心力衰竭合并室性心律失常的治疗
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可改善预后； 心功能2-3级患者有益；
心衰急性发作伴有容量负荷过重患者，要限 制钠盐摄入<2g/d.
限水：严重低钠血症（血钠<130mmol/L,液体摄
入量应<2L/d.） 轻中度患者常规限制液体可能没有益处。
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• 2、诱因治疗：
•
2.1 治疗包括对基础心脏病的治疗、纠正血流动力学障碍，
（2）不良后果：
低血钾： 心电图改变：Q-T间期延长，出现U波； T波降低、低平或倒置； ST段下移； 心律失常：以快速性心律失常为主
低血镁： 心肌收缩力降低； 诱发心律失常； 诱发洋地黄中毒
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版
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心衰合并室性心律失常的治疗
治疗原则： 一、基础治疗 二、药物治疗 三、非药物治疗
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系统等 ); • 治疗CHF的药物影响 (如地高辛 、利尿剂).
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心衰合并室性心律失常的治疗
治疗原则： 一、基础治疗 二、药物治疗 三、非药物治疗
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6
版
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一、基础治疗
• 1、一般治疗：控制钠盐摄入 （2012 ESC指南关于限制钠水的观念更新）
限钠：稳定期限制钠盐摄入不一定获益，正常饮食
而SCD是 由严重室性心律失常(VA)引起 ， 故设想控制vA，有可能进一步降低死亡率
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3
版
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附：心功能与猝死
NYHA Ⅱ
NYHA Ⅲ
NYHA Ⅳ
1 猝死 2 其他 3 CHF
猝死率 64%
59%
33%
注：心功能2-3级患者猝死发生率明显高于心功能4级患者是因心功能较好患 者往往由于室性编心辑版律pp失t 常死亡，而4晚期心衰患者往往死于心泵衰竭。
· ARB类
适用于不能耐受ACEI类药物； 也可用于经利尿剂、ACEI和 β受体阻抗剂治疗后 效果不满意患者；
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12
·醛固酮受体拮抗剂
适应症：收缩性心衰患者NYHA2-4级使用 ACEI及 β受体阻滞剂仍有症状；
注：当出现高钾血症（血钾>5.0mmol/L）、肾功能不全 者(肌酐>221umol/L)禁用
心力衰竭合并室性心律失常的治疗
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版
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心衰的流行病学
• 国外：
•
美国约有490万心衰患者，每年新增40-70万；
•
人群中心衰患病率约为1.5%-2.0%；
• 国内：
•
我国约有585万心衰患者，
•
成人患病率约为0.9%；
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2
心衰的预后
严重心衰患者（CHF）1年死亡率高达50%， 其中，50%～60% 是为心脏猝死(SCD)。
·拟交感神经药物：包括毗丁醇 、舒喘灵均可增 加PVC频率 。
·强心甙 ：毒毛花苷与地高辛，试验表明对PVC频 率无影响。
·ACEI：ACEI应用可以改善CHF与VA。ACEI可减 少SCD 的发生
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二、药物治疗
• 3、抗心律失常药物的应用
• 目前对于无症状或轻微症状性室性心律失常的治疗争议 较大，大多数学者认为不宜使用抗心律失常药物
4（9.3）
美西律 352
300-1200 3（0.9） 146
3（2.0）
室安卡因 251
600-2400 4（1.6） 107
4（3.7）
合计
1133
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20（1.8） 491
19（3.9）
表格二：Porid对各种心律失常药的致心律失常发 生率研究
药物 奎尼丁 普鲁卡因胺 美西律 室安卡因 恩卡尼 氟卡尼 普罗帕酮 合计
心衰合并室性心律失常的病因
• CHF产生VA的原因 包括：
• 基础心脏病对心肌损害的程度及广泛性； • 电解质失衡(特别是低钾、低镁)； • 酸碱失衡 ; • 血液动力学异常(如左室功能降低 、前后负荷增加
心室容量与压力负荷增加 、心室扩张 、心肌牵拉等 ); • 活动性心肌缺血 ; • 神经内分泌改变(肾素一血管紧张索系统 、交感神经
过速，及控制房颤房扑时心室率
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CHF患者使用抗心律失常药物特点：
→ 疗效差，易发毒性反应； → 药物的负性肌力作用会诱发和恶化 CHF; →致心律失常作用。
（参考表一、表二、表三）
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Baidu Nhomakorabea
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表格一：RAVID报告六种抗心律失常药物对 CHF诱发率/恶化率
药物
例数
氟卡尼 144
·洋地黄类药物
适应症：已使用利尿剂、ACEI(或ARB类)、β 受体阻断剂及醛固酮受体拮抗剂仍持 续出现症状者；
注： 伴有快速心室率的房颤患者为最佳适应症 ；
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二、药物治疗
2、抗心衰药物对VA的影响
·血管扩张剂：如肼苯达嗪 、哌唑嗪等对PVC 频率与SCD无影响 。
·磷酸二酯酶抑制剂：如氮力农可增加PVC频率 。
• 抗心律失常药物使用范围：出现症状性室性心律失常 包括： 频发室早；
持续性室性心动过速，室性颤动；
曾经猝死复苏或室上性心动过速或出现血流动 力学障碍者。
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15
抗心律失常药物应用现状
·Ⅰa类：已淡出临床； ·Ⅰb类：利多卡因为Ⅱb级推荐用药； ·Ⅰc类：普罗帕酮应用更加严格； ·Ⅱ类：β受体阻断剂，唯一降低远期死亡率 ·Ⅲ类：胺碘酮，多非利特，阿奇利特等； ·Ⅳ类：CCB,多用于终止阵发性室上性心动
改善心肌供血、纠正电解质与酸碱平衡的紊乱等等
•
•
2.2 低血钾与低血镁（心衰患者多存在电解质紊乱，应尤其
注意钾镁丢失）
（1） 原因：
排出增加：利尿剂的大量应用；体内RAAS系 统的激活，醛固酮活性增加；
吸收减少：胃肠道的淤血； 洋地黄类药物的应用抑制 了肾小管对镁离子的重吸收。
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2、2 低血钾与低血镁
例数 180 55 350 180 102 26 124 1287
每日剂量 诱发CHF例 有CHF史 （mg） 数（%） 例数
200-400 1（0.7） 63
有CHF史 恶化利数 （%）
1（1.6）
恩卡尼 153
70-200 4（2.6） 70
4（5.7）
莫雷西嗪 125
600-1200 3（2.4） 62
3（4.8）
普罗帕酮 108
450-900 5（4.6） 43
二、药物治疗
1、常见的抗心衰药物 2012ECS指南关于慢性心力衰竭药物治疗新进展
· 利尿剂
适应症：所有心衰患者有液体潴留证据或有过液 体潴留患者均应给与利尿剂
· 新型利尿剂 即血管加压素受体拮抗剂；
适应症：常规利尿剂治疗效果不佳，有低钠血症 者；
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· ACEI/β受体阻抗剂
除禁忌症及不能耐受外，所有慢性收缩性心衰患 者都必须终身服用
心衰急性发作伴有容量负荷过重患者，要限 制钠盐摄入<2g/d.
限水：严重低钠血症（血钠<130mmol/L,液体摄
入量应<2L/d.） 轻中度患者常规限制液体可能没有益处。
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• 2、诱因治疗：
•
2.1 治疗包括对基础心脏病的治疗、纠正血流动力学障碍，
（2）不良后果：
低血钾： 心电图改变：Q-T间期延长，出现U波； T波降低、低平或倒置； ST段下移； 心律失常：以快速性心律失常为主
低血镁： 心肌收缩力降低； 诱发心律失常； 诱发洋地黄中毒
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心衰合并室性心律失常的治疗
治疗原则： 一、基础治疗 二、药物治疗 三、非药物治疗
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系统等 ); • 治疗CHF的药物影响 (如地高辛 、利尿剂).
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心衰合并室性心律失常的治疗
治疗原则： 一、基础治疗 二、药物治疗 三、非药物治疗
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一、基础治疗
• 1、一般治疗：控制钠盐摄入 （2012 ESC指南关于限制钠水的观念更新）
限钠：稳定期限制钠盐摄入不一定获益，正常饮食
而SCD是 由严重室性心律失常(VA)引起 ， 故设想控制vA，有可能进一步降低死亡率
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附：心功能与猝死
NYHA Ⅱ
NYHA Ⅲ
NYHA Ⅳ
1 猝死 2 其他 3 CHF
猝死率 64%
59%
33%
注：心功能2-3级患者猝死发生率明显高于心功能4级患者是因心功能较好患 者往往由于室性编心辑版律pp失t 常死亡，而4晚期心衰患者往往死于心泵衰竭。
· ARB类
适用于不能耐受ACEI类药物； 也可用于经利尿剂、ACEI和 β受体阻抗剂治疗后 效果不满意患者；
