动脉导管未闭的手术并发症

动脉导管未闭术后并发症的防治
临床心血管病杂志 2000年第8期第16卷 研究报告
作者：陶选 周恕 李文灿
单位：株州市第一人民医院胸外科 湖南株州，412000
我们自1990～2000年共收治动脉导管未闭33例，现将术后并发症防治经验报告如下。
1 资料与方法
本组男17例，女16例，年龄3～18(平均8)岁，均是在气管内插管，静脉复合麻醉下，经第4肋间后外侧切口进胸，显露分离出动脉导管后，用浸泡过石蜡油的10号丝线2根，分别结扎动脉导管的全动脉端和肺动脉端，然后于两结扎线中间作一贯穿缝合结扎。
1、动脉导管未闭PDA手术后，病人一般需休息3至6个月。复杂的动脉导管未闭PDA手术后应注意维护心功能，心功能恢复到Ⅰ级者，也不宜参与中等度以上的体力劳动;心功能Ⅱ级者，只适合从事一般工作，不宜参与体力活动;心功能Ⅱ级以上者，则要继续作心功能治疗，不应参与工作。
2、动脉导管未闭PDA手术后病人应逐日保证足够的睡眠，保持精神愉快，防预情绪激动，以防增加心脏负荷。增强体质、防预感冒，术后1个月内防预剧烈活动，坚持服药。术后3～6个月不适合治疗蛀牙，如需治疗时要与心脏专科医生商议，治疗前要进行防备性抗生素治疗;日常生活中须正确看护牙齿，正确刷牙、咀嚼，注意口腔卫生，每半年诊断一次牙齿。
3、导管再通：一般发生于导管结扎术后，主要由于结扎管腔不够禁闭，或结扎线松脱，或因结扎线撕裂导管内膜，并发假隆动脉瘤，瘤内破裂而再通。发生率约在2%。临床上在术后早期或若干时日后又听到典型的心杂音，彩超证实主、肺动脉间有分流。过去多采用直接切断缝闭法治疗，由于导管周围有瘢痕组织，粘连紧密，游离导管困难，易引起破裂，故需冒较大手术风险。目前导管再通的处理有两种较妥当的方法：一是导管填塞术，简便易行，是首选的方法；二是深低温体外循环下经肺动脉缝闭导管开口，手术虽较复杂但比较安全，详见后。
4、假性动脉瘤：这是极严重的并发症，由局部感染或手术损伤导管所造成。临床表现为术后2周发热不退，出现声音嘶哑或咯血，左前胸上方可有杂音，胸部放射线摄片示肺动脉段突出呈现块状阴影。确诊后应尽单手术，以防突然破裂大出血致死j手术应在体外循环下进行。可参照体外循环导管处理法。主动脉切端可直接缝合或用人造织物补片修补，或行人造血管移植术。
(收稿 2000-05-18)
动脉导管未闭PDA是通常的先天性心脏病之一，也是通常的儿科症状之一。眼前，对于动脉导管未闭PDA的治疗，除了新生儿能用药物治疗外，另外年龄段的动脉导管未闭PDA病人只能采用手术治疗。而随着现代医学的不断进展，动脉导管未闭PDA手术治疗技术也越来越成熟。伴随，动脉导管未闭PDA爱美的病人还能选择进行动脉导管未闭PDA的参与治疗。那么动脉导管未闭PDA术后该怎么样看护呢?为您解答。
2 结果
全组均治愈，其中3例术后发生声音嘶哑，经治疗后2例声音完全恢复正常，1例声音嘶哑程度稍有好转。10例术后发生高血压，经处理后血压恢复正常。5例术后发生肺炎及肺不张，经治疗后痊愈，术后未发生因胸腔内大出血而再次开胸的病例。
3 讨论
3.1 术后胸内出血
原因：①动脉导管粗大或并发肺动脉高压、动脉内膜炎或动脉钙化，由于血管壁组织脆弱，易使缝合之残端出血；②术后并发感染性假性动脉瘤；③术中胸壁止血不彻底。因此，术后要密切监测血压、呼吸及心电图的变化，保持胸腔引流管通畅，观察引流液的颜色及粘稠度，定时测量引流量。若术后早期短时间内有大量血性液体流出〔小儿＞3～5 ml/(kg*h)，成人＞100～200 ml/h，持续3～4 h〕，应立即补充血容量并开胸止血。
2、左喉返神经麻痹：术后声音嘶哑的原因，除气管插管引起喉头声带水肿外：主要是术中牵拉，引起左喉返神经水肿，或结扎切缝导管时损伤神经。，致术后早期进水或流质时呛咳，声音沙哑。经泼尼松、维生素B1和B6 以及理疗等治疗，水肿可于2～3周内消退恢复，神经损伤后声的关闭虽可由右侧声带移位代偿，使进食不致呛咳，但声音低沉沙哑则为永久性。
