护理文书质控课件
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护理文书书写要求病历管理ppt
2、18:00至次日8:00入院得患者应由当班护士当班完成。 3、手术当日(局麻除外)每班、入院、转入、转出、出院要有1次记
录。侵袭性检查及治疗等根据病人情况观察记录,危重病人必须 记录。 4、记录内容应将观察到得客观病情变化及所采取得护理措施、效 果依日期时间顺序记录下来。 5、对需取得患者书面同意方可进行得护理活动,应当签署知情同意 书 6、记录后护士及时签全名,不得潦草;护理记录单转页必须签名。
250
牛奶 1大杯 250
217
• 馒头 1个 50
25
豆浆 1大杯 250
230
• 花卷 1个 50
25
蒸鸡蛋 1大碗 60
260
• 烧饼 1个 50
20
牛肉
100
69
• 油饼 1个 100
25
猪肉
100
29
• 豆沙包 1个 50
34
羊肉
100
59
• 菜包 1个 150
80
青菜
100
92
• 水饺 1个 10
住院病历排列顺序3
10、病重(病危)患者护理记录(↑5栏) 11、手术护理记录 12、出院记录(新增) 13、死亡记录(新增) 14、输血治疗知情同意书(单列) 15、特殊检查(特殊治疗)同意书(单列) 16、会诊记录(↓6栏) 17、病危(重)通知书(新增) 18、病理资料(新增) 19、三大常规报告单(↓8栏) 20、血液生化报告黏贴单(按先后顺序排列呈叠瓦式黏贴)(↓8栏) 21、各种特殊检查及报告单(X线、B超、CT、ECG、内镜等)(↓8栏)
体征及意识状态 • 二、预防并发症:大出血、胸腔积液、胆瘘、肝性脑病、肝昏迷
• 肺癌 • 病情观察:咳嗽、咳痰、咯血、胸部疼痛、面颈部水肿、气促情况、声音就是
录。侵袭性检查及治疗等根据病人情况观察记录,危重病人必须 记录。 4、记录内容应将观察到得客观病情变化及所采取得护理措施、效 果依日期时间顺序记录下来。 5、对需取得患者书面同意方可进行得护理活动,应当签署知情同意 书 6、记录后护士及时签全名,不得潦草;护理记录单转页必须签名。
250
牛奶 1大杯 250
217
• 馒头 1个 50
25
豆浆 1大杯 250
230
• 花卷 1个 50
25
蒸鸡蛋 1大碗 60
260
• 烧饼 1个 50
20
牛肉
100
69
• 油饼 1个 100
25
猪肉
100
29
• 豆沙包 1个 50
34
羊肉
100
59
• 菜包 1个 150
80
青菜
100
92
• 水饺 1个 10
住院病历排列顺序3
10、病重(病危)患者护理记录(↑5栏) 11、手术护理记录 12、出院记录(新增) 13、死亡记录(新增) 14、输血治疗知情同意书(单列) 15、特殊检查(特殊治疗)同意书(单列) 16、会诊记录(↓6栏) 17、病危(重)通知书(新增) 18、病理资料(新增) 19、三大常规报告单(↓8栏) 20、血液生化报告黏贴单(按先后顺序排列呈叠瓦式黏贴)(↓8栏) 21、各种特殊检查及报告单(X线、B超、CT、ECG、内镜等)(↓8栏)
体征及意识状态 • 二、预防并发症:大出血、胸腔积液、胆瘘、肝性脑病、肝昏迷
• 肺癌 • 病情观察:咳嗽、咳痰、咯血、胸部疼痛、面颈部水肿、气促情况、声音就是
病历内涵质控ppt课件
02
03
病历书写应当使用蓝黑墨水或碳 素墨水，需复写的资料可以使用 蓝或黑色油水的圆珠笔。
04
临床路径与指南
临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾 病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术 制定的有顺序性和时间性的临床服务计划。
临床路径应当根据循证医学证据、疾病特点 、现有医疗资源以及卫生行政部门的相关规 定进行制定和实施。
病历内涵质控PPT课件
目录
CONTENTS
• 病历内涵质控概述 • 病历内涵质控的核心要素 • 病历内涵质控的实践方法 • 病历内涵质控的实际应用案例
01
病历内涵质控概述
定义与重要性
病历内涵质控定义
病历内涵质量控制是对病历内容进行全面评估和审核的过程，以确保病历内容的完整性、准确性、规范性和合 规性。
质量控制指标监测
定期监测病历质量控制指标，如诊断符合率、用药合理率等，以便及时发现问题 并采取相应措施。
04
病历内涵质控的实际应用案例
案例一
背景介绍
介绍某三甲医院的背景和病历内 涵质控的必要性。
实施步骤
详细描述该医院病历内涵质控的具 体实施步骤，包括制定标准、培训 人员、质控流程、反馈与改进等。
培训教育与技能提升
培训教育
定期组织医生参加病历书写规范、诊断标准等培训教育活动，提高医生的专业 技能。
技能提升
鼓励医生通过学习、实践等方式提升自身技能水平，提高病历内涵质量。
奖惩机制与质量控制指标监测
奖惩机制
建立病历内涵质控的奖惩机制，对表现优秀的医生给予奖励，对存在问题的医生 进行提醒或处罚。