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12
·醛固酮受体拮抗剂
适应症：收缩性心衰患者NYHA2-4级使用 ACEI及 β受体阻滞剂仍有症状；
注：当出现高钾血症（血钾>5.0mmol/L）、肾功能不全 者(肌酐>221umol/L)禁用
心力衰竭合并室性心律失常的治疗
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心衰的流行病学
• 国外：
•
美国约有490万心衰患者，每年新增40-70万；
•
人群中心衰患病率约为1.5%-2.0%；
• 国内：
•
我国约有585万心衰患者，
•
成人患病率约为0.9%；
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心衰的预后
严重心衰患者（CHF）1年死亡率高达50%， 其中，50%～60% 是为心脏猝死(SCD)。
·拟交感神经药物：包括毗丁醇 、舒喘灵均可增 加PVC频率 。
·强心甙 ：毒毛花苷与地高辛，试验表明对PVC频 率无影响。
·ACEI：ACEI应用可以改善CHF与VA。ACEI可减 少SCD 的发生
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二、药物治疗
• 3、抗心律失常药物的应用
• 目前对于无症状或轻微症状性室性心律失常的治疗争议 较大，大多数学者认为不宜使用抗心律失常药物
4（9.3）
美西律 352
300-1200 3（0.9） 146
3（2.0）
室安卡因 251
600-2400 4（1.6） 107
4（3.7）
合计
1133
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20（1.8） 491
19（3.9）
表格二：Porid对各种心律失常药的致心律失常发 生率研究
药物 奎尼丁 普鲁卡因胺 美西律 室安卡因 恩卡尼 氟卡尼 普罗帕酮 合计
心衰合并室性心律失常的病因
• CHF产生VA的原因 包括：
• 基础心脏病对心肌损害的程度及广泛性； • 电解质失衡(特别是低钾、低镁)； • 酸碱失衡 ; • 血液动力学异常(如左室功能降低 、前后负荷增加
心室容量与压力负荷增加 、心室扩张 、心肌牵拉等 ); • 活动性心肌缺血 ; • 神经内分泌改变(肾素一血管紧张索系统 、交感神经
过速，及控制房颤房扑时心室率
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CHF患者使用抗心律失常药物特点：
→ 疗效差，易发毒性反应； → 药物的负性肌力作用会诱发和恶化 CHF; →致心律失常作用。
（参考表一、表二、表三）
编辑版ppt
Baidu Nhomakorabea
17
表格一：RAVID报告六种抗心律失常药物对 CHF诱发率/恶化率
药物
例数
氟卡尼 144
·洋地黄类药物
适应症：已使用利尿剂、ACEI(或ARB类)、β 受体阻断剂及醛固酮受体拮抗剂仍持 续出现症状者；
注： 伴有快速心室率的房颤患者为最佳适应症 ；
编辑
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二、药物治疗
2、抗心衰药物对VA的影响
·血管扩张剂：如肼苯达嗪 、哌唑嗪等对PVC 频率与SCD无影响 。
·磷酸二酯酶抑制剂：如氮力农可增加PVC频率 。
• 抗心律失常药物使用范围：出现症状性室性心律失常 包括： 频发室早；
持续性室性心动过速，室性颤动；
曾经猝死复苏或室上性心动过速或出现血流动 力学障碍者。
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抗心律失常药物应用现状
·Ⅰa类：已淡出临床； ·Ⅰb类：利多卡因为Ⅱb级推荐用药； ·Ⅰc类：普罗帕酮应用更加严格； ·Ⅱ类：β受体阻断剂，唯一降低远期死亡率 ·Ⅲ类：胺碘酮，多非利特，阿奇利特等； ·Ⅳ类：CCB,多用于终止阵发性室上性心动
改善心肌供血、纠正电解质与酸碱平衡的紊乱等等
•
•
2.2 低血钾与低血镁（心衰患者多存在电解质紊乱，应尤其
注意钾镁丢失）
（1） 原因：
排出增加：利尿剂的大量应用；体内RAAS系 统的激活，醛固酮活性增加；
吸收减少：胃肠道的淤血； 洋地黄类药物的应用抑制 了肾小管对镁离子的重吸收。
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2、2 低血钾与低血镁
例数 180 55 350 180 102 26 124 1287
每日剂量 诱发CHF例 有CHF史 （mg） 数（%） 例数
200-400 1（0.7） 63
有CHF史 恶化利数 （%）
1（1.6）
恩卡尼 153
70-200 4（2.6） 70
4（5.7）
莫雷西嗪 125
600-1200 3（2.4） 62
3（4.8）
普罗帕酮 108
450-900 5（4.6） 43
二、药物治疗
1、常见的抗心衰药物 2012ECS指南关于慢性心力衰竭药物治疗新进展
· 利尿剂
适应症：所有心衰患者有液体潴留证据或有过液 体潴留患者均应给与利尿剂
· 新型利尿剂 即血管加压素受体拮抗剂；
适应症：常规利尿剂治疗效果不佳，有低钠血症 者；
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11
· ACEI/β受体阻抗剂
除禁忌症及不能耐受外，所有慢性收缩性心衰患 者都必须终身服用