护理文书质控课件
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降温错误
护士责任性心、法律意识缺乏
对策实施:病房护理人员 负责人:赵静 实施时间:2015.09.01—09.30
对策处置:实施效果良好,继续维持
对策效果确认:降温错误问题由改善前的6例降至3 例
护理文书质控
对策一
问题 主要原因
外出病人总结出入量 护士责任性心、法律意识缺乏,未执行查对制度
• 4、合理排班,有备用班,保证人力资源相对充足。
• 5、合理安排工作时间,按时完成护理文件书写, 不提前、不推后。护士长和责任组长加强督查。
• 6、严格执行查对制度,与医生病程记录保持一致; 严格查对医嘱,记录准确及时,不误记、不漏记。 病历质控护士加强质控。
• 7、汇总统计9月护理文件存在问题,进行效果评
入院评估填写不全
护士责任性心、法律意识缺乏
对策实施:病房护理人员 负责人:赵静 实施时间:2015.09.01—09.30
对策处置:实施效果良好,继续维持
对策效果确认:入院评估填写不全问题由改善前的20 例降至13例
护理文书质控
对策一
问题 主要原因
改善前:护理人员为急于完成工作,将有风险因素 的患儿列为无高风险人员,从而减少巡视频次及风 险防范单据填写。
• 2.出院病历顺序错误(体温单、医嘱单、入院评 估单、各种风险防范单据。护理记录单)10例
• 3.体温单上画降温范围不一(超过38.5℃未画降 温,低于38.5℃画降温)6例
护理文书质控
• 4.体温单上外出二级护理病人总结出入量6例 • 5.医嘱单中执行人漏签字5例 • 6.护理记录书写日期不规范(10-1)3例 • 7.医疗诊断书写不规范(毛支炎、先心)2例 • 8.护理记录未突出重点7例 • 9.各种风险防范措施制定标准不清15例 • 10.护理记录有黑团3例
护理文书质控(PDCA模式)
儿科(9月) 赵静
护理文书质控
背景
• 随着法律制度的逐渐健全和全民法律意识的不断 增强,人们在享受医疗服务的过程中,对维护自身权 益提出了更高的要求。尤其当最高人民法院《关 于民事诉讼证据的若干规定》的颁布和《医疗事 故处理条列》的出台及《侵权责任法》的实施更 是将医疗纠纷推向了极点。
足。 • 2.打印机墨盒缺乏维护,经常出现少墨、卡
纸、将纸张弄脏等现象。
• 料:医用钢笔质量欠佳,容易漏墨。
护理文书质控
• 环:工作环境嘈杂、工作繁重易分心
• 法:护理文书书写规范不健全、护理文书 考核标准不完善、相关考核过少、督察不 足
护理文书质控
原因分析图
管理因素
Hale Waihona Puke Baidu
护士因素
考核过少 督查不足
护理文书书写知识 缺乏
护理文书质控
对策 问题 一 主要原因
出院病历顺序不清 护士责任性心、法律意识缺乏,不够仔细
改善前:护理人员对出院病历顺序不清楚 对策内容:1.加强对护理人员出院病历顺序的单 项培训。
2.护士长、责任组长、质控员加强检查
对策实施:病房护理人员 负责人:赵静 实施时间:2015.09.01.—09.30
对策处置:实施效果良好,继续维持
对策效果确认:出院病历顺序不清问题由改善前的10例 降至5例
护理文书质控
对策一
问题 主要原因
改善前:护理人员画体温时画降温范围不一(超 过38.5℃未画降温,低于38.5℃画降温)
对策内容:1.加强护理人员护理文书书写规范培 训。2.护士长、责任组长、质控员加强检查
• 而在临床工作中,由于护理人员素质参差不齐, 护理文书的书写亦是错误百出,以至于出现医疗 纠纷时往往由于护理文书的漏洞而对医院与医务 工作者造成无法挽回的后果。
护理文书质控
P:找出问题
• 8月,通过检查出院病历及在档病历 182 份,护 理文书书写主要存在问题总结如下:
• 1.入院评估填写不全(抢救史、评分、抚养人职 业、生殖器、特殊嗜好)20例
8%
89%
6%
93%
4%
97%
4%
100%
3%
护理文书质控
护理文书质控
P:分析原因
• 人: • 1.问题多发生于低年资护士,低年资护士护
理文书书写规范培训不到位。 • 2.护理人员责任心不强,不明白护理文书书
写的重要性。 • 3.未严格执行查对制度。
护理文书质控
• 机: • 1.电子病历系统不完善、计算机数量相对不
护理文书质控
9月护理文件书写不规范情况
问题 入院评估不全 高风险标准不清 出入院顺序错误 重点不突出 降温错误 外出总出入量 医嘱签字不全 日期不规范 黑团 诊断不规范
数量 20 15 10 7 6 6 5 3 3 2
累计百分比
所占百分比
26%
26%
45%
19%
58%
13%
67%
9%
75%
8%
83%
对策内容:1加强护理人员高风险要素培训,让其知 道哪些患儿存在高风险因素及危害。2.护士长、责 任组长、质控员加强检查
高风险标准不清
工作繁重、护士养成不良习惯、检查不够
对策实施:病房护理人员 负责人: 实施时间:2015.09.01—09.30
对策处置:实施效果良好,继续维持
对策效果确认:高风险标准不清问题由改善前的15例降至 10例
价。
护理文书质控
D:实施改进计划
• 1、收集8月护理文件资料,核查存在问题,汇总, 分析。
• 2、规范护理文件书写,组织护理人员培训学习护 理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规, 进行考核。
• 3、护士长合理排班,安排备班;护士合理安排工 作时间,护士长和责任组长加强督查。
• 4、与医生沟通,医嘱等有改动与护士沟通。 • 5、严格执行查对制度,护士长和责任组长加强督
查,质控护士加强质控。 • 6.汇总统计9月护理文件存在问题,进行效果评价。
护理文书质控
对策一
问题 主要原因
改善前:护理人员做入院评估时不够仔细,对评 估项目不清,以至于填写不全。
对策内容:1.加强对护理人员入院评估的单项培 训。2.完善入院评估单,尽量让护理人员以画勾 形式填写,减少文字描述3.护士长、责任组长、 质控员加强检查
制度不完善
医用笔芯易漏墨
信息化建 设不完善
打印机缺 乏维护
未意识到护理文
书书写重要性
护
责任心不强
理
文
书
书
写
问
题
材料因素
设备因素
环境因素
护理文书质控
P:制定改进计划
1、整理护理文件存在问题,并进行分析,查找原 因。
2、规范护理文件书写,全科实施并督察。
• 3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书 写的重要性,了解相关制度、法律法规。