当前状况
目前，病历内涵质控已经成为医疗质量管理 的重要环节，国家也出台了一系列法律法规 来规范和加强病历内涵质控工作。
护理文书书写规范PPT学习课件
培训效果评估
定期对培训效果进行评估 ，根据评估结果调整培训 计划和内容，提高培训效 果。
持续改进
鼓励护理人员在日常工作 中不断总结经验，持续改 进护理文书书写质量，提 高护理服务质量。
THANKS
感谢观看
05
护理文书培训与考核
培训计划与实施
01
02
03
培训目标
提高护理人员对护理文书 书写规范的认识，掌握正 确的书写技巧和方法。
培训内容
包括护理文书的基本要求 、书写格式、内容要点、 注意事项等。
培训方式
采用PPT演示、案例分析 、实践操作等多种形式进 行培训，提高护理人员的 实际操作能力。
考核标准与方法
作用
护理文书是医院医疗工作的重要记录 ，是医生诊断和治疗的重要依据，也 是处理医疗纠纷的重要证据。
护理文书的种类
01
02
03
04
体温单
记录病人的体温、脉搏、呼吸 等生理指标。
医嘱单
记录医生开出的医嘱内容及执 行情况。
护理记录
记录病人的病情状况、护理措 施及效果评价。
其他
如手术护理记录、特殊护理记 录等。
02
护理文书书写规范
书写基本要求
文字工整、清晰、准确，不得涂改。
书写过程中如有错误，应当用双横线 划去错误部分，保持原记录清晰可辨 ，并在划去文字的上方或下方写出正 确的文字。
使用中文和医学术语，避免使用俗语 和缩写。
书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水， 需复写的文字可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
输标02入题
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个 内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
《湖南省医疗机构护理文书书写规范》 ppt课件
9.皮肤情况 根据患者压疮、出血点、破溃、水肿等在病情观察栏内 描述皮肤破损面积、深度等。在病情栏内描述皮肤破损面积、深度等。
10.管路情况 如静脉置管、导尿管、引流管等，无异常用“-”表示， 有异常用“+”表示。于病情观察栏内写明具体情况、护理措施及效 果。
一般护理记录单-修改解读
一般护理记录单（表格式）相关栏目填写说明。
修改内容解读-体温单
大小便失禁、肠瘘，用“*”表示,(原为“※”).人工肛门用 “☆” 。 “*/E”表示清洁灌肠后解大便3次以上（原为“※/E”）。 “1，2/E”表清洁灌肠前解大便1次，清洁灌肠后接大便2次。 “2/2E”表示第2次清洁灌肠后解大便2次（新增） 。” 若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为“ml
根据临床实际，一般护理记录单可采用表格式；也可采 用描述性记录方式，简要记录主要的护理过程。
记录的内容与频次遵医嘱和视病情及治疗等需要决定，病 危患者至少每班记录1次，病重患者至少每日记录1次，所 有患者病情发生变化或意外情况时随时记录，记录时间应 当具体到分钟
护理记录体现个性化，有观察重点、温、为“摄氏度（ ℃ ）”、脉搏为“ 次/分”、呼吸为“次/分”、血压为“毫 米汞柱（mmHg）”，记录时均不用写单位 。
2.意识为清醒、嗜睡、模糊、瞻望、昏睡、 浅昏迷、中昏迷、深昏迷，如患者使用镇 静剂无法判断意识状态时可在意识栏记录 “镇静状态”（新增）。
3.瞳孔 对光反射存在用“+”,对光反射迟钝 用“±”，对光反射消失用“-”表示，等 大时用“0=0”，不等时用“>”或“<”， 一侧眼球（如左侧摘除）用“0- ”表示 ”（新增）。
湖南省医疗机构护理文书 书写规范解读
修改内容解读-体温单
10.管路情况 如静脉置管、导尿管、引流管等，无异常用“-”表示， 有异常用“+”表示。于病情观察栏内写明具体情况、护理措施及效 果。
一般护理记录单-修改解读
一般护理记录单（表格式）相关栏目填写说明。
修改内容解读-体温单
大小便失禁、肠瘘，用“*”表示,(原为“※”).人工肛门用 “☆” 。 “*/E”表示清洁灌肠后解大便3次以上（原为“※/E”）。 “1，2/E”表清洁灌肠前解大便1次，清洁灌肠后接大便2次。 “2/2E”表示第2次清洁灌肠后解大便2次（新增） 。” 若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为“ml
根据临床实际，一般护理记录单可采用表格式；也可采 用描述性记录方式，简要记录主要的护理过程。
记录的内容与频次遵医嘱和视病情及治疗等需要决定，病 危患者至少每班记录1次，病重患者至少每日记录1次，所 有患者病情发生变化或意外情况时随时记录，记录时间应 当具体到分钟
