档案
1、档案部齐全扣3分
10、术后护送病人回病房,与病房护士交接生命体征、药品、伤口、手术概况及术后注意事项。
11、术后交接记录
12、术后未执行查对制度扣10分
13、介入室与科室交接无签名介入室护理人员扣5分,科室护理人员扣2分
14、围手术期评价达标率小于90%,每下降10%扣5分
护理职责执行与管理
1、护士长通过讨论完善护士岗位说明书
2、制度培训无印证资料护士长扣5分。
3、对制度掌握达标率低于90%。每下降10%护士长扣1分,护理人员扣3分。
4、护理人员在日常工作中不落实护理制度一次扣5分,如造成后果,按情节轻重给予10分以上扣罚。
5、护士长日查未体现对制度督导扣2分,周查未体现扣4分,月查未体现扣6分,季查未体现扣10分。
6、对存在不足不进行分析、讨论、护士长扣5分,未提出整改措施护士长扣5分。
介入科KPI考核标准
30
本科主任
落实各项医疗规章制度(基础质量)
照片质量检查达标(依据现行医院投照质量考核标准,检查结果换算为本栏分数即:实际检查得分×20%)。
依据现行投照质量检查标准,检查结果换算为本栏分数即:实际检查得分×20%
20
本科主任
院内协调
介入科护士月度
项目
关键指标
考核标准
满分
提供考核部门
完成个人工作量
参与手术台次≥ 台/月
实际得分:(实际完成数÷计划指标)×20【最高得分以本栏目2倍为限】
20
本科护士长
科室成本控制
介入科成本控制(卫生耗材、总务办公用品消耗、水电费)占当月业务收入比≤ (计划指标)【在上年度基础上降低 %】
(2-月实际成本消耗占比/计划指标)×20
本人签字:**区人民医院监制
介入科技师月度
项目
关键指标
考核标准
满分
考核部门
完成工作量
手术台次≥ 台次/月
实际得分:(实际完成数÷计划指标)×30【最高得分以本栏目2倍为限】
30
医务科
完成个人工作量
独立完成独立操作数量≥ 人次/月(计划指标) 【1、无独立值班的人员,协助带教老师由带教老师亲自操作,其业务收入按带教老师与个人0.7:0.3划分,按30%计算给无证人员,70%加给带教老师;2、如果独立值班操作,按100%个人计算;建立个人工作量登记本,计划指标采用反推法】
10
本科主任
本人签字:**区人民医院监制
项目
关键指标
考核标准
满分
提供考核部门
完成个人工作量
个人参与手术台次≥ 台/月【按照手术分级等级划分为统一比对值,每月根据实际总台数,结合个人岗位系数反推个人计划指标。】
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1正确使用约束带,以防发生坠床等意外事件;(1分)
2护理人员全程陪护;(1分)
(3)患者的敏感器官和组织有防护。(2分)
8.科室应备有辐射防护用品,固定位置存放,定期消毒;工作人员职业健康防护符合规范:(4分)
(1)有放射防护管理制度,落实到位;(1分)
(2)工作人员按照有关规定佩戴个人剂量计;(1分)
(1)限制区各室每日术前30分钟开启层流净化系统,术后30分钟关闭;物表、地面每日用250mg/L含氯消毒剂擦拭1次;(1分)
(2)半限制区各室每日定时空气消毒(层流净化或紫外线消毒等);物表、地面每日清洁擦拭2次;(1分)
(3)非限制区各室每日定时开窗通风,保持空气清新,物表、地面每日清洁擦拭1次;(1分)
3.护理人员应熟练掌握介入急症抢救预案,急救技术及抢救仪器的操作方法。(3分)
4.医务人员严格执行无菌技术操作原则。(3分)
5.及时、准确执行医嘱;执行口头医嘱时,护士必须复诵一遍,核对无误后方可执行,并做好记录。(3分)
6.术中密切观察患者的病情,及时处置、及时记录,记录准确、完整:(6分)
(1)观察患者生命体征及心电图的变化;(2分)
9.遵循《医院感染管理办法》执行标准预防,安全防护用具齐全。(3分)
10.严格按照《医疗废物管理条例》对医疗废物分类放置,日产日清,密闭转运,交接有记录。(3分)
30分
现场查看
查阅资料
质量
管理
1.科室各项工作制度、技术操作常规及各级各类人员岗位职责健全,并落实到位。(2分)
