医院护理病历范文(完整版)
护理病例模板
护理病例模板
一、基本信息
患者姓名：XXX
性别：XX
年龄：XX岁
住院号：XXXXXX
入院日期：XXXX年XX月XX日
出院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：XXX
二、病史摘要
患者于XXXX年XX月XX日因XXX症状入住我院，入院时体温为℃，脉搏为次/分，呼吸为次/分，血压为/mmHg。
患者自述有XXX病史，无药物过敏史。
三、护理评估
身体状况：患者目前病情稳定，无并发症。
心理状况：患者情绪稳定，对治疗有信心。
社会支持：家庭支持良好，家属对患者的病情关注度高。
认知情况：患者对疾病和治疗方法有一定的了解。
四、护理诊断与目标
护理诊断：XXX
护理目标：通过护理措施，使患者达到以下目标：XXX
五、护理措施
病情观察：密切观察患者的病情变化，记录生命体征数据。
基础护理：保持患者床单位整洁，协助患者洗漱、进食、排泄等。
药物治疗：遵医嘱给予药物治疗，观察患者用药反应。
心理护理：与患者沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪。
健康教育：向患者及家属宣传疾病知识和注意事项。
六、护理效果评价
通过护理措施的实施，患者的病情得到有效控制，护理目标基本实现。
患者在认知、心理、生理等方面均有所改善。
同时，家属对患者的病情关注度更高，对护理工作满意度较高。
完整的护理病历范文模板
完整的护理病历范文模板1. 病案首页1.1 基本信息•姓名：[患者姓名]•性别：[患者性别]•出生日期：[患者出生日期]•民族：[患者民族]•工作单位：[患者工作单位]•职业：[患者职业]•住址：[患者住址]•电话号码：[患者电话号码]1.2 就诊信息•就诊时间：[就诊时间]•就诊科室：[就诊科室]•主治医师：[主治医师]•门诊号/住院号：[门诊号/住院号]2. 主诉[患者姓名]于[具体日期]来门诊/入院，主诉[主诉内容]。
详细描述患者的主诉症状，包括持续时间、发生频率、症状的程度等。
3. 现病史3.1 发病经过[患者姓名]于[具体日期]出现[症状1]，随后出现[症状2]。
详细描述患者的发病经过，包括起始时间、症状的演变、就诊过程等。
3.2 诊断治疗经过[患者姓名]于[具体日期]就诊于[就诊科室]，经[主治医师]诊断为[初步诊断]，采取了[治疗方式]进行治疗。
详细描述患者的诊断过程和治疗经过，包括医嘱、用药情况、检查结果等。
4. 既往史4.1 个人史•过敏史：无过敏史或有过敏史，具体过敏原为[过敏原]•饮食习惯：[描述患者的饮食习惯]•吸烟史：有吸烟史或无吸烟史，具体吸烟情况为[吸烟情况]•饮酒史：有饮酒史或无饮酒史，具体饮酒情况为[饮酒情况]•毒品史：有毒品史或无毒品史，具体毒品情况为[毒品情况]4.2 家族史•家族成员：[家族成员姓名]、[家族成员关系]、[家族成员疾病]•…5. 体格检查详细描述患者的体格检查情况，包括测量的生理参数（体温、血压、心率等）和观察到的体征（皮肤状况、神经系统状态等）。
同时可以记录一些其他需要关注的特殊体征。
6. 辅助检查详细记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查、功能检查等。
针对每项检查结果，给出解读和分析。
7. 初步诊断根据患者的主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。
可以列出可能的诊断和需要进一步明确的问题。
8. 治疗方案根据患者的初步诊断和医学常规，制定治疗方案。
护理病历范文模板(20篇)
护理病历范文模板(20篇)护理病历范文模板第1篇整体护理是以护理对象为中心，视护理对象为生物-心理-社会多因素构成的开放性有机整体，通过评估、诊断、规划、实施和评判，完成对护理对象健康问题的处理。