护理记录体现个性化，有观察重点、温、为“摄氏度（ ℃ ）”、脉搏为“ 次/分”、呼吸为“次/分”、血压为“毫 米汞柱（mmHg）”，记录时均不用写单位 。
2.意识为清醒、嗜睡、模糊、瞻望、昏睡、 浅昏迷、中昏迷、深昏迷，如患者使用镇 静剂无法判断意识状态时可在意识栏记录 “镇静状态”（新增）。
3.瞳孔 对光反射存在用“+”,对光反射迟钝 用“±”，对光反射消失用“-”表示，等 大时用“0=0”，不等时用“>”或“<”， 一侧眼球（如左侧摘除）用“0- ”表示 ”（新增）。
湖南省医疗机构护理文书 书写规范解读
修改内容解读-体温单
护理文书质控 ppt课件
护理文书质控（PDCA模式）
儿科（9月） 赵静
背景
• 随着法律制度的逐渐健全和全民法律意识的不断 增强,人们在享受医疗服务的过程中,对维护自身 权益提出了更高的要求。尤其当最高人民法院 《关于民事诉讼证据的若干规定》的颁布和《医 疗事故处理条列》的出台及《侵权责任法》的实 施更是将医疗纠纷推向了极点。
护理记录有黑团护理记录有黑团33例例9月护理文件书写不规范情况月护理文件书写不规范情况问题问题数量数量累计百分比累计百分比所占百分比所占百分比入院评估不全入院评估不全202026262626高风险标准不清高风险标准不清151545451919出入院顺序错误出入院顺序错误101058581313重点不突出重点不突出77676799降温错误降温错误66757588外出总出入量外出总出入量66838388医嘱签字不全医嘱签字不全55898966日期不规范日期不规范3393934433979744诊断不规范诊断不规范2210010033pp
对策内容：1.加强护理人员护理文书书写规范培 训。2.护士长、责任组长、质控员加强检查
降温错误
护士责任性心、法律意识缺乏
对策实施：病房护理人员 负责人：赵静 实施时间：2015.09.01—09.30
对策处置：实施效果良好，继续维持
对策效果确认：降温错误问题由改善前的6例降至3 例
对策一
问题 主要原因
• 而在临床工作中，由于护理人员素质参差不齐， 护理文书的书写亦是错误百出，以至于出现医疗 纠纷时往往由于护理文书的漏洞而对医院与医务 工作者造成无法挽回的后果。
P:找出问题
• 8月，通过检查出院病历及在档病历 182 份，护 理文书书写主要存在问题总结如下：
• 1.入院评估填写不全（抢救史、评分、抚养人职 业、生殖器、特殊嗜好）20例
儿科（9月） 赵静
背景
• 随着法律制度的逐渐健全和全民法律意识的不断 增强,人们在享受医疗服务的过程中,对维护自身 权益提出了更高的要求。尤其当最高人民法院 《关于民事诉讼证据的若干规定》的颁布和《医 疗事故处理条列》的出台及《侵权责任法》的实 施更是将医疗纠纷推向了极点。
护理记录有黑团护理记录有黑团33例例9月护理文件书写不规范情况月护理文件书写不规范情况问题问题数量数量累计百分比累计百分比所占百分比所占百分比入院评估不全入院评估不全202026262626高风险标准不清高风险标准不清151545451919出入院顺序错误出入院顺序错误101058581313重点不突出重点不突出77676799降温错误降温错误66757588外出总出入量外出总出入量66838388医嘱签字不全医嘱签字不全55898966日期不规范日期不规范3393934433979744诊断不规范诊断不规范2210010033pp
对策内容：1.加强护理人员护理文书书写规范培 训。2.护士长、责任组长、质控员加强检查
降温错误
护士责任性心、法律意识缺乏
对策实施：病房护理人员 负责人：赵静 实施时间：2015.09.01—09.30
对策处置：实施效果良好，继续维持
对策效果确认：降温错误问题由改善前的6例降至3 例
对策一
问题 主要原因
• 而在临床工作中，由于护理人员素质参差不齐， 护理文书的书写亦是错误百出，以至于出现医疗 纠纷时往往由于护理文书的漏洞而对医院与医务 工作者造成无法挽回的后果。
P:找出问题
• 8月，通过检查出院病历及在档病历 182 份，护 理文书书写主要存在问题总结如下：
• 1.入院评估填写不全（抢救史、评分、抚养人职 业、生殖器、特殊嗜好）20例
三季度相关护理质控分析ppt课件
病毒性传染病 9例 骨与关节疾病 2例 泌尿系统疾病 5例 神经系统疾病 22例 循环系统疾病 53例 呼吸系统疾病 17例 新生儿疾病 17例 食物、药物中毒 9例 消化系统疾病 14例 血液系统疾病 2例 胸、腹部疾病 5例 内分泌及代谢 5例
神经系统疾病 22例, 14%
3季度护理危重患者科室分布图
追踪评价
• 三季度无院内压疮发生,外带压疮6例,出院 时均痊愈
危重患者护理质量分析
3 季度护理危重患者分类分布图
内分泌及代谢 5例, 3% 胸、腹部疾病 5例, 3% 病毒性传染病 9例, 5% 骨与关节疾病 2例, 1% 血液系统疾病 2例, 1% 消化系统疾病 14例, 9% 食物、药物中毒 9例, 5% 新生儿疾病 17例, 11% 呼吸系统疾病 17例, 11% 循环系统疾病 53例, 34% 泌尿系统疾病 5例, 3%
