门静脉癌栓 ppt课件
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门静脉周国增多的侧支循环，呈“点条状”、“线团状”
2.磁共振增强门静脉造影(MRP)
可完整显示门静脉全貌, 直观显示PVTT的位置及门静脉的阻塞程度； 但敏感性不高, 对较小的癌栓显示欠佳
ppt课件
11
MRI：DWI
3.DWI
近年广泛应用于体部的一种功能MRI成像,从分子层面探测水分子的弥散受限情况 用以鉴别病变的良恶性。无需使用对比剂。但用于癌栓与良性血栓的鉴别，结果 尚有待更多研究证实。
肝癌合并门静脉癌栓诊治策略
安徽医科大学第一附属医院 许业传
ppt课件
1
门静脉癌栓概述
ppt课件
2
PVTT分型方法
ppt课件
3
PVTT分型方法
ppt课件
4
PVTT分型方法
ppt课件
5
诊断方法
穿刺活检做病理学检查
难题:
1 .穿刺准确度, 与操作者水平及受累门静脉的宽度有关。 2 .当肝内主癌灶靠近门静脉时既要避免误穿癌灶导致误诊又要保证 穿刺标本足够大以满足病理诊断。 3.穿刺阴性不一定能排除癌栓可能性, 因部分癌栓和血栓可混合存在。 4.具有慢性肝病或凝血功能障碍的患者同时面临着穿刺导致门静脉出 血的危险性。
ppt课件
7
诊断方法
MRI：平扫、多期 动态増强门静脉 造影、DWI
CT：平扫、增强 、门静脉造影、 容积灌注
US：普通二维、 彩色多普勒、超 声造影
DSA：常作为治疗 方法,如TACE时
门
静
脉
癌
ห้องสมุดไป่ตู้
PET/CT:18F-FDG
栓
ppt课件
8
US
• 价廉、简便、无创、可动态观察、敏感性高，为首选。
1.普通二维超声
门静脉内无血栓或单纯良性血栓无感染时，门静脉管腔内一般无18F-FDG浓 聚。
ppt课件
13
直接门脉造影
ppt课件
14
良恶性门静脉血栓鉴别要点
恶性血栓
良性栓塞
栓塞位置 可逆血流方向蔓延至主干及门 多见于门脉主干，可疑血流
脉属支。
方向蔓延至门脉分支。
肠系膜上静脉及脾静脉独立于 脾静脉血栓可独立于主干血
其他特殊征象 可见动-门脉瘘
少见
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15
门静脉癌栓于血栓鉴别要点
常规/多普 勒 超声造影 CT增强
MRI增强
PET/CT
癌栓
血栓
腔内低回声不均质团块； 团块内见多彩血流
管径一致成比例增宽 不均质团块，团块内无血液
于动脉期(9-30s) 早期强化(约10-13s） 始终无强化
不规则充盈缺损；
无强化、CT值未见增加；门静脉
主干癌栓单独出现少见
栓单独出现
栓子表现 栓子密度较低。
栓塞多偏心性；
呈结节状、团状、不规则状； 可充填整个门静脉系而表现为 分支型充盈缺损
血栓游离缘常较光滑。
平行走行血管中常呈“条状” “柴捆状”改变；垂直走行 管腔内可出现“阴阳镜”表 现。
附双管腔情况 受累管腔多扩张。
受累管腔多无扩张。
管壁可不光滑连续,并见外突结 管壁多为连续光滑。 节；可出现管壁强化。
常规MRl：AUC1=0.92; AUC2=0,91 ADC：AUC1=0.69; AUC2=0.64
研究进一步指出,通过常规MRl中任何以下2种征像对HCC合并PVTT做出诊断将更为 可靠,且敏感性100%、特异性达90%。
HCC直径> 5cm；门静脉栓子距HCC距高<2cm；栓子动脉期强化。
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12
PET/CT
• 不常用于HCC伴PVTT的诊断
可结合视觉(visual)及半定量(semiquantitative)分析栓子摄取18F-FDG的 SUVmax(maximum standardized uptake value)，以反应栓子的代谢情况。
不同研究显示，鉴别恶性栓塞与良性血栓的SUVmax界值界于2.25-3.36之 间各不相同；但均显示癌栓较血栓的SUVmax大，差异均有统计学意义。
管腔内无回声区部分或完全消失, 代之以等回声或低回声团块 。
2.彩色多普勒
直接征像：管腔内充盈缺损或血流完全中断。 间接征像：门静脉前方出现侧支循环，肝动脉血流信号明显增多。部分癌栓内
可见滋养动脉的血流信号，但敏感性较低，滋养动脉血流细小或癌栓位置 深在时血流难以测到 (敏感性约62%-92% )。
动脉期强化，CT值增加长≥20HU；
管径无或一致性成比例增宽
门静脉管腔不成比例增宽、管壁可强化； 门静脉管壁一般无强化
偶有肝动脉-门静脉瘘