2.工作流程合理,认真落实接诊、手术配合、抢救、观察等各项工作。(3分)
(4)地面和物表保持清洁、干燥,每天消毒,遇明显污染随时去污、清洁与消毒,采用400-700mg/L的含氯消毒液擦拭,作用30分钟;(1分)
5.科室每月对空气、物体表面、使用中消毒液、医护人员手进行卫生学监测,有记录,监测结果符合相关要求。(2分)
6.灭菌物品、一次性物品存放、使用符合《消毒隔离质量标准》:(4分)
(2)观察患者穿刺肢体的温度及足背动脉搏动情况,如足背动脉搏动明显减弱甚至消失,或肢体麻木,则应及时报告医师,并给予相应的处理;(2分)
(3)观察患者面部皮肤有无潮红、丘疹等,如有异常及时报告医师,及时处理。(2分)
7.患者安全管理措施落实到位:(6分)
(1)落实“患者身份识别制度”和“急诊危重患者腕带标识管理制度”,以准确识别患者,实施正确的治疗和护理,(2分)
3.护理人员应掌握全面的基础医学知识、多学科专业知识、基本操作及急救技能。(3分)
10分
查阅资料
医院
感染
管理
1.严格落实医院感染管理相关制度。(2分)
2.医护人员进入介入手术室须更衣、换鞋、戴口罩、帽子。(3分)
3.严格限制参观人数,防止交叉感染(手术间<30㎡,参观人数一次不超过3人)。(3分)
4.科室各区域空气、物表、地面每日清洁、消毒:(4分)
介入科护理工作质量检查考核标准
介入科护理工作质量检查考核标准
年月日检查人
项目
内容及要求分值检查方法检查情况扣分环境
管理
1.科室布局、设施设备符合等级医院评审建要求:(3分)
(1)有血管造影或介入导管室,设置符合诊疗技术管理规范;(1分)
1操作时使用面积符合放射防护及无菌技术操作等相关要求;(0.2分)
(1)各类高质耗材资质齐全,均为卫生部招标产品;(1分)
(2)专人、专柜管理,定期检查,无过期;(1分)
(3)有出、入库记录;(1分)
(4)各类高质耗材使用后,应在患者病历中进行识别标识(将耗材的标签条形码粘贴于手术护理记录单上)。(1分)
12.植入患者体内的无菌耗材,应做到器材来源可追溯。(3分)
(1)灭菌物品专柜存放,专人管理,并按照灭菌先后顺序摆放,取放符合要求,标识醒目,在有效期内;(2分)
(2)一次性物品专柜存放,定期检查,无过期,做到一人一用一处置。(2分)
7.严格落实医务人员手卫生规范。(3分)
8.连台介入手术时,前台手术结束后,手术人员应重新消毒手臂,更换无菌手术衣、无菌手套;用消毒液擦拭手术间地面及用物,并进行空气消毒20分钟。(3分)
3.科室环境安全、安静、整洁,光线充足,温湿度适宜:温度22-26℃,相对湿度50-60%。(1分)
4.室内物品摆放整齐,有序,定位放置。(2分)
5.急救通道宽敞、便捷、无障碍物。(2分)
10分
现场查看
人员
管理
1.护士长应有主管护师以上专业技术职称且有5年以上介入临床护理工作经验。(3分)
2.护理人员必须经过介入治疗专业技术培训,考核合格后方可上岗。(4分)
(3)定期组织护理人员进行防护知识培训及应急演练,有考核,有记录;(1分)
(4)定期对护理人员进行健康检查,有健康档案。(1分)
9.护士应根据患者的病情,针对介入治疗、护理等方面及时对其进行健康教育。(2分)
10.认真落实大型仪器管理制度,做好防水、防电、防火等安全防范工作,有记录。(2分)
11.各类高质耗材如指引导管、导丝、球囊等使用管理规范:(4分)
2有多功能监护系统和心、肺、脑抢救复苏设施;(0.3分)
3配备800mA,120KV以上并具有电动操作功能、数字减影功能和“路途”功能,影响质量和放射防护条件良好的血管造影机,并配备高压注射器;(0.5分)
(2)各类设备使用、管理符合规范,专人管理,定期检查、维修,有记录。(2分)
2.限制区、半限制区和非限制区各区划分明确,标识醒目。(2分)
13.急救药品、物品做到“四固定”,完好率达到100%,班班交接,有记录;护士长每周检查1次,有记录。(3分)
14.常备药品做到分类放置、定期检查,无过期失效现象。(3分)
15.各类气体定位置、分类放置,标识醒目,使用管理规范。(3分)
50分
现场查看
查阅资料
随机考核
标准分:100分
得分: