护理文书质控流程
护理文书品管圈质控流程的标准化
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护理文书质控方案
2016年护理文书质控方案电子护理文书经过2015年不断发现并解决书写中存在的问题并不断优化，已形成了较为规范的表格式护理文书，临床的书写能力在不断提升，为进一步加强我院中医电子护理文书书写质量管理工作，建立健全完善的全程质量监控组织，提高全院文书质量意识和法律意识。
经质控组讨论拟定2016年护理文书质控方案如下：一、人员组成：组长：朱晓玲副组长：程丽成员：一病区：燕丽三病区：褚小菁四病区：曹瑞五病区：梁颖六病区：夏秀云七病区：熊庆文八病区：顾庆梅九病区：陆勤茹十病区：王敏十一病区：潘敬敏十二病区：牛礼风十三病区：张蔚蔚十四病区：朋婷玉十五病区：杜雯十六病区：孙周兰十七病区：郜雪菡十八病区：丁文丽ICU：陈文俊社区：待定手术室：赵娟二十二病区：叶绪凤(杜鹃) 二十三病区：李巧云二十四病区：赵曼二十五病区：徐敏二、工作职责：1、在护理部主任领导下进行护理文书书写质量管理控制工作。
2、依据《安徽省中医护理文书书写规范》，制定护理文书质量考核标准。
3、熟练掌握安徽省中医护理文书书写规范，熟悉文书书写相关知识并不断学习文书书写新规定及院内文书书写补充规定。
4、负责全院护士中医护理文书书写规范培训。
5、督促科室认真执行文书书写规范，协助科室及时、有效地解决文书书写中遇到的各类问题。
6、实行三级文书质量监控。
为保证护理记录的真实性、准确性、连续性、完整性，减少护理记录修改率，实施病历三级检查，即各科室质控人员每周检查本科室病历1次，护士长每周不定期检查本科室病历1次，护理文书质控小组每月检查护理文书1次，并参与终末文书质量检查。
科室检查侧重于护理记录的真实性、准确性和及时性，护理部检查则注重病历的整体质量。
7、定期召开护理文书质控管理小组成员会议，针对检查过程中所存在的问题进行分析讨论，指出存在问题，做到及时反馈，制定改进措施。
三、质控安排：1、各责任护士全程负责分管床位病人的护理文书书写质量；文书质控护士每周检查1次，护士长每周检查1次；文书质控护士负责归档前出院病历护理文书书写质量检查（包括各种表单的顺序）。
病历终末质控方案
主要任务：成立病历终末质控小组，制定质控方案，进行人员培训。
2.第二阶段：实施阶段，时间3个月。
主要任务：按照质控方案，开展病历终末质控工作。
3.第三阶段：总结与改进阶段，时间1个月。
主要任务：总结病历质控工作，分析问题，制定改进措施。
4.持续改进：根据总结与改进阶段的结果，不断优化病历质控工作。
4.优化医疗服务流程，提高医疗服务效率。
5.加强信息化建设，利用病历管理系统提高病历质控工作效率。
七、预期效果
1.提高病历质量，降低医疗风险，保障患者安全。
2.规范医务人员行为，提高医疗服务水平。
3.提升医疗机构形象，降低医疗纠纷风险。
4
八、实施方案时间表
病历终末质控方案
第1篇
病历终末质控方案
一、项目背景
病历质量是医疗机构服务质量的重要体现，也是保障患者权益、提高医疗安全的基础。为进一步提高病历质量，确保医疗安全，依据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，特制定本病历终末质控方案。
二、目标与原则
1.目标：通过病历终末质控，提高病历质量，确保医疗安全，提升医疗服务水平。
2.病历真实性：病历内容应真实反映患者病情、诊疗过程及医务人员行为。
3.病历规范性：病历书写应符合《病历书写基本规范》要求，字迹清楚，表述准确。
4.病历及时性：病历应及时完成，不得拖延。
5.病历连续性：病历内容应保持连续性，不得出现逻辑错误。
六、保障措施
1.加强法律法规培训，提高医务人员法律意识。
2.建立健全病历质控制度，确保病历质控工作常态化、规范化。
四、质控流程
1.病历收集：质控员负责收集已归档的病历，确保病历的完整性。
护理文书书写质控标准
护理文书书写质控标准
5分
外科护理文书书写质控标准
本文旨在规范外科护理文书的书写质量，确保其整洁、准确、真实、及时、完整。
以下是各项书写要求及评分标准：
入院评估单
1.日期、时间书写规范，入院诊断及时填写，与病程记录
吻合。
2.记录内容完整，无漏项，有签名，无涂改、刮粘现象。
3.每页书写错误不超过三处。
温度单
1.楣栏填写完整，各项连线、绘制方法正确，线条清晰。
2.高热采取降温措施后有体温变化的标志。
3.记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏。
4.药物过敏栏内填写符合要求。
医嘱单
1.及时执行医嘱，有执业资格的护士签名、签时间、准确到分钟。
2.医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写。
3.医嘱及时重整。
护理记录单
1.用语规范，日期、时间书写规范。
2.根据分级护理，按时按要求完成记录。
3.病情、措施及效果栏书写能准确反映病情，体现整体护理观念和护理程序的运用及专科特点，体现专科特色，有健康教育内容，护理措施全面，具体可行。
4.护理记录与医疗相关内容一致，患者诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与医嘱相符。
5.患者不在病房或外出回院有护理记录。
6.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）时有记录。
7.出院当天有出院记录。
总评分为100分，每处不符合要求扣1分，记录频次未按要求扣5分，有措施无效果描述扣5分。
希望所有护理人员都能严格按照规范书写文书，提高护理质量。
护理文书管理制度(13篇)
护理文书管理制度（13篇）护理文书管理制度（精选13篇）护理文书管理制度篇11、各科室均应建立差错事故（不良事件）登记报告本，及时查清事件发生的原因、经过及后果，详细记录并及时上报护理部。
2、发生不良事件应积极采取补救措施，以减少或消除由于事件造成的不良后果。
指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。
3、发生不良事件时，责任者应立即向护士长报告，并且如实写出书面检查材料，待后处理。
护士长应在24小时内口头或电话报护理部，重大事故要立即报告科主任、护理部、医教科。
4、发生不良事件时，护士长应负责将各种有关记录、检验报告及造成事故的`药品、器械等妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。
5、发生不良事件时，护士长应按性质、情节轻重，及时组织全科有关人员进行讨论、总结，提出防范措施，以提高认识。
吸取教训，改进工作，并将讨论结果和初步处理意见报护理部、医务科。
6、发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒事实，一经发现，按请节轻重予以处分。
7、为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收当事人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应进行思想教育工作，以达到教育目的。
8、护理部质控小组应定期对所发生的不良事件进行性质评定，并提出防范措施。
每年向全院护理人员进行总结，分析报告一次。
如有重大不良护理事件，应及时向全院护理人员进行总结、分析。
护理文书管理制度篇2一、保护患者隐私制度1.医务人员应保护患者隐私，不可擅自泄露患者隐秘资料。
患者住院期间责任护士全面掌握患者的病情，同时做好心理疏导工作。
2.患者住院期间的病历档案不得随意外借。
若需要复印，患者必须携带身份证等相关证明，到病案室办理相关手续。
3.查房时，严禁大声汇报或讨论患者病情。
4.对女患者隐私部位的检查，若检查者为男性工作人员，必须有第三者在场。
5.对患有性病、艾滋病等患者，医护人员不得歧视，保护患者隐私，不得随意泄露患者的病情。
护理文书质控
ADL
按要求不漏评分
53
评分准确
54
特殊告知
约束、PICC等有告知书
55
有护理措施及签名
应得项
实得项
得分百分比
备注：合格“A”，不合格“B”，未涉及“C”
27
输血单核对、执行人至少1人为同一人
28
输血时间及执行人与医嘱单、护理记录单相符
29
评
估
记
录
单
项目完整、准确
30
入院评估单本班内完成
31
评估准确，与患者实际情况相符
32
有问题必需有护理计划
33
签名及时、规范
34
护
理
记
录
项目填写完整、时间记录准确、字迹清晰
35
用医学术语，语句简炼
36
病情变化及时记录，主要病情（症状或体征）有记录，主要护理措施有记录，按PIO记录
9
医嘱qd、bid、g6d、g8d测血压上下午血压，体温单有记录
10
每周测体重1次
11
每周测血压1次
12
每天记录大便次数（包括入院当日）
13
“卧床”标志与实际病情相符
14
出入量记录准确
15
医
嘱
单
临时医嘱需立即执行的在15-30分钟内执行，有规范的执行时间及签名
16
用药前皮试有结果，并签做皮试的时间
17
每项医嘱只能包含一个内容
18
用药医嘱无漏执行
19
用药合理规范
20
有降温须有降温措施
21
临时医嘱不能有计费项目
22
临时医嘱整合开药，用法不能为口服交病人
2016年护理文书质控方案
2016年护理文书质控方案电子护理文书经过2015年不断发现并解决书写中存在的问题并不断优化，已形成了较为规范的表格式护理文书，临床的书写能力在不断提升，为进一步加强我院中医电子护理文书书写质量管理工作，建立健全完善的全程质量监控组织，提高全院文书质量意识和法律意识。
经质控组讨论拟定2016年护理文书质控方案如下：一、人员组成：组长：朱晓玲副组长：程丽成员：一病区：燕丽三病区：褚小菁四病区：曹瑞五病区：梁颖六病区：夏秀云七病区：熊庆文八病区：顾庆梅九病区：陆勤茹十病区：王敏十一病区：潘敬敏十二病区：牛礼风十三病区：张蔚蔚十四病区：朋婷玉十五病区：杜雯十六病区：孙周兰十七病区：郜雪菡十八病区：丁文丽ICU：陈文俊社区：待定手术室：赵娟二十二病区：叶绪凤(杜鹃) 二十三病区：李巧云二十四病区：赵曼二十五病区：徐敏二、工作职责：1、在护理部主任领导下进行护理文书书写质量管理控制工作。
2、依据《安徽省中医护理文书书写规范》，制定护理文书质量考核标准。
3、熟练掌握安徽省中医护理文书书写规范，熟悉文书书写相关知识并不断学习文书书写新规定及院内文书书写补充规定。
4、负责全院护士中医护理文书书写规范培训。
5、督促科室认真执行文书书写规范，协助科室及时、有效地解决文书书写中遇到的各类问题。
6、实行三级文书质量监控。
为保证护理记录的真实性、准确性、连续性、完整性，减少护理记录修改率，实施病历三级检查，即各科室质控人员每周检查本科室病历1次，护士长每周不定期检查本科室病历1次，护理文书质控小组每月检查护理文书1次，并参与终末文书质量检查。
科室检查侧重于护理记录的真实性、准确性和及时性，护理部检查则注重病历的整体质量。
7、定期召开护理文书质控管理小组成员会议，针对检查过程中所存在的问题进行分析讨论，指出存在问题，做到及时反馈，制定改进措施。
三、质控安排：1、各责任护士全程负责分管床位病人的护理文书书写质量；文书质控护士每周检查1次，护士长每周检查1次；文书质控护士负责归档前出院病历护理文书书写质量检查（包括各种表单的顺序）。
护理文书书写质控管理制度
护理文书书写质控管理制度1. 引言护理文书是医疗机构中非常重要的记录工具，对于患者的护理工作起到了关键的作用。
为了确保护理文书的准确性和规范性，有效提高文书质量，医疗机构应该建立护理文书书写质控管理制度。
2. 质控管理制度概述2.1 目的该制度的目的是规范护理文书的书写，保障文书的真实性、准确性和有效性，提高护理工作的质量和安全水平。
2.2 适用范围该制度适用于医疗机构的所有护理人员，包括住院部、门诊部、急诊科等各个科室。
2.3 质控要求护理文书书写应符合法律法规的相关规定以及医疗机构的内部要求，确保文书的规范、完整、准确。
3. 护理文书书写规范3.1 文书格式（这里根据实际情况插入合适的格式说明，如入院记录、护理评估表、护理计划、护理记录等）3.2 书写要求3.2.1 笔迹清晰护理人员在书写护理文书时应使用工整的字迹，保证每个字母和汉字都能够清晰可辨。
3.2.2 用词准确护理文书中的描述应当准确无误，使用专业术语和标准词汇，避免使用模糊或含糊不清的词语。
3.2.3 时间记录所有的护理活动都应该正确记录时间，包括护理措施的实施时间和患者症状的发生时间等。
3.2.4 签名规范每个护理文书都应有负责执行护理的护理人员签名，签名应规范、清晰，标明护理人员的姓名和职称。
4. 质控管理流程4.1 培训与教育医疗机构应定期组织护理人员参加护理文书书写培训，提高护理人员的书写技巧和质量意识。
4.2 检查与评估医疗机构应设立专门的质控小组，定期对护理文书进行检查与评估，发现问题及时进行整改并提出改进措施。
4.3 反馈与修订质控小组将检查结果反馈给护理人员，指导他们改进并修改不规范的护理文书，确保文书的准确性和规范性。
4.4 管理监督医疗机构管理部门应对质控小组进行监督，确保质控工作得到有效实施，并根据实际情况进行必要的调整和改进。
5. 总结护理文书书写质控管理制度的建立和实施对于提高护理工作的质量和安全水平具有重要意义。
2023护理文书质控工作计划(精选7篇)
2023护理文书质控工作方案〔精选7篇〕2023护理文书质控工作方案〔精选7篇〕护理文书质控工作方案1202_年严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作标准和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监视。
科室施行全程质量管理，重视根底质量，加强环节质量，保证终末质量。
树立全员质量和平安意识，加强医疗质量的关键环节管理和监视。
关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反响的管理，病历书写中的及时性和完好性的管理，治疗知情同意记录的标准性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等。
认真执行医疗质量和医疗平安的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反响，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进展质控，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进展一次全面的分析^p 、评估，检查处理情况及时进展通报。
定期组织进展“三基”考核。
加强《病历书写标准》和《医疗事故处理方法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完好书写医疗文书。
科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、住院总、科主任负责对科室病历归档前进展三级质量检查，查出缺陷及时反响及改正。
进步科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。
每月进展业务学习1-2次，疑难病例讨论每月一次。
〔一〕医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写标准、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2、加强医疗质量关键环节的管理。
3、加强全员质量和平安教育，结实树立质量和平安意识，进步全员质量管理与改良的意识和参与才能，严格执行医疗技术操作标准和常规。
4、加强全员培训，医务人员“根底理论、根本知识、根本技能”必须人人达标。
〔二〕病历书写1.《病历书写标准》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完好性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的标准性；5.日常病程记录的及时性和完好性〔包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析^p ，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等〕；6.治疗知情同意记录的标准性〔包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录等〕；7.治疗的合理性〔特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反响有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等〕；8.归档病历是否及时上交，工程是否完好；〔三〕护理及医院感染管理1、各班职责落实情况；2、根底护理符合率及并发症发生率；3、专科护理到位情况；4、病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、平安；5、护理文书书写的标准性；6、急救药品、器械的管理；7、医院感染突发事件应急处理才能；8、医院感染散发病历报告落实情况；9、清洁、消毒、灭菌执行情况；10、手卫生与自身防护落实；11、抗菌药物合理使用；12、一次性无菌物品是否按标准使用；13、多重耐药菌的预防与控制；14、医疗废物的管理；15、加强医院感染预防与控制的各项工作。
病历质控操作方法包括
病历质控操作方法包括
病历质控操作方法包括以下几个步骤：
1. 病历审核：对病历的内容进行审核，确保病历书写规范、完整、准确。
审核包括检查病历的基本信息是否填写完整，主诉、现病史、既往史、体格检查等各个部分是否填写全面。
2. 病历编码：为了便于管理和统计分析，对病历中的诊断和手术等信息进行编码。
编码需要依据相关规范和标准进行，确保编码的准确性和一致性。
3. 病历复核：对审核通过的病历进行复核，再次确认病历内容的准确性和完整性。
复核可以由另一个医生或审核专员进行，以避免主观因素对审核结果的影响。
4. 病历签署：确保所有病历都经过责任医生的签署。
病历签署应该在病历编写后及时进行，以确保责任医生对病历内容负责，并便于病历的管理和查询。
5. 病历反馈：将病历审核结果反馈给责任医生，帮助其改正病历中存在的问题和不足之处。
反馈可以通过书面形式或会议讨论等方式进行。
6. 病历统计分析：对病历进行定期的统计分析，包括病历质量指标的统计和分析，以及问题病历的追踪和整改情况的监测。
统计分析可以帮助发现问题，优化病历质控工作。
7. 病历质量反馈：将病历质量情况向医疗机构的管理层和医疗质控部门进行反馈，以促进病历质控工作的改进和提高。
反馈可以包括定期的汇报和会议等形式。
以上是病历质控的一般操作方法，具体的质控方法可以根据医疗机构的实际情况和要求进行调整和补充。
医院质控病历管理制度及流程
一、目的为加强医院病历质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据国家相关法律法规和卫生行政部门的规定，结合我院实际情况，特制定本制度及流程。
二、组织机构1. 成立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，下设办公室，负责全院病历质量管理工作。
2. 各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，护士长或高年资护师任质控护士，负责本科室病历质量管理工作。
三、病历书写规范1. 严格执行国家卫生行政部门发布的病历书写基本规范。
2. 病历书写应规范、清晰、完整，确保病历记录的真实性、准确性和完整性。
3. 病历书写应使用规范医学术语，避免使用模糊不清、口语化表达。
4. 病历书写应遵循一定的顺序，包括病史采集、体格检查、诊断、治疗、护理等内容。
四、病历质量控制标准1. 病历内容完整，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等。
2. 病历书写规范，符合国家相关法律法规和卫生行政部门的规定。
3. 病历记录真实、准确、完整，无虚假、篡改、伪造等情况。
4. 病历记录及时、完整，无遗漏、延迟等情况。
五、病历质量监控流程1. 各科室病历质量监控小组负责本科室病历质量日常监控，发现问题及时整改。
2. 医院病历质量管理委员会定期对各科室病历质量进行抽查，发现问题及时通报相关科室，要求整改。
3. 对重大病历质量问题，医院病历质量管理委员会组织专题研究，提出整改措施，并监督实施。
4. 对违反病历书写规范、造成不良后果的，按照相关规定追究相关人员责任。
六、奖惩措施1. 对病历质量优良、成绩突出的科室和个人给予表彰和奖励。
2. 对病历质量不合格、存在重大问题的科室和个人，依法依规进行处理。
七、附则1. 本制度及流程自发布之日起施行。
2. 本制度及流程由医院病历质量管理委员会负责解释。
3. 各科室应严格执行本制度及流程，确保病历质量管理工作落到实处。
关于护理文书质控问题及整改措施
关于护理文书质控问题及整改措施护理文书质控问题及整改措施摘要：护理文书是医院日常工作中不可或缺的一环，它记录着患者的病情变化、护理措施的实施和效果等重要信息。
然而，由于多种原因，护理文书质量存在着一些问题，严重影响了临床工作质量和医疗安全。
本文将对护理文书的质控问题进行分析，并提出相应的整改措施，以提高护理文书的质量，确保患者的安全和权益。
关键词：护理文书；质控问题；整改措施一、引言护理文书作为护理工作中的重要环节，对于提高医疗质量、保障患者安全至关重要。
然而，目前在护理文书质控方面存在着一系列问题，如填写不规范、记录不完整、误写误读等，这些问题严重影响了护理质量和医疗安全。
因此，加强护理文书质控，确保护理文书质量是当前亟待解决的问题。
二、护理文书质控问题1. 填写不规范在护理文书填写方面，存在着许多不规范的现象，如字迹潦草、乱涂乱画、用词不当等。
填写不规范的护理文书给医生和其他护理人员带来了困扰，阅读和解读护理文书变得困难，容易导致信息传递不畅和错误的判断。
2. 记录不完整护理文书中的记录不完整是一种常见的问题。
由于各种原因，护士可能会忽略某些关键信息的记录，如患者的病情变化、用药情况等。
这导致了信息的缺失，使得医疗人员无法全面了解患者的情况，从而影响了医疗决策和护理计划的制定。
3. 误写误读护理文书中的误写误读是一种常见但严重的问题。
由于医生和护士在匆忙的工作环境下填写和阅读护理文书，他们可能会在填写和阅读过程中出现错误，如错位、遗漏、错误的符号等。
这种误写误读的问题会导致严重的医疗错误，给患者带来不必要的伤害。
4. 规范性不足护理文书应该具有一定的规范性，以确保信息的准确性和一致性。
然而，目前在一些医院中，护理文书存在着规范性不足的问题，如格式混乱、使用不统一的缩写、项目填写不全等。
这给患者的护理带来了一定的风险，也导致了护理文书的可读性和可操作性下降。
三、护理文书质控整改措施1. 建立质量管理体系医院应该建立完善的护理文书质量管理体系，明确质量管理的目标和责任。
护理文书质控ppt
内容完整
护理文书应记录患者的病史、症状、体征等信息，确保内容的完整性。
时间准确
护理文书的时间记录应准确，包括就诊时间、检查时间等。
文书记录要求
护理文书应按照规定的流程进行审核，确保信息的准确性和完整性。
审核流程
审核标准
审核记录
审核时应按照规定的标准进行，如格式是否规范、内容是否完整等。
审核时应做好记录，包括审核时间、审核人员等信息。
加强与临床科室的沟通和协作
护理文书质控的实践案例分享
04
背景介绍
该三甲医院在护理文书质控方面存在一些问题，需要加强质控措施。
实施方法
建立护理文书质控小组，制定质控标准，定期对护理文书进行检查和审核，并对发现的问题进行整改。
效果评估
通过实施护理文书质控措施，该医院的文书质量得到了显著提升，同时减少了医疗纠纷的风险。
背景介绍
该医院在护理文书质控方面存在一些难点，如工作效率低下、信息不透明等问题。
案例三：某医院通过信息化手段提升文书质量
实施方法
引入信息化手段，建立护理文书管理系统，实现文书的电子化管理和数据共享。
效果评估
通过信息化手段的引入，该医院的文书质量得到了显著提升，同时也提高了工作效率和信息透明度。
背景介绍
03
文书审核制度
02
01
护理文书应按照不同的类型进行分类管理，方便查找和使用。
分类管理
护理文书应存储在安全的地方，避免损坏或丢失。
存储安全
护理文书的借阅应按照规定的制度进行，确保借阅的安全性和合法性。
借阅制度
文书档案管理
护理文书质控的具体措施
03
提高护士对文书质控的认识
提升护士的护理文书写作能力
讲义护理文书质量控制ppt课件
2、问题记录法。
以护理程序为框架，以生命体征、症状、 常规观察内容为主线。
例6：11pm 病人主诉腹部疼痛8分。(1) 协助病人上身抬高30°，半卧位。(2)指导 病人使用松弛术。(3)检查胃肠减压通畅。
Байду номын сангаас
(4)妥善固定引流管。(5)协助病人在深呼 吸、咳嗽或变换体位时用手或枕头按压伤 口。(6)遵医嘱给病人使用度冷丁。
例11(病情变化记录)： 10am病人主诉痰液黏稠，不易咯出。(1) 调节室温在18-20℃，室内空气加湿在60 ％-70％。(2)抬高床头30°，使病人处于 半卧位。(3)鼓励并协助病人翻身每2h1次。 (4)鼓励并指导病人做10次深呼吸。(5)帮 助病人有效咳嗽，1次／h，做了4次。(6) 遵医嘱下午给病人雾化吸人15min。(7)鼓 励病人在可耐受的情况下多活动。 5pm病人主诉咳嗽不适减轻，休息质量改
5、危重患者护理记录单
常见内容包括：病人资料；病人的病情、 手术回室的情况、专科特殊内容、抢救过 程。
护理措施：针对病情变化随时发生的实际 护理活动。
效果：病人接受治疗或护理后当时的反应 或症状的改变。
(1)病人的病情变化
包括患者主诉、护理人员观察到的客观 资料、异常检查结果、患者目前病情或 状况有明显意义的资料。
针。”
表1 常见的主观判断与建议
不合适的书写内容
建议内容
病人死亡(宣布死亡) 死亡的判断指标
家属放弃治疗
以家属签字为依据
约40min后症状缓解
15:20病人主诉症状 减轻
3、原则三——准确。
(1)时间准确。包括护理记录时间、病 人出现问题时间、实施措施的时间。
护理文书质控
对策效果确认：出院病历顺序不清问题由改善前的10例 降至5例
对策一
问题 主要原因
改善前：护理人员画体温时画降温范围不一（超 过38.5℃未画降温，低于38.5℃画降温）
对策内容：1.加强护理人员护理文书书写规范培 训。2.护士长、责任组长、质控员加强检查
降温错误
护士责任性心、法律意识缺乏
对策实施：病房护理人员 负责人：赵静 实施时间：2015.09.01—09.30
护理文书质控（PDCA模式）
背景
随着法律制度的逐渐健全和全民法律意识的不断 增强,人们在享受医疗服务的过程中,对维护自身权 益提出了更高的要求。尤其当最高人民法院《关 于民事诉讼证据的若干规定》的颁布和《医疗事 故处理条列》的出台及《侵权责任法》的实施更 是将医疗纠纷推向了极点。
而在临床工作中，由于护理人员素质参差不齐， 护理文书的书写亦是错误百出，以至于出现医疗 纠纷时往往由于护理文书的漏洞而对医院与医务 工作者造成无法挽回的后果。