有研究显示, 通过观察癌栓有无弥散受限, 结合ADC值测量, 有助于鉴别癌栓与血 栓。前者弥散受限更明显，DWI与 ADC信号均与HCC信号接近或相似。
但另有研究则显示：采用DWI与ADC鉴别门静脉癌栓与血栓的结果并不可靠。比较依常规 MRl与 DWI鉴别癌栓VS血栓的ROC曲线提示，研究中两位阅片者的ROC曲线下面釈如下:
3.超声造影
实时动态观察; 敏感性约88%-100%, 特异性100%。 动脉相：整体或部分呈高回声，少部分低回声；门脉相晚期和延迟相呈低回声；
呈现与HCC一致的“快进快出”表现。
ppt课件
9
CT
• 能较全面显示PVTT病变情况
1. CT平扫+增强
平扫：管腔内异常等或稍低密度影。 增强：管腔内结节状、团块状、不规则形充盈缺损，且有强化，CT值增加常
≥20HU 。
2.多层螺旋CT门静脉造影 ( MSCTP)
可进行3D血管建, 直观显示门脉解剖特征, 弥补横断面成像的不足 。 管腔内充盈缺损：增粗的门静脉影突然梗阻中断, 梗阻端呈 “杯口状” 或不
规则形。对比剂混合不均匀时，易产生假阳性；参数选择不当时，易产生 假象。
3.容积灌注CT（VPCT）
鉴于上述原因, 临床对于HCC合并PVTT的诊断常通过实验室检 查、影像学检查或临床随访结果来确定。
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6
诊断方法
是否 肝癌
有无门 静脉受 侵
癌栓 or血栓
癌栓（累 及程度及 分型）
及早、准确的判断有无癌 栓；确定癌栓的位置及范 围；不仅可预测预后，还 可为及时采取适当的治疗 方式提供重要信息
多动脉期模型，类似于多期动脉增强MRI，进一步提高了诊断敏感性及特异性， 用于评估疗效。
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10
MRI
• 可多参数、多序列、多方位观察,无辐射
1.MRI平扫+增强 (多期动脉增强)
平扫：与肝癌相近的信号；平扫对PVTT显示的敏感性约60.l6% ，特异性约 80.1%。
增强：结节状、团块状或不规则形的充盈缺损，有强化，强化幅度与肝癌类似 “快进快退”
2.磁共振增强门静脉造影(MRP)
可完整显示门静脉全貌, 直观显示PVTT的位置及门静脉的阻塞程度； 但敏感性不高, 对较小的癌栓显示欠佳
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11
MRI：DWI
3.DWI
近年广泛应用于体部的一种功能MRI成像,从分子层面探测水分子的弥散受限情况 用以鉴别病变的良恶性。无需使用对比剂。但用于癌栓与良性血栓的鉴别，结果 尚有待更多研究证实。
肝癌合并门静脉癌栓诊治策略
安徽医科大学第一附属医院 许业传
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1
门静脉癌栓概述
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2
PVTT分型方法
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3
PVTT分型方法
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4
PVTT分型方法
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5
诊断方法
穿刺活检做病理学检查
难题:
1 .穿刺准确度, 与操作者水平及受累门静脉的宽度有关。 2 .当肝内主癌灶靠近门静脉时既要避免误穿癌灶导致误诊又要保证 穿刺标本足够大以满足病理诊断。 3.穿刺阴性不一定能排除癌栓可能性, 因部分癌栓和血栓可混合存在。 4.具有慢性肝病或凝血功能障碍的患者同时面临着穿刺导致门静脉出 血的危险性。
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7
诊断方法
MRI：平扫、多期 动态増强门静脉 造影、DWI
CT：平扫、增强 、门静脉造影、 容积灌注
US：普通二维、 彩色多普勒、超 声造影
DSA：常作为治疗 方法,如TACE时
门
静
脉
癌
ห้องสมุดไป่ตู้
PET/CT:18F-FDG
栓
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8
US
• 价廉、简便、无创、可动态观察、敏感性高，为首选。
1.普通二维超声
门静脉内无血栓或单纯良性血栓无感染时，门静脉管腔内一般无18F-FDG浓 聚。
ppt课件
13
直接门脉造影
ppt课件
14
良恶性门静脉血栓鉴别要点
恶性血栓
良性栓塞
栓塞位置 可逆血流方向蔓延至主干及门 多见于门脉主干，可疑血流
脉属支。
方向蔓延至门脉分支。
肠系膜上静脉及脾静脉独立于 脾静脉血栓可独立于主干血
其他特殊征象 可见动-门脉瘘
少见
ppt课件
15
门静脉癌栓于血栓鉴别要点
常规/多普 勒 超声造影 CT增强
MRI增强
PET/CT
癌栓
血栓
腔内低回声不均质团块； 团块内见多彩血流
管径一致成比例增宽 不均质团块，团块内无血液
于动脉期(9-30s) 早期强化(约10-13s） 始终无强化
不规则充盈缺损；
无强化、CT值未见增加；门静脉
主干癌栓单独出现少见
栓单独出现
栓子表现 栓子密度较低。
栓塞多偏心性；
呈结节状、团状、不规则状； 可充填整个门静脉系而表现为 分支型充盈缺损
血栓游离缘常较光滑。
平行走行血管中常呈“条状” “柴捆状”改变；垂直走行 管腔内可出现“阴阳镜”表 现。
附双管腔情况 受累管腔多扩张。
受累管腔多无扩张。
管壁可不光滑连续,并见外突结 管壁多为连续光滑。 节；可出现管壁强化。
常规MRl：AUC1=0.92; AUC2=0,91 ADC：AUC1=0.69; AUC2=0.64
研究进一步指出,通过常规MRl中任何以下2种征像对HCC合并PVTT做出诊断将更为 可靠,且敏感性100%、特异性达90%。
HCC直径> 5cm；门静脉栓子距HCC距高<2cm；栓子动脉期强化。
ppt课件
12
PET/CT
• 不常用于HCC伴PVTT的诊断
可结合视觉(visual)及半定量(semiquantitative)分析栓子摄取18F-FDG的 SUVmax(maximum standardized uptake value)，以反应栓子的代谢情况。
不同研究显示，鉴别恶性栓塞与良性血栓的SUVmax界值界于2.25-3.36之 间各不相同；但均显示癌栓较血栓的SUVmax大，差异均有统计学意义。
管腔内无回声区部分或完全消失, 代之以等回声或低回声团块 。
2.彩色多普勒
直接征像：管腔内充盈缺损或血流完全中断。 间接征像：门静脉前方出现侧支循环，肝动脉血流信号明显增多。部分癌栓内
可见滋养动脉的血流信号，但敏感性较低，滋养动脉血流细小或癌栓位置 深在时血流难以测到 (敏感性约62%-92% )。
动脉期强化，CT值增加长≥20HU；
管径无或一致性成比例增宽
门静脉管腔不成比例增宽、管壁可强化； 门静脉管壁一般无强化
偶有肝动脉-门静脉瘘
有研究显示, 通过观察癌栓有无弥散受限, 结合ADC值测量, 有助于鉴别癌栓与血 栓。前者弥散受限更明显，DWI与 ADC信号均与HCC信号接近或相似。
但另有研究则显示：采用DWI与ADC鉴别门静脉癌栓与血栓的结果并不可靠。比较依常规 MRl与 DWI鉴别癌栓VS血栓的ROC曲线提示，研究中两位阅片者的ROC曲线下面釈如下:
3.超声造影
实时动态观察; 敏感性约88%-100%, 特异性100%。 动脉相：整体或部分呈高回声，少部分低回声；门脉相晚期和延迟相呈低回声；
呈现与HCC一致的“快进快出”表现。
ppt课件
9
CT
• 能较全面显示PVTT病变情况
1. CT平扫+增强
平扫：管腔内异常等或稍低密度影。 增强：管腔内结节状、团块状、不规则形充盈缺损，且有强化，CT值增加常
≥20HU 。
2.多层螺旋CT门静脉造影 ( MSCTP)
可进行3D血管建, 直观显示门脉解剖特征, 弥补横断面成像的不足 。 管腔内充盈缺损：增粗的门静脉影突然梗阻中断, 梗阻端呈 “杯口状” 或不
规则形。对比剂混合不均匀时，易产生假阳性；参数选择不当时，易产生 假象。
3.容积灌注CT（VPCT）
鉴于上述原因, 临床对于HCC合并PVTT的诊断常通过实验室检 查、影像学检查或临床随访结果来确定。
ppt课件
6
诊断方法
是否 肝癌
有无门 静脉受 侵
癌栓 or血栓
癌栓（累 及程度及 分型）
及早、准确的判断有无癌 栓；确定癌栓的位置及范 围；不仅可预测预后，还 可为及时采取适当的治疗 方式提供重要信息
多动脉期模型，类似于多期动脉增强MRI，进一步提高了诊断敏感性及特异性， 用于评估疗效。
ppt课件
10
MRI
• 可多参数、多序列、多方位观察,无辐射
1.MRI平扫+增强 (多期动脉增强)
平扫：与肝癌相近的信号；平扫对PVTT显示的敏感性约60.l6% ，特异性约 80.1%。
增强：结节状、团块状或不规则形的充盈缺损，有强化，强化幅度与肝癌类似 “快进快退”