2010年腹膜透析相关感染指南关于腹膜炎治疗部分的解读

初始经验治疗、后续治疗方面进行解读，详细介绍腹膜透析相关性腹膜炎的规范抗感染治疗。结果与结论：腹膜炎时
的规范用药非常重要，不仅要尽早地合理选择适当的经验用药，还要选择用药途径、用药频率，以及后续根据药敏结
果调整用药，从而促进患者腹膜炎的治愈以及腹膜功能的恢复。
【关键词】 腹膜透析；腹膜炎；药物治疗；抗生素
氨基糖苷类药、头孢他定、头孢吡肟或碳青霉 烯类的抗菌谱都能覆盖革兰阴性菌。只有当药敏结 果支持应用喹诺酮类抗生素，才可将它作为针对革 兰阴性菌的经验性治疗。对于头孢菌素过敏的患者， 如果不用氨基糖苷类药物，可用氨曲南替换头孢他 定或头孢吡肟来针对革兰阴性菌。
氨基糖苷类药物疗程延长时会增加前庭和耳毒 性，短程使用既安全便宜，又能有较好的抗革兰阴 性菌的效果。CAPD 腹膜炎的患者每天 1 次给予庆 大霉素（40 mg·(2L)-1，腹腔内加药）和每次交换给 药（10 mg·(2L)-1，腹腔内加药，每天 4 次 ) 同样有 效 。 [13] 尚无有力的证据表明短程使用氨基糖苷类药 物会损害残存肾功能 [14-15]。如果有替换方案，并不提 倡反复应用氨基糖苷类药物或延长使用（例如超过 2 周）。如果应用氨基糖苷类药物作为初始抗革兰阴性 菌治疗，强烈建议间歇给药并避免疗程超过 3 周。
Vol.13,No.2 Mar,2015
1996 年、2000 年、2005 年 几 次 修 订 ， [5-8] 2010 年 再次更新了 PD 相关感染的指南 [1]，在全面系统地 总结了近年来的相关文献之后，提出了关于 PD 相 关感染的诊断治疗的若干建议和观点。
在我国，持续性不卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD） 是 最 常 用 的腹透方式，是一种由患者自行换液的居家治疗方 式。笔者将基于 2010 年版 ISPD 腹膜透析相关感 染的治疗指南，系统介绍在 CAPD 患者发生腹膜炎 时的规范用药治疗。
有研究显示，单药治疗也是可能的。在一项随 机试验 [16] 中，对 CAPD 的患者应用亚胺培南 / 西 司他丁治疗腹膜炎和应用头孢他定加头孢唑啉一
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样有效。在另一个随机试验 [17] 中，头孢吡肟治疗 CAPD 相关腹膜炎和联合应用万古霉素加奈替米星 一样有效。
1 腹膜透析（PD）相关腹膜炎的感染原因 在 PD 患者，许多原因可以引起腹膜炎，原因
不同，致病微生物也有差别。主要感染原因有 5 种 [9]。 1.1 污染
最可能的是皮肤或环境微生物污染，如连接时 污染、置管引起污染、管末端密封帽丢失或未能关 紧而导致渗漏等，以凝固酶阴性葡萄球菌最为常见。 1.2 导管相关性感染
导致患者腹膜衰竭、甚至死亡。因此腹膜炎时的规 范用药非常重要，及时有效的治疗可以使腹膜炎得 以治愈，使患者回到 PD。如果不及时有效地治疗， 可能会出现永久的腹膜损伤甚至患者死亡。在 PD 患者感染相关的死亡中 , 大约 18% 与腹膜炎相关 [1]。
因此，国际腹膜透析协会（international society of peritoneal dialysis，ISPD）指出：各 PD 中心应 持续关注 PD 相关感染的预防和治疗 。 [2-4] 为了更 好地治疗 PD 相关性腹膜炎，ISPD 自 1983 年首次 提出 PD 相关感染的指南之后，在 1989 年、1993 年、
ZHAO Hui-ping （Department of Nephrology, Peking University People's Hospital, Beijing 100044, China）
【Abstract】 Objective: Peritonitis remains a leading complication of peritoneal dialysis (PD), and peritonitis is the major cause of technique failure in PD. Severe and prolonged peritonitis can lead to peritoneal membrane failure and even result in death. The article intends to interpret peritonitis management sections in ‘PD-related infections recommendations: 2010 update’ published by International Society for Peritoneal Dialysis (ISPD) so as to be referred by clinician and pharmacist. Methods: The recommendations on the diagnosis, initial experiential therapy and the further treatment in peritoneal dialysis-related peritonitis were interpreted, especially introducing normative anti-infection treatment of peritoneal dialysis-related peritonitis. Results and conclusion: The normative medication in PDrelated peritonitis is very important. The treatment effects depend on not only the choice of the initial experiential therapy, but also the route and the frequency of administration, and the following adjustment of the medication due to the antimicrobial result.