人生观和价值观整体护理模式的实施，使我熟悉到要成为一名合格的临床护士，起首要热忱护理事业，对护理事业有坚定的信念，具有崇高的护理道德、诚信的品质和较高的慎独休养，具有高度的社会责任感和同情心以及正确的人生观和价值观。
护理工作是一项技术性很强的服务性工作，能够为患者提供优质的护理服务，不仅可以减轻患者的痛苦，还可防止病情的恶化和并发症的发生，这对于许多疾病的进步和转归是特别重要的。
多年的整体护理模式下的临床护理工作使我看到自己的工作在患者治疗康复过程中所起的作用，尤其在抢救濒危患者胜利的时候，成就感和自豪感便油然而生，我觉得这不仅是我的工作价值，也是人生价值的体现。
责任心与事业心整体护理是一种护理行为的指导思想或称护理观念。
是以患者为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基本框架，并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去的指导思想。
目标是依据人的生理、心理、社会、文化、精神等方面的需要，提供适合的最佳护理，使患者得以康复出院，所以要求每一位临床护士一定要有责任心、事业心和爱心。
整体护理模式下的临床护士要运用裁定性思维、创设性思维、科学地确认问题和解决问题，护士不再是被动地执行医嘱和盲目地完成护理操作，代之以全面评估、科学决策、系统实施、客观评判的主动调控过程。
全面解除患者的身心痛苦，使患者真正达到不仅身体没有疾病，而且还具备心理健康以及良好的社会适应能力。
和谐沟通语言沟通是人与人沟通的主要形式，因为它能清晰且迅速地将信息传给对方。
护患间有效的沟通主要是建立在医护人员对患者真诚相助的态度和彼此能懂的语言上。
护士在护理过程中起着主导作用，影响护理效果的因素虽然是多方面的，但在很大程度上取决于和谐沟通，护士要在工作中圆满地完成护理任务，就务必取得患者的信任，这与护士的沟通能力、服务态度、道德观念及专业知识和技术水平有着密切的联系。
护理病历书写范文
护理病历书写范文一、一般资料。
1. 患者姓名：张大宝。
2. 性别：男。
3. 年龄：45岁。
4. 民族：汉。
5. 婚姻状况：已婚。
6. 职业：出租车司机。
这张大宝啊，就是个普普通通的出租车司机，每天在城里跑来跑去的，也挺辛苦。
二、入院原因。
患者因“突发胸痛伴呼吸困难2小时”入院。
据他自己说啊，当时正拉着客人呢，突然就感觉胸口像被大石头压着似的，喘气都费劲，可把客人和他自己都吓了一跳。
客人还挺好，赶紧让他把车停路边，然后帮忙打了120。
三、现病史。
胸痛：为压榨性疼痛，位于胸骨后，向左肩部放射，疼痛程度较为剧烈，呈持续性，未自行缓解。
就像有个小恶魔在他胸口使劲儿捣鼓一样，怎么都停不下来。
呼吸困难：伴有明显的呼吸困难，患者自述感觉就像被人捂住了口鼻，气都不够用的，呼吸频率明显加快，大概每分钟30次左右呢。
无咳嗽、咳痰：这一点还算是不幸中的万幸吧，要是再加上咳嗽咳痰，那可更难受了。
无发热、寒战：体温正常，没有那种一会儿冷一会儿热的感觉，不然可就更复杂了。
四、既往史。
高血压病史5年：这血压高也不是一天两天了，平时也没太当回事儿，就吃吃药，有时候忙起来还忘了吃，这可不行啊。
吸烟史20年：每天得抽个一包烟呢，烟不离手的，这烟啊，可没少给他的身体找麻烦。
五、体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，这个体温还算正常，没发烧，算是个好消息。
脉搏：110次/分，跳得有点快，就像小兔子在蹦跶似的，这心脏估计也被胸痛和呼吸困难吓得不轻。
呼吸：30次/分，前面也说了，呼吸急促得很呢。
血压：160/100 mmHg，这血压还是高啊，高血压这个老毛病在这时候还出来捣乱。
2. 一般状况。
神志清楚：虽然难受得很，但是脑子还挺清醒的，还能跟我们医护人员说清楚自己的情况呢。