发生护理不良事件主要原因
• 5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些 专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，无带 教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。 • 6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生： 护士工作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不 良事件发生。如：标本漏送，漏发口服药等。 • 7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错 误重视程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告 知后，安全防范措施的落实的监管等。 • 8、科室对新上岗护士培训不到位，在专科知识未 掌握牢固的情况下急于安排单独值班。 • 9、护理部对重点环节、重点科室的管理力度不够。
80% 60% 40% 20% 0% Nhomakorabea100% 99% 96% 94% 91% 82%
满意度 知晓率
内一科 内二科 内三科 儿科 外一科 外二科 外三科 五官科 妇产科 皮肤科 中医科
护理文书质量控制PPT课件
脉搏 (次/分)
体温 (℃)
160
41
140
40
入
手
病
术
房
十
八
五
时
时
三
十
十
五
分
分
出
呼
院
吸
心
跳
十
停
五
止
时
四
十
二
五
十
分
二
描记栏
入病房、转入、分娩、手术、出院、呼吸心跳停止时间（介入写TACE、 RFA，不记录时间）等记录顶格自上向下用红签字笔在相应时间格内 填写具体时间（24小时制），填写要求字体大小不超过40—42℃横线 和相应时间的两侧竖线。如：十三时四十五分
2
护理记录的范围：
• 1. 患者病情不稳定，病情随时发生变时，护士应密切观察做 好记录。
• 2. 外科手术后、一级护理患者病情不稳定者、特殊患者，如新 生儿、老年高危患者等，责任护士应做好病情观察和护理措施， 并做记录。
• 3. 进行特殊侵入性的护理技术，操作者对评估、告知及效果等 情况进行记录。
• 11:30am 症状逐渐缓解，向病人讲解低血糖反应的原因 及自我应对的方法，已向管床医生反映情况。
• 点评：数字化，时间具体。
2
• 4、原则四——完整。
• (1)文字陈述完整。 • (2)用护理程序的完整过程思考护理记录的内容。
• 例：10am 病人腹水，体重58kg，腹围98cm，跌倒评估>1。 使用床拦架，生活上完全补偿；指导病人穿柔软的全棉睡 衣，食低盐软饭，少食多餐。
注 意 事 项
医执生行签临护应名时士查应后医每询先方嘱日清复可要查诵楚有交对一效班遍 双并方应确在认后查无交再对误班执后后记行签再录执日上行期注、明 并应及在时抢补时救写间、医手和嘱术全后名
护理文书质控ppt
内容完整
护理文书应记录患者的病史、症状、体征等信息，确保内容的完整性。
时间准确
护理文书的时间记录应准确，包括就诊时间、检查时间等。
文书记录要求
护理文书应按照规定的流程进行审核，确保信息的准确性和完整性。
审核流程
审核标准
审核记录
审核时应按照规定的标准进行，如格式是否规范、内容是否完整等。
审核时应做好记录，包括审核时间、审核人员等信息。
加强与临床科室的沟通和协作
护理文书质控的实践案例分享
04
背景介绍
该三甲医院在护理文书质控方面存在一些问题，需要加强质控措施。
实施方法
建立护理文书质控小组，制定质控标准，定期对护理文书进行检查和审核，并对发现的问题进行整改。
效果评估
通过实施护理文书质控措施，该医院的文书质量得到了显著提升，同时减少了医疗纠纷的风险。
背景介绍
该医院在护理文书质控方面存在一些难点，如工作效率低下、信息不透明等问题。
案例三：某医院通过信息化手段提升文书质量
实施方法
引入信息化手段，建立护理文书管理系统，实现文书的电子化管理和数据共享。
效果评估
通过信息化手段的引入，该医院的文书质量得到了显著提升，同时也提高了工作效率和信息透明度。
背景介绍
03
文书审核制度
02
01
护理文书应按照不同的类型进行分类管理，方便查找和使用。
分类管理
护理文书应存储在安全的地方，避免损坏或丢失。
存储安全
护理文书的借阅应按照规定的制度进行，确保借阅的安全性和合法性。
借阅制度
文书档案管理
护理文书质控的具体措施
03
提高护士对文书质控的认识
提升护士的护理文书写作能力
讲义护理文书质量控制ppt课件
2、问题记录法。
以护理程序为框架，以生命体征、症状、 常规观察内容为主线。