3、动脉导管未闭PDA病人可在休息期间坚持适量的体力活动，克制情绪，逐步增加活动量，以不感到乳房闷、心慌为度。动脉导管未闭PDA手术后伤口完全愈合以前，要注意防预进水或肥皂水，拆线后约1周，伤口愈合后方可洗浴，用温热水可增进血液循环;乳房骨愈合需6～8周，要注意前乳房防预冲击和过分活动;3个月后可游泳;6个月后方可做太拳道。
3.3 术后高血压及高血压脑病
原因：①动脉导管闭合后，体循环血容量增加，导致血压升高；②各种原因导致血管痉挛产生高血压。当高血压得不到控制并持续升高时，即可产生高血压脑病，因此，术后要密切监测血压变化，成人维持在120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，小儿100/70 mmHg左右为宜。常用硝普钠解除周围血管痉挛，降压满意，如有高血压脑病者可静脉滴
5、心脏手术前1个月、手术后1个月内尽量不接种疫苗;手术3个月后与医生商量防备接种事宜。动脉导管未闭PDA经手术恢复良好，无重症并发症和后遗症，到了结婚年龄大大部分能够结婚，过正常的性生活。但要注意，结婚一定要在体力和心功能完全恢复之后并取得医生同意。大大部分女士病人在婚后也能够妊娠和生养，少数病情复杂者应根据详细状况而定，如术后心功能不好，则不宜妊娠，以免加重心脏负担。
发症，包括以下几种：
1、术中大出血：最严重且常导致死亡的意外事故。发生大出血的破口较隐蔽，通常在导管后壁或上角。出现大出血，手术医师应保持镇静，迅速用手指按压出血部位。暂时止血后，吸净手术野血液，若降主动脉已先游离（切忌乱下钳夹），可牵起条带，用两把动脉钳阻断主动脉上下血流，同时钳夹导管，然后切断导管，寻找出血破El，再连同切端一并用3—0或4—0无创伤聚丙烯缝线作连续或8字形间断缝合。如降主动脉未先游离，用示指按压暂时止血后，立即肝素化，紧急建立体外循环，分别在左锁骨下动脉根部和降主动脉或左股动脉插入动脉供血管，切开心包于右心耳或右心室流出道插入静脉引流管，迅速建立转流，并行血液降温。然后游离导管邻近的降主动脉，钳夹降主动脉的导篱，切断缝合导管和裂口。
பைடு நூலகம்
注甘露醇降低颅内压，适当使用镇静剂。
3.4 声音嘶哑
术后喉头水肿及喉返神经损伤，可引起声音嘶哑。喉头水肿是由于气管插管选择不当，过粗或过硬，或因多次插管，刺激喉头而致组织水肿，表现为吸气性呼吸困难，喉鸣音及声音嘶哑，严重者可有缺氧表现，甚至有喉头阻塞而窒息，因此，术后要保持呼吸道通畅，协助排痰并及时吸出口腔及气管内分泌物，动作要轻，充分供氧，可用鼻导管或口罩雾化供氧，雾化水内加地塞米松及适量抗生素等药物。严重呼吸困难、缺氧明显者可行气管内插管或气管切开术，喉返神经损伤多因手术时过度牵拉或误伤，表现为声音嘶哑，饮水时呛咳，间接喉镜检查可见左声带麻痹，出现这种情况要令患者少说话，食物可选择粘稠流质，饮水时可坐起，将少量水慢慢咽下，另外，因声带麻痹，咳嗽无力，要特别注意协助排痰。
3.2 肺炎、肺不张
原因：①动脉导管未闭者，尤其并发肺动脉高压者，因肺充血，术前常反复发生呼吸道感染；②麻醉药物刺激呼吸道粘膜使分泌物增多，术后咳嗽反射减弱，分泌物不易排出；③开胸时，手术侧肺被压缩及手术中肺组织受牵拉引起损伤，影响术后肺
膨胀；④胸部切口疼痛，影响呼吸及咳嗽；⑤术后镇痛药物使用不当而抑制咳嗽及排痰。因此，术后要加强胸部体疗，定时翻身，拍背，帮助咳痰，必要时吸痰。如采取上述方法无效，可行支气管纤维镜吸痰或气管切开。镇痛药要恰当使用，拔管后原则上不用镇静药，痰液粘稠不易咳出时可用超声雾化吸入，如病情允许鼓励患者早期下床活动。
5、乳糜胸：很少见。主要因解剖主动脉弓降部和左锁骨下动脉根部损伤胸导管。术后早期发现；当再次进胸，在上述部位找到乳糜漏出口予以缝扎。较晚发现，则行保守疗法，如不奏效，再剖右下胸，在膈肌上半奇静脉
旁缝扎胸导管。
4.、动脉导管未闭PDA手术后的进行活动，应防预过分紧
张和兴奋。动脉导管未闭PDA手术后要根据心脏病的种类和手术方法、是否有手术后遗症、心脏功能的状况等，来安排日常生活，有个体差异。无并发症者约4～6周逐渐增加活动量。手术后因疼痛，可能发生形体变化要注意头、颈部肌肉，多活动，防预双肩下垂。手术后约2周，多休息，防备被传染，尽量回避职员聚集场所。2月后，逐渐鼓舞过正凡人的生活。