原因分析图
管理因素
护士因素
考核过少 督查不足
护理文书书写知识 缺乏
制度不完善
医用笔芯易漏墨
信息化建 设不完善
打印机缺 乏维护
未意识到护理文
书书写重要性
护
责任心不强
理
文
书
书
写
问
题
材料因素
设备因素
环境因素
P:制定改进计划
1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原 因。 2、规范护理文件书写，全科实施并督察。 3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书 写的重要性，了解相关制度、法律法规。 4、合理排班，有备用班，保证人力资源相对充足 。 5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写， 不提前、不推后。护士长和责任组长加强督查。 6、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致 ；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏 记。病历质控护士加强质控。 7、汇总统计9月护理文件存在问题，进行效果评
护理文书书写计划质控
护理文书书写计划质控英文回答：Writing a plan for quality control in nursing documentation is crucial for ensuring accurate andeffective patient care. It helps to maintain consistency, improve communication among healthcare professionals, and reduce errors. In this plan, various aspects need to be considered, including content, format, accuracy, and timeliness.To begin with, the content of nursing documentation should be clear, concise, and relevant. It should include essential information such as patient demographics, medical history, assessment findings, interventions, and outcomes. Avoid using jargon or abbreviations that may be unfamiliar to other healthcare professionals. For example, instead of using "SOB" to refer to shortness of breath, it is better to write it out in full.Furthermore, the format of nursing documentation should be standardized to ensure consistency. This includes usinga structured template or electronic health record systemthat prompts the nurse to include all necessary information. It is important to follow the facility's guidelines and policies regarding documentation. For instance, documenting vital signs at regular intervals and using a checklist for medication administration can help prevent errors.Accuracy is another critical aspect of nursing documentation. Nurses should strive to record information accurately and objectively. Avoid subjective statements