例6：11pm 病人主诉腹部疼痛8分。(1) 协助病人上身抬高30°，半卧位。(2)指导 病人使用松弛术。(3)检查胃肠减压通畅。
Байду номын сангаас
(4)妥善固定引流管。(5)协助病人在深呼 吸、咳嗽或变换体位时用手或枕头按压伤 口。(6)遵医嘱给病人使用度冷丁。
例11(病情变化记录)： 10am病人主诉痰液黏稠，不易咯出。(1) 调节室温在18-20℃，室内空气加湿在60 ％-70％。(2)抬高床头30°，使病人处于 半卧位。(3)鼓励并协助病人翻身每2h1次。 (4)鼓励并指导病人做10次深呼吸。(5)帮 助病人有效咳嗽，1次／h，做了4次。(6) 遵医嘱下午给病人雾化吸人15min。(7)鼓 励病人在可耐受的情况下多活动。 5pm病人主诉咳嗽不适减轻，休息质量改
5、危重患者护理记录单
常见内容包括：病人资料；病人的病情、 手术回室的情况、专科特殊内容、抢救过 程。
护理措施：针对病情变化随时发生的实际 护理活动。
效果：病人接受治疗或护理后当时的反应 或症状的改变。
(1)病人的病情变化
包括患者主诉、护理人员观察到的客观 资料、异常检查结果、患者目前病情或 状况有明显意义的资料。
针。”
表1 常见的主观判断与建议
不合适的书写内容
建议内容
病人死亡(宣布死亡) 死亡的判断指标
家属放弃治疗
以家属签字为依据
约40min后症状缓解
15:20病人主诉症状 减轻
3、原则三——准确。
(1)时间准确。包括护理记录时间、病 人出现问题时间、实施措施的时间。
《护理病历质控》课件
建立反馈机制： 定期收集患者、 家属、医护人员 的意见和建议
制定整改方案： 针对反馈问题， 制定具体的整改 措施和计划
落实整改措施： 确保整改措施得 到有效执行
持续改进：根据 整改效果，不断 优化和改进护理 病历质控方法
持续改进与完善
定期检查：定期 对护理病历进行 质量检查，及时 发现问题
反馈与改进：对 检查中发现的问 题进行反馈，并 制定改进措施
护理记录规范
记录内容：包括患者基本信息、病情变化、治疗方案、护理措施等 记录格式：采用统一格式，便于阅读和检索 记录时间：记录时间应准确，不得随意更改 记录人员：记录人员应具备相应的资质和经验，确保记录的准确性和完整性
患者健康教育
教育内容：疾 病知识、治疗 方案、用药指
导等
教育方式：口 头讲解、书面 资料、视频演
保障患者安全
确保医疗记录的准确性和 完整性
及时发现和纠正医疗错误
提高医疗质量和患者满意 度
降低医疗纠纷和医疗事故 的风险
提升护理服务质量
提高护理病历质量，确保患者安 全
规范护理操作流程，减少医疗差 错
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
加强护理人员培训，提高护理技 能
提高患者满意度，增强患者信任 感
健康教育计划：制 定个性化健康教育 计划，包括饮食、 运动、药物治疗等 方面
实践过程：通过健 康教育讲座、一对 一咨询等方式，向 患者传授健康知识
效果评估：患者对 健康教育计划的接 受程度、行为改变 情况、健康指标改 善情况等
案例四：护理操作流程优化与效果
背景：某医院护理操作流程繁 琐，效率低下
优化措施：简化流程，提高效 率
审等
《护理病历质控》课件
质控的效率和准确性。
大数据分析
利用大数据技术对病历数据进行深 度挖掘和分析，发现潜在的质量问 题，为病历质控提供科学依据。
人工智能辅助
人工智能技术将在病历质控中发挥 重要作用，如自然语言处理、机器 学习等，能够自动识别和纠正病历 中的错误和缺陷。
护理病历质控标准更新
国际标准的借鉴
借鉴国际先进的病历质控标准，结合 我国实际情况进行本土化改造，形成 更加科学、完善的质控标准。
病历内容质量
总结词
病历内容应真实、客观、及时记录，反映患者实际情况。
详细描述
护理人员应确保病历内容真实、客观，及时记录患者的病情 变化、护理措施及效果评估。避免遗漏重要信息或虚假记录 ，确保病历能够反映患者的实际情况。
病历管理规范
总结词
病历的保管、借阅、使用等应遵循相 关规定，确保病历的安全和完整。
病历管理实践
总结词：安全保管
详细描述：确保护理病历的安全保管，防止丢失和损坏。 建立严格的病历保管制度，限制访问权限，确保病历的保 密性和完整性。
病历管理实践
要点一
总结词
信息化管理
要点二
详细描述
推行护理病历的信息化管理，提高管理效率和可追溯性。 建立电子病历系统，实现病历信息的数字化存储、检索和 共享。
护理病历质控的目标和原则
目标
提高护理病历的准确性和规范性 ，确保医疗质量和患者安全。
原则
以患者为中心，遵循医疗规范和 法律法规，确保病历的真实、准 确、完整和及时。
护理病历质控的流程和方法
制定质控标准
根据医疗规范和法律法规，制定详细 的质控标准。
确定质控人员
选择具备专业知识和经验的医护人员 担任质控员。
大数据分析
利用大数据技术对病历数据进行深 度挖掘和分析，发现潜在的质量问 题，为病历质控提供科学依据。
人工智能辅助