急性病容：脸上的表情就写着“我很难受”，眉头紧皱，嘴唇有点发绀，看起来就不太好。
体型偏胖：这和他平时的生活习惯也有关系，出租车司机嘛，经常坐着，缺乏运动，再加上饮食可能也不太规律，就慢慢胖起来了。
护理病例范文
护理病例范文病人信息：姓名：张三性别：男年龄：65岁住院科室：内科主要诊断：冠心病、高血压、糖尿病入院日期：2022年8月1日入院情况：患者于当日因胸闷、气短入院，伴有胸痛、乏力、心悸、头晕等症状。
患者自述症状缓解后未就诊，近期症状加重，故入院治疗。
病史：患者曾被诊断患有冠心病、高血压、糖尿病，近期未规律服药，自述经常疏忽和忘记用药。
过去一年里，曾多次发作心绞痛以及高血压危象，未住院治疗过。
无手术史。
体格检查：一般状况：患者面色苍白，有明显乏力表现。
体温36.5℃，心率92次/分，呼吸20次/分，血压150/90 mmHg。
呼吸系统：呼吸无困难，哮鸣音－、湿啰音－。
心血管系统：心率齐，心律齐，心音清。
听诊发现舒张期杂音1/6，右上胸部可闻及第二心音亢进。
肺动脉瓣第二音显著亢进，颈静脉显著扩张，肝区无明显触及。
神经系统：病人神志清楚，生理反应正常。
辅助检查：血常规：白细胞计数8.5×109/L，中性粒细胞占比72.5%，红细胞计数4.3×1012/L，血红蛋白126 g/L，血小板计数185×109/L。
心电图：窦性心律，波形正常，ST段轻度抬高。
心肌酶学检查：乳酸脱氢酶（LDH）133 U/L，肌酸激酶（CK）100 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）11 U/L。
治疗方案：1. 给予氧气吸入，保证血氧饱和度>95%。
2. 心电监护，监测心电图和心率。
3. 静脉注射硝酸甘油，控制心绞痛发作。
4. 静脉注射硝酸异山梨酯，降低血压。
5. 给予抗血小板药物阿司匹林，抑制血液凝聚。
6. 给予降压药物洛地兰，降低血压。
7. 给予降脂药物辛伐他汀，控制血脂水平。
8. 饮食调理，控制膳食摄入。
9. 引导患者遵守规律用药。
护理措施：1. 监测患者生命体征，如血压、心率、呼吸频率、体温等。
2. 观察患者症状变化，如胸痛、胸闷、气短等。
3. 监测患者静脉输液情况，确保输液畅通。
护理病历范文(推荐十一篇)
护理病历范文(推荐十一篇)护理病历范文(篇一)首先，感谢院领导对儿科工作的关心，感谢科室主任和同事们对我工作的支持，让我在这个岗位上不断地成长进步。
儿科是个工作量大、压力也比较大的科室。
由于儿科工作的特殊性，长期要面对各种疑难病症的压力，工作期间，我收获了很多：实现了理论与实践的有机结合;同时也成长了很多：提高心理素质，增强了责任感，逐渐成长为一名具有较好业务素养、高度责任心、爱岗敬业、关心病患、恪守职责的合格医师。
将来的从医道路还很漫长，我将在自己的岗位上兢兢业业、恪尽职守，努力做一名合格的儿科医师。
下面，我把自己近一年的工作情况向大家汇报一下：一、以医德为中心，加强学习，提高自身政治理论素质为了不断提高自己的政治素质和业务水平，首先是不断加强政治学习。
认真学习理论和“”重要思想，全面贯彻执行党的路线、方针、政策，在思想上、政治上、行动上和和保持一致。
认真履行自己的职责，牢固树立做好本职工作的决心和信心，增强自己的事业心和责任感提高服务意识和大局意识;坚持原则、秉公办事、遵纪守法、廉洁自律。
其次是加强自身的业务理论学习，提升医风医德。
多年的从医经历使我深刻地认识到：对医生而言，医术只是根，医德才是魂，患者的利益高于一切。
按医院安排，我从去年_月到今年_月，到省人民医院儿科进修学习，我非常珍惜院领导所给的这次进修机会，在进修期间，我严格按照省级医院的工作标准严格要求自己。
