第十章脊髓损伤的康复.

第十章外伤性脊髓损伤的康复治疗

第一节脊髓损伤简介

一、脊髓损伤:

脊髓损伤可由直接暴力（枪弹伤、直接撞伤、重物砸伤等）或间接暴力（高空坠落、交通事故、跳水意外等）引起，导致患者不同程度的肢体运动、感觉功能障碍、日常生活活动（Activities of daily living，ADL）能力障碍及大小便障碍。早期手术、药物等临床处理旨在挽救患者生命，整复骨折脱位，有效制动固定，重建脊柱稳定性，预防及减少脊髓功能丧失，早期预防各种并发症。康复治疗的一般原则为最大限度地保留所有残存功能，增强肢体肌力，增大关节活动范围，提高ADL能力。最终目的为尽可能使患者在较短时间内重新开始自立的、创造性的生活，重返家庭和社会。

二、脊髓损伤的治疗：

常见的引起脊髓损伤的脊柱外伤包括椎体压缩性骨折、粉碎性骨折、爆裂性骨折、骨折脱位等，均为直接或间接造成脊髓受压、毁损；无骨折脱位型颈脊髓损伤亦是通过颈椎的过伸伤导致颈脊髓受压。

针对具体受伤情况，脊柱外科医师会采取相应的手术治疗方案，包括椎管减压、骨折复位内固定、椎间融合、植骨等。术后一般均须配合应用颈托、腰围或硬质背心等外固定技术以确保骨性愈合。

对于解除脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性主要采取手术方法；而对于促进脊髓功能的恢复依靠一些药物和康复治疗。

三、脊髓损伤的分类：

脊髓损伤分为完全性损伤和不完全性损伤，通俗的讲完全性的损伤即是损伤平面以下感觉和运动功能完全丧失，包括括约肌功能――大小便失禁或储留。不完全性损伤是损伤平面以下的感觉和运动功能存留。

不完全性脊髓损伤常见以下类型：

1.脊髓前部损伤综合症：损伤平面的以下完全性瘫痪、痛觉迟钝，但因后索完整，所以深感觉存在。

2.脊髓中央索损伤综合症：此类损伤在颈椎损伤多见，表现为上肢运动功能丧失下肢的功能存在，或上肢功能丧失比下肢重，损伤平面以下反射亢进。

脊髓半切综合症：损伤平面以下对侧的痛觉和温度觉消失，损伤同侧的运动功能丧失、深感觉丧失。

3.脊髓后部损伤综合症：损伤平面以下的深感觉、位置觉丧失，而痛觉、温度觉和运动功能存在。

4.马尾损伤：表现括约肌功能损伤，双下肢运动功能不对称丧失，预后较好。

脊髓损伤的治疗目的是整复脊柱的骨折和错位，恢复脊柱的稳定性，解除脊髓的压迫，促进脊髓功能的恢复，预防并发症。

第二节脊髓损伤的特点和一般康复目标

脊髓损伤是严重的致残性损伤，康复治疗尤为重要，恢复功能和利用残存的功能、借助一定的支具，尽量提高患者的独立生活能力，使其重新融入社会是康复治疗的最终目标。脊髓损伤的患者，伤后其在家庭和社会中所扮演的角色会发生改变，患者的心理会发生很大的变化，患者可能出现抑郁、焦虑等等精神的症状，对于这样的患者心理的治疗很重要，使其恢复健康的心理，患者才能积极的配合其他的康复治疗，患者才能得到全面的恢复。

第三节脊髓损伤术后康复治疗方案

一、脊髓损伤术后康复治疗的注意事项：

1.请仔细听取医生或治疗师讲解并阅读康复方案后再行练习，新一阶段练习应在复查并经医生或治疗师许可后进行（如为外地病人，也应在开始新一阶段练习前进行电话咨询），以保证训练的安全性。

2.本康复方案所提供的方法及数据均按照一般情况制定，具体执行中需视自身条件及损伤情况的不同，在医生或治疗师指导下完成，要明确了解有些项目您没必要练习，有些项目您还不能练习。

3.脊髓损伤所致功能障碍的恢复相对缓慢，且很难预测恢复时间及程度，因此要做好长期坚持练习的思想准备。

4.肌力练习应分组集中练习，组间充分休息。练习次数、时间、负荷等必须按要求完成，以肌肉出现酸胀疲劳感但次日可缓解为宜，应无痛或仅有微痛。且勿为完成更多次数而增加休息时间，否则很难达到预期效果。

5.肌力练习中应注意均匀呼吸，不得屏气，以免心血管功能受损或使腹压增高，压迫脊髓。所有练习均应左右侧分别进行，但两侧强度未必一致，一侧状态不如另一侧时，切勿为达到相同的训练强度而勉强完成动作，以免导致组织损伤。

6.功能练习应生活化、习惯化，能够独立完成的动作在生活中应尽可能独立完成，尽量减少对他人的依赖，否则将影响功能恢复的进程。

二、脊髓损伤康复方案:

1.急性期：（术后0～2周内）

在术后0～2周内，脊柱的稳定性因外伤而遭到破坏，或虽经手术内固定或外固定制动，但时间尚短，尚不够稳定；对于合并有颅脑损伤、胸腹部损伤、四肢骨折的病人，生命体征仍不够平稳，需要相应的支持、对症治疗。但是，我们必须清楚，虽然此期患者的病情还不够稳定，需要卧床和必要的制动，但很多康复治疗在这一阶段已可以在床边开始进行。（1）正确体位摆放及体位变换：

所谓正确体位（或称“良姿位”），即指卧床等时候的正确身体摆放姿势，对于预防各种早期并发症有重要意义，伤后即应注意。

具体方法和注意事项详见第十二章第二节正确体位摆放和体位转移。

（2）呼吸及排痰训练

只要患者意识清楚，越早进行越好。

呼吸训练：

一般提倡腹式呼吸，即闭嘴，用鼻吸气，同时鼓腹；然后嘴微张呼气，同时收腹。30min/日，逐渐过渡至用手法加一定阻力于患者的膈肌上，或在患者上腹部放置沙袋作为负荷，沙袋的重量从500g开始，酌情增减，一般不超过2000g。对某些稳定性不够可靠的胸腰段脊髓损伤，可进行胸式呼吸训练，即吸气时扩胸，呼气时胸廓自然放松。

胸廓被动运动训练：

以手法适度压迫胸骨使肋骨活动，防止肋椎关节或肋横突关节粘连，10～15下/次，2次/日。（此手法比较专业，建议向专业医务人员学习后再自行操作）

排痰训练：

患者侧卧，配戴支具保护，头应略低于躯干，以利于痰液流动咳出体外。操作者握空拳，沿支气管走行方向，从远到近、从外到内依次拍打胸背部。（操作时可配合患者的呼吸，即让患者深吸气，呼气同时排痰，更利于痰液引出。（此手法比较专业，建议向专业医务人员