人工智能技术将在病历质控中发挥 重要作用，如自然语言处理、机器 学习等，能够自动识别和纠正病历 中的错误和缺陷。
护理病历质控标准更新
国际标准的借鉴
借鉴国际先进的病历质控标准，结合 我国实际情况进行本土化改造，形成 更加科学、完善的质控标准。
病历内容质量
总结词
病历内容应真实、客观、及时记录，反映患者实际情况。
详细描述
护理人员应确保病历内容真实、客观，及时记录患者的病情 变化、护理措施及效果评估。避免遗漏重要信息或虚假记录 ，确保病历能够反映患者的实际情况。
病历管理规范
总结词
病历的保管、借阅、使用等应遵循相 关规定，确保病历的安全和完整。
病历管理实践
总结词：安全保管
详细描述：确保护理病历的安全保管，防止丢失和损坏。 建立严格的病历保管制度，限制访问权限，确保病历的保 密性和完整性。
病历管理实践
要点一
总结词
信息化管理
要点二
详细描述
推行护理病历的信息化管理，提高管理效率和可追溯性。 建立电子病历系统，实现病历信息的数字化存储、检索和 共享。
护理病历质控的目标和原则
目标
提高护理病历的准确性和规范性 ，确保医疗质量和患者安全。
原则
以患者为中心，遵循医疗规范和 法律法规，确保病历的真实、准 确、完整和及时。
护理病历质控的流程和方法
制定质控标准
根据医疗规范和法律法规，制定详细 的质控标准。
确定质控人员
选择具备专业知识和经验的医护人员 担任质控员。
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6%
93%
4%
97%
4%
100%
3%
护理文书质控
护理文书质控
P：分析原因
• 人： • 1.问题多发生于低年资护士，低年资护士护
理文书书写规范培训不到位。 • 2.护理人员责任心不强，不明白护理文书书
写的重要性。 • 3.未严格执行查对制度。
护理文书质控
• 机： • 1.电子病历系统不完善、计算机数量相对不
• 而在临床工作中，由于护理人员素质参差不齐， 护理文书的书写亦是错误百出，以至于出现医疗 纠纷时往往由于护理文书的漏洞而对医院与医务 工作者造成无法挽回的后果。
护理文书质控
P:找出问题
• 8月，通过检查出院病历及在档病历 182 份，护 理文书书写主要存在问题总结如下：
• 1.入院评估填写不全（抢救史、评分、抚养人职 业、生殖器、特殊嗜好）20例
• 2.出院病历顺序错误（体温单、医嘱单、入院评 估单、各种风险防范单据。护理记录单）10例
• 3.体温单上画降温范围不一（超过38.5℃未画降 温，低于38.5℃画降温）6例
护理文书质控
• 4.体温单上外出二级护理病人总结出入量6例 • 5.医嘱单中执行人漏签字5例 • 6.护理记录书写日期不规范（10-1）3例 • 7.医疗诊断书写不规范（毛支炎、先心）2例 • 8.护理记录未突出重点7例 • 9.各种风险防范措施制定标准不清15例 • 10.护理记录有黑团3例
入院评估填写不全
护士责任性心、法律意识缺乏
对策实施：病房护理人员 负责人：赵静 实施时间：2015.09.01—09.30
对策处置：实施效果良好，继续维持
对策效果确认：入院评估填写不全问题由改善前的20 例降至13例
护理文书质控
对策一
问题 主要原因
改善前：护理人员为急于完成工作，将有风险因素 的患儿列为无高风险人员，从而减少巡视频次及风 险防范单据填写。
降温错误
护士责任性心、法律意识缺乏
对策实施：病房护理人员 负责人：赵静 实施时间：2015.09.01—09.30
对策处置：实施效果良好，继续维持
对策效果确认：降温错误问题由改善前的6例降至3 例
护理文书质控
对策一
问题 主要原因
外出病人总结出入量 护士责任性心、法律意识缺乏，未执行查对制度
制度不完善
医用笔芯易漏墨
信息化建 设不完善
打印机缺 乏维护
未意识到护理文
书书写重要性
护
责任心不强
理
文
书
书
写
问
题
材料因素
设备因素
环境因素
护理文书质控
P:制定改进计划
1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原 因。
2、规范护理文件书写，全科实施并督察。
• 3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书 写的重要性，了解相关制度、法律法规。
查，质控护士加强质控。 • 6.汇总统计9月护理文件存在问题，进行效果评价。
护理文书质控
对策一
问题 主要原因
改善前：护理人员做入院评估时不够仔细，对评 估项目不清，以至于填写不全。
对策内容：1.加强对护理人员入院评估的单项培 训。2.完善入院评估单，尽量让护理人员以画勾 形式填写，减少文字描述3.护士长、责任组长、 质控员加强检查
护理文书质控
对策 问题 一 主要原因
出院病历顺序不清 护士责任性心、法律意识缺乏，不够仔细
改善前：护理人员对出院病历顺序不清楚 对策内容：1.加强对护理人员出院病历顺序的单 项培训。
2.护士长、责任组长、质控员加强检查