or personal opinions. Instead, focus on factual observations and measurable outcomes. For example, instead of writing "patient appears anxious," it is more accurate to document "patient's heart rate increased to 110 beats per minute,and hands were visibly trembling."Timeliness is also essential in nursing documentation.It is important to document care provided in a timely manner to ensure continuity of care and legal compliance. Documenting immediately after an intervention or assessmenthelps to ensure accuracy and prevents information frombeing forgotten or overlooked. For example, documenting a change in a patient's condition promptly can alert other healthcare professionals and facilitate appropriate interventions.In summary, a plan for quality control in nursing documentation should encompass content, format, accuracy, and timeliness. By ensuring clear and concise content, standardized format, accurate documentation, and timely recording, healthcare professionals can improve communication, reduce errors, and provide effective patient care.中文回答：护理文书书写计划的质控对于确保准确有效的患者护理至关重要。
病区护理文书的质控与管理
病区护理文书的质控与管理摘要】目的提高病区护理文书的质量。
方法应用三级质控体系，降低护理文书的书写缺陷。
结果自2010年1月—2011年6月实行护理文书三级质控体系以来，出科护理病历1100份，都达到了甲级病历标准。
结论自控、质控、监控能提高护理文书的书写质量。
【关键词】护理文书质控管理护理文书是护理人员在医疗、护理活动中形成的文字、符号、表格等资料的总称，既是患者病情动态变化的真实反映，又是重要的法律文件[1]，护理文书的质控与管理是一项重要而严肃的工作，每位护理人员都应该高度重视，病区应形成护理文书三级质控体系：即责任护士-组长-护士长，把护理文书的质控前移，责任护士是最主要的质控员，提高整体护理质量，减少因护理文书书写不规范而引起的医患纠纷，必要时能做为举证的依据。
我科自2010年1月-2011年6月实行护理文书三级质控体系以来，出科护理病历1100份，都达到了甲级病历标准。
1强化护士的法律意识1.1目前护理人员的法律意识相对滞后，护理文书缺乏应有的法律敏感性，而社会上医患关系相对紧张，患者的法律意识不断增强，因此，提高护理人员的法律意识迫在眉睫，应将法律意识教育贯穿护理文书工作整个过程，使护理文书既能反映患者的病情变化与治疗情况，又为以后医疗纠纷提供直接证据[2]，提高护理文书在医患纠纷中的举证作用。
1.2护理文书的表格和书写是护理文书质量最集中的文字表达，直接与临床质量息息相关，也是具有法律效应的重要文件，组织病区护理人员学习《临床护理文书规范》，让每位护理人员都能透彻的理解规范中的政策、要求，按规范要求书写护理文书，有效的提高了护理文书的写作水平，规避了医疗风险，让每一次护理文书都能成为举证的依据。
1.3组织病区护理人员进行护理安全及相关法律、法规知识的培训学习，通过一些实例分析，进一步规范护理行为，鼓励护理人员参加各种形式的学习，提高护理人员对相关法律、法规的认识，任何有缺陷的护理文书都能埋下法律责任的隐患，增强全体护理人员法律意识及自我防范意识，学会用法律武器保护自己。