喹诺酮类（口服左氧氟沙星 250 mg·d-1 或培氟 沙星 400 mg·d-1) 可替换氨基糖苷类药物来覆盖革 兰阴性菌感染 。 [18-19] 然而，单独使用环丙沙星可能 会减慢金黄色葡萄球菌感染的控制，因此不是一个 理想的药物 。 [20]
在 PD 早期，轻症腹膜炎如表皮葡萄球菌引起 的腹膜炎，口服头孢菌素治疗是有效的 。 [21] 如果 致病菌对甲氧西林和一代头孢菌素敏感，且由于某 些原因，不能腹腔或静脉应用抗生素时，口服头孢 菌素治疗也是可行的。但是口服治疗不适用于较为 严重的腹膜炎患者。 3.2 抗生素的给药途径与频率
选择抗生素的抗菌谱必须覆盖革兰阳性菌和阴 性菌，同时还应该考虑到患者和腹透中心的微生物 感染和药敏史。万古霉素或头孢菌素可以覆盖革兰 阳性菌，三代头孢菌素或氨基糖苷类药物可以覆盖 革兰阴性菌（证据 )。
在许多中心，应用一代头孢如头孢唑啉或头孢噻 吩和一种广谱抗革兰阴性菌药物（包括覆盖抗绿脓杆 菌）的用药方案已被证明是合适的。已经有研究 [10-11] 显示，这个方案和应用万古霉素加上一种针对革兰阴 性菌的药物有相同的结果。然而，在许多中心有较高 的耐甲氧西林菌株的感染率，这时应使用万古霉素针 对革兰阳性菌和另一种药物针对革兰阴性菌 。 [12]
【摘要】目的：腹膜炎是维持性腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）患者的主要并发症，是腹膜透析技术失败的主
要原因，重者将导致腹膜衰竭、甚至患者死亡。作者对 2010 年国际腹膜透析协会关于腹膜透析相关感染的治疗指南
中腹膜炎的治疗部分进行解读，便于临床医师、药师在临床药物治疗中参考。方法：从腹膜透析相关性腹膜炎的诊断、
如牙科操作导致的暂时性菌血症、血管内装置 感染，通常是链球菌或葡萄球菌。 1.5 妇科来源感染
如腹膜腔阴道渗漏、阴道分娩、宫腔镜检查等， 通常是链球菌、念珠菌、某些革兰阴性杆菌感染。
2 PD 相关腹膜炎的诊断 腹膜炎患者通常表现为流出液混浊以及腹痛，
腹痛的程度具有微生物特异性（例如凝固酶阴性葡 萄球菌性腹膜炎常常腹痛较轻，而链球菌、革兰阴 性杆菌、金黄色葡萄球菌腹膜炎时腹痛较重），这 有助于指导临床医生决定是收入院或是门诊治疗。 腹透患者出现透析液混浊，即应考虑发生了腹膜炎。 这时可以通过 PD 流出液的白细胞计数、分类以及
第13 卷 第2 期 2015年3 月
临床药物治疗杂志 赵慧萍，等：2010 年C腹lin膜ic透al 析M相ed关ica感ti染on指J南ou关rn于al腹膜炎治疗部分的解读
2010 年腹膜透析相关感染指南关于腹膜炎治疗部分的解读
赵慧萍
（北京大学人民医院肾内科，北京 100044）
Vol.13,No.2 Mar,2015
指南中指出：治疗腹膜炎时，腹腔内应用抗生 素优于同样剂量的静脉用药；间断用药与连续用药 同样有效。
在 CAPD 患者发生腹膜炎时腹腔使用抗生素 优于静脉应用抗生素 ， [12] 因为经腹腔使用可在局 部达到较高的药物浓度。例如，经腹腔给庆大霉素 20 mg·L-1，局部的药物浓度会明显高于对其敏感的 致病菌的最小抑菌浓度（MlC）。经静脉应用相同 剂量的庆大霉素会导致较低的腹腔内药物浓度。腹 腔给药的另一好处是，患者经适当的培训后可自行 在家用药，还避免了静脉穿刺。当怀疑发生药物相 关的毒性反应时，应监测氨基糖苷类药物和万古霉 素的药物浓度。
【中图分类号】 R572.2;R978
【文献标志码】 A
【文章编号】 1672-3384(2015)02-0009-06
doi:10.3969/j.issn.1672-3384.2015.02.003
ห้องสมุดไป่ตู้
Interpretation on the part of peritonitis management in peritoneal dialysis-related infections recommendations (2010 update)