对策实施：病房护理人员 负责人：赵静 实施时间：2015.09.01.—09.30
对策处置：实施效果良好，继续维持
对策效果确认：出院病历顺序不清问题由改善前的10例 降至5例
护理文书质控
对策一
问题 主要原因
改善前：护理人员画体温时画降温范围不一（超 过38.5℃未画降温，低于38.5℃画降温）
对策内容：1.加强护理人员护理文书书写规范培 训。2.护士长、责任组长、质控员加强检查
护理文书质控（PDCA模式）
儿科（9月） 赵静
护理文书质控
背景
• 随着法律制度的逐渐健全和全民法律意识的不断 增强,人们在享受医疗服务的过程中,对维护自身权 益提出了更高的要求。尤其当最高人民法院《关 于民事诉讼证据的若干规定》的颁布和《医疗事 故处理条列》的出台及《侵权责任法》的实施更 是将医疗纠纷推向了极点。
• 4、合理排班，有备用班，保证人力资源相对充足。
• 5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写， 不提前、不推后。护士长和责任组长加强督查。
• 6、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致； 严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记。 病历质控护士加强质控。
• 7、汇总统计9月护理文件存在问题，进行效果评
足。 • 2.打印机墨盒缺乏维护，经常出现少墨、卡
纸、将纸张弄脏等现象。
• 料：医用钢笔质量欠佳，容易漏墨。
护理文书质控
• 环：工作环境嘈杂、工作繁重易分心
• 法：护理文书书写规范不健全、护理文书 考核标准不完善、相关考核过少、督察不 足
护理文书质控
原因分析图
管理因素
护士因素
考核过少 督查不足
护理文书书写知识 缺乏
护理文书质控
9月护理文件书写不规范情况
问题 入院评估不全 高风险标准不清 出入院顺序错误 重点不突出 降温错误 外出总出入量 医嘱签字不全 日期不规范 黑团 诊断不规范
数量 20 15 10 7 6 6 5 3 3 2
累计百分比
所占百分比
26%
26%
45%
19%
58%
13%
67%
9%
75%
8%
83%
价。
护理文书质控
D：实施改进计划
• 1、收集8月护理文件资料，核查存在问题，汇总， 分析。
• 2、规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护 理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规， 进行考核。
• 3、护士长合理排班，安排备班；护士合理安排工 作时间，护士长和责任组长加强督查。
• 4、与医生沟通，医嘱等有改动与护士沟通。 • 5、严格执行查对制度，护士长和责任组长加强督
对策内容：1加强护理人员高风险要素培训，让其知 道哪些患儿存在高风险因素及危害。2.护士长、责 任组长、质控员加强检查
高风险标准不清
工作繁重、护士养成不良习惯、检查不够
对策实施：病房护理人员 负责人： 实施时间：2015.09.01—09.30
对策处置：实施效果良好，继续维持
对策效果确认：高风险标准不清问题由改善前的15例降至 10例
6%
93%
4%
97%
4%
100%
3%
护理文书质控
护理文书质控
P：分析原因
• 人： • 1.问题多发生于低年资护士，低年资护士护
理文书书写规范培训不到位。 • 2.护理人员责任心不强，不明白护理文书书
写的重要性。 • 3.未严格执行查对制度。
护理文书质控
• 机： • 1.电子病历系统不完善、计算机数量相对不
• 而在临床工作中，由于护理人员素质参差不齐， 护理文书的书写亦是错误百出，以至于出现医疗 纠纷时往往由于护理文书的漏洞而对医院与医务 工作者造成无法挽回的后果。
护理文书质控
P:找出问题
• 8月，通过检查出院病历及在档病历 182 份，护 理文书书写主要存在问题总结如下：
• 1.入院评估填写不全（抢救史、评分、抚养人职 业、生殖器、特殊嗜好）20例
• 2.出院病历顺序错误（体温单、医嘱单、入院评 估单、各种风险防范单据。护理记录单）10例
• 3.体温单上画降温范围不一（超过38.5℃未画降 温，低于38.5℃画降温）6例
护理文书质控
• 4.体温单上外出二级护理病人总结出入量6例 • 5.医嘱单中执行人漏签字5例 • 6.护理记录书写日期不规范（10-1）3例 • 7.医疗诊断书写不规范（毛支炎、先心）2例 • 8.护理记录未突出重点7例 • 9.各种风险防范措施制定标准不清15例 • 10.护理记录有黑团3例
入院评估填写不全
护士责任性心、法律意识缺乏
对策实施：病房护理人员 负责人：赵静 实施时间：2015.09.01—09.30
对策处置：实施效果良好，继续维持
对策效果确认：入院评估填写不全问题由改善前的20 例降至13例
护理文书质控
对策一
问题 主要原因
