住院病历

‘住院病历

一般项目：

包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、工作单位、住址、入院时间、记录时间、病史陈述者，需要逐项填写，不可空缺。

主诉：

指促使患者就诊的主要症状或体征以及持续时间。主诉多于一项则按照发生的先后次序列出，并记录出每个症状的持续时间。主诉要简明精练，一百周年1-2句，20字左右。在一些诶特殊情况下，基本已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如白血病患者入院定期化疗。一些无症状（体征）的实验室检查异常也可直接描述，如“发现血糖升高1个月”。

现病史：

指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。现病史指住院病历书写的重点内容，应结合问诊内容，经整理分析后，围绕主诉进行描写，主要内容应包括：

1.发病情况记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点以及其发展变化情况按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续

时间、程度、缓解或加剧因素以及演变发展情况。

3.伴随症状记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细

经过及效果。对患者提过的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。

5.发病以来一般情况简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无密切关系，但仍需之类的其他疾病情况，可在现病史后另起一段给予记录。既往史：

指患者过去的健康和基本情况。内容包括平素身体健康状况较好，无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史，（若既往患病则要表述出年限，高血压、糖尿病等应写明极值。）无传染病史，否认结核接触史，无疫区、疫水接触史，无输血史，无外伤或手术史，预防接种史不详，无药物及食物过敏史。

系统回顾：

呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无胸闷、呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。

循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。

消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，尿潴留或尿失禁史。无肾毒性药物应用史。

造血系统：无苍白乏力、眼花、耳鸣等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、烦渴，无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变，性格及智力无改变。

神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变，无狂躁、抑郁及幻觉等。

肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。

个人史：

指记录出生地以及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒等嗜好，常用药物，置业与工作条件

以及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

婚姻史：

记录婚姻状况、婚姻年龄、配偶健康状况（死亡应注明死因）、子女状况、性生活情况等。

月经史：

记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）等情况。采用月经公

式来表示：

初潮年龄行经期天数/月经周期天数末次月经时间（或绝经年龄）

并记录月经量，颜色，有无血块，痛经，白带等情况。

生育史：按下列顺序写明：足月分娩数—早产数—流产或人流数—存活数。并记录计划生育

措施。

家族史：

1：父母、兄弟、姐妹以及子女的健康状况，有无与患者类似的疾病;如已经死亡，应记录死

亡原因以及年龄

2：家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。

3：有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。

体格检查

T：P：R：BP：

一般状况：

身高，体重，发育正常，营养良好，步入病室/平车入室，自主体位，表情自如，语言流利，

无慢性病容/面容痛苦，神志清楚，步态正常/蹒跚，体型正常，查体合作。

皮肤黏膜：

皮肤弹性正常，皮温可，无皮疹，未见皮下出血，无蜘蛛痣、肝掌，无瘢痕，无溃疡，毛发正常。

淋巴结：

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部五官：

头颅：大小正常，形状正常，无肿块，无压痛。头发正常。

眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，上睑无下垂。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，

瞳孔等大等圆，左3mm，右3mm。对光反射正常。

耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：鼻无畸形，无分泌物，鼻中隔无偏曲、无穿孔，鼻窦无压痛。

口：口唇红润，无龋齿、义齿、残根，牙龈无肿胀，腮腺导管开口无溢脓，咽无红肿，扁桃体无肿大，

舌居中，苔薄白，舌面无裂纹。

颈部：颈部对称，活动自如，气管居中，甲状腺无肿大，平卧位时，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动明显，未闻及甲状腺血管杂音。

胸部：

胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。呼吸频率__次/分,节律匀齐。胸壁无静脉曲张、皮下气肿。

肺：

视诊：胸式呼吸正常存在，节律规整，肋间隙无膨隆或凹陷。

触诊：呼吸动度左右一致，无胸膜摩擦感，双侧触觉语颤无明显增强或减弱。

叩诊：肺部叩诊为清音，肺下界位于肩胛线第8肋间，肺下界移动度无异常。

听诊：双肺呼吸音清晰，有/无干湿啰音，无胸膜摩擦音。语音传导无异常。

心脏：

视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间，锁骨中线内/外__cm，范围__cm。

触诊：心尖搏动有力，未触及震颤，未触及心尖区抬举样搏动，未触及心包摩擦感。

叩诊：心脏相对浊音界

右侧（cm）肋间左侧（cm）

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

左锁骨中线距前正中线距离__cm。

听诊：心音有力，心律整齐，心率__次/分，A2正常，P2正常，未闻及心音分裂，未闻及附加心音及心脏杂音

。未闻及心包摩擦音。

双侧桡动脉：

搏动良好，无奇脉，无交替脉。

周围血管征：

无毛细血管搏动，无枪击音、水冲脉，无动脉异常搏动。

腹部：

腹围__cm。

视诊：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见疝或局部隆起。

触诊：腹壁柔软，无腹部压痛、反跳痛，未触及腹部肿块。肝肋下未触及，胆囊无压痛，莫菲氏征阴性，脾肋下未触及。麦氏点无压痛及反跳痛，输尿管点无压痛。

叩诊：肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音，胃泡鼓音区正常存在。

听诊：肠鸣音__次/分，无振水音，未闻及血管杂音。

肛门直肠：

肛门直肠未检查。

外生殖器：

外生殖器未检查。

脊柱及四肢：

脊柱正常，活动自如，无压痛和叩击痛，四肢无异常形态，无杵状指、趾，无静脉曲张，无肌肉萎缩，下肢

无水肿，足背动脉搏动无减弱，皮温正常，末梢感觉正常，双下肢未见色素沉着斑，关节活动自如，无红肿

及压痛。

神经系统：

生理反射：肱二头肌、肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。

病理反射：巴氏征阴性，奥本汉姆征阴性，戈登征阴性，霍夫曼征阴性。

脑膜刺激征：无颈强直，布氏征阴性，克氏征阴性。

专科检查

外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经精神等专科需要写“外科情况”、“妇科检查”。。。。。。主要记录于本专科有关的体征，前面体格检查中的相应项目不必重复书写，只写“见XX科情况”。（有则写没有则不写）