改善前：护理人员为急于完成工作，将有风险因素 的患儿列为无高风险人员，从而减少巡视频次及风 险防范单据填写。
降温错误
护士责任性心、法律意识缺乏
对策实施：病房护理人员 负责人：赵静 实施时间：2015.09.01—09.30
对策处置：实施效果良好，继续维持
对策效果确认：降温错误问题由改善前的6例降至3 例
护理文书质控
对策一
问题 主要原因
外出病人总结出入量 护士责任性心、法律意识缺乏，未执行查对制度
制度不完善
医用笔芯易漏墨
信息化建 设不完善
打印机缺 乏维护
未意识到护理文
书书写重要性
护
责任心不强
理
文
书
书
写
问
题
材料因素
设备因素
环境因素
护理文书质控
P:制定改进计划
1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原 因。
2、规范护理文件书写，全科实施并督察。
• 3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书 写的重要性，了解相关制度、法律法规。
查，质控护士加强质控。 • 6.汇总统计9月护理文件存在问题，进行效果评价。
护理文书质控
对策一
问题 主要原因
改善前：护理人员做入院评估时不够仔细，对评 估项目不清，以至于填写不全。
对策内容：1.加强对护理人员入院评估的单项培 训。2.完善入院评估单，尽量让护理人员以画勾 形式填写，减少文字描述3.护士长、责任组长、 质控员加强检查
护理文书质控
对策 问题 一 主要原因
出院病历顺序不清 护士责任性心、法律意识缺乏，不够仔细
改善前：护理人员对出院病历顺序不清楚 对策内容：1.加强对护理人员出院病历顺序的单 项培训。
2.护士长、责任组长、质控员加强检查
对策实施：病房护理人员 负责人：赵静 实施时间：2015.09.01.—09.30
对策处置：实施效果良好，继续维持
对策效果确认：出院病历顺序不清问题由改善前的10例 降至5例
护理文书质控
对策一
问题 主要原因
改善前：护理人员画体温时画降温范围不一（超 过38.5℃未画降温，低于38.5℃画降温）
对策内容：1.加强护理人员护理文书书写规范培 训。2.护士长、责任组长、质控员加强检查
护理文书质控（PDCA模式）
儿科（9月） 赵静
护理文书质控
背景
• 随着法律制度的逐渐健全和全民法律意识的不断 增强,人们在享受医疗服务的过程中,对维护自身权 益提出了更高的要求。尤其当最高人民法院《关 于民事诉讼证据的若干规定》的颁布和《医疗事 故处理条列》的出台及《侵权责任法》的实施更 是将医疗纠纷推向了极点。
• 4、合理排班，有备用班，保证人力资源相对充足。
• 5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写， 不提前、不推后。护士长和责任组长加强督查。
• 6、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致； 严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记。 病历质控护士加强质控。
• 7、汇总统计9月护理文件存在问题，进行效果评
足。 • 2.打印机墨盒缺乏维护，经常出现少墨、卡
纸、将纸张弄脏等现象。
• 料：医用钢笔质量欠佳，容易漏墨。
护理文书质控
• 环：工作环境嘈杂、工作繁重易分心
• 法：护理文书书写规范不健全、护理文书 考核标准不完善、相关考核过少、督察不 足
护理文书质控
原因分析图
管理因素
护士因素
考核过少 督查不足
护理文书书写知识 缺乏
护理文书质控
9月护理文件书写不规范情况
问题 入院评估不全 高风险标准不清 出入院顺序错误 重点不突出 降温错误 外出总出入量 医嘱签字不全 日期不规范 黑团 诊断不规范
数量 20 15 10 7 6 6 5 3 3 2
累计百分比
所占百分比
26%
26%
45%
19%
58%
13%
67%
9%
75%
8%
83%
价。
护理文书质控
D：实施改进计划
• 1、收集8月护理文件资料，核查存在问题，汇总， 分析。
• 2、规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护 理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规， 进行考核。
• 3、护士长合理排班，安排备班；护士合理安排工 作时间，护士长和责任组长加强督查。
• 4、与医生沟通，医嘱等有改动与护士沟通。 • 5、严格执行查对制度，护士长和责任组长加强督
对策内容：1加强护理人员高风险要素培训，让其知 道哪些患儿存在高风险因素及危害。2.护士长、责 任组长、质控员加强检查
高风险标准不清
工作繁重、护士养成不良习惯、检查不够
对策实施：病房护理人员 负责人： 实施时间：2015.09.01—09.30
对策处置：实施效果良好，继续维持
对策效果确认：高风险标准不清问题由改善前的15例降至 10例