为了把更多更好的先进业务技术带回来，我积极主动地向老师学习，向同事学习，协同诊疗各类临床病例__余例，一年来共记写学习笔记四本三万余字，下载查阅儿科学电子书籍40余部，每天利用业余时间细心揣摩，结合平时临床经验化为已有，提高自己的临床诊疗水平和为患者服务的能力。
二、以病人为中心，提高业务水平，构建和谐医患关系一是在临床诊断上认真施治。
儿科自古称作“哑科”，内儿科服务对象主要为儿童，意识行为发育尚不完善的孩子，无法说出自身疾病的信息，需要医生的细心与耐心诊断。
护理病历总结范文
一、病例概述患者，男性，60岁，因“突发胸痛3小时”入院。
患者入院时表现为剧烈胸痛，伴出汗、恶心、呕吐等症状。
入院后，经心电监护、心肌酶谱等检查，诊断为急性心肌梗死。
患者入院后，我们立即进行了积极的治疗和护理，现将护理过程总结如下。
二、护理诊断1. 疼痛：与急性心肌梗死有关。
2. 活动无耐力：与心肌供血不足有关。
3. 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、活动受限有关。
4. 有便秘的危险：与长期卧床、饮食结构不合理有关。
5. 知识缺乏：缺乏急性心肌梗死的相关知识。
三、护理目标1. 患者疼痛得到有效控制，疼痛评分≤3分。
2. 患者活动无耐力得到改善，能独立完成日常生活活动。
3. 患者皮肤完整性得到保持，无压疮发生。
4. 患者便秘得到改善，排便通畅。
5. 患者掌握急性心肌梗死的相关知识，能正确配合治疗。
四、护理措施1. 疼痛护理：给予患者吗啡、硝酸甘油等药物，并根据患者疼痛程度调整药物剂量，以减轻患者疼痛。
2. 活动无耐力护理：指导患者进行床上活动，如深呼吸、踝泵运动等，以改善心肌供血，提高活动耐力。
3. 皮肤完整性护理：保持床单整洁，定期翻身，防止压疮发生。
4. 便秘护理：指导患者合理饮食，增加膳食纤维摄入，保持大便通畅。
5. 知识缺乏护理：向患者及家属讲解急性心肌梗死的相关知识，提高患者的自我保健意识。
五、护理效果评价1. 患者疼痛评分≤3分，疼痛得到有效控制。
2. 患者活动无耐力得到改善，能独立完成日常生活活动。
3. 患者皮肤完整性得到保持，无压疮发生。
4. 患者便秘得到改善，排便通畅。
5. 患者掌握急性心肌梗死的相关知识，能正确配合治疗。
六、总结通过对患者的护理，患者病情得到明显改善，疼痛、活动无耐力等症状得到有效控制。
在今后的护理工作中，我们将继续关注患者病情变化，加强病情观察，提高护理质量，为患者提供优质的护理服务。
同时，加强与患者及家属的沟通，提高患者的满意度。
护理病历模板范文3000字(通用20篇)
护理病历模板范文3000字(通用20篇)（I）出院（死亡）72小时后的所有病历应恢复到病历室。
复印病案的相关资料必须在病案归档后到病案室办理。
特殊情况由医务部门及时处理。
（2）患者的住院病历由所在病房统一集中保管，该病房在收到检测结果（检测报告）后24小时内纳入住院病历，住院患者医学影像检查资料及其他检查结果。
退回病案室的病案结果检查表，由病案室给予补助。
（3）因医疗活动需要将住院病历带出病房时，病房应当指定专人负责携带和保管。
病人转移时，不得将病历转移给病人本人或其家属。
病人转移时，病房应当指定专人负责保管医疗记录不得出借。
（4）病房医务人员应当严格管理病历，任何人不得涂改、伪造、隐匿、销毁、抢劫、盗窃病历。
除参与对患者实施医疗活动的''名医务人员和医疗服务质量监控人员外，患者或ir家属不得擅自查阅病历，以非法手段（如盗窃、抢劫等）取得的病历视为无效。
（5）医疗、科研、教学，医院医务人员必须持签字借阅单，到病案室登记备查，看完后立即归还，不得随意带出病案室。
如果必须借出，必须办理借出手续，并在2周内归还。
逾期未归还的，按违规行为处罚。
（6）我院医务人员严禁帮助患者违反规章制度复制或复制病历相关资料，一经发现将严肃处理，不良后果自负。
（7）医疗事故处理程序病历盖章：病历原件的盖章人-医生和患者都在场-双方签字盖章（副本保留在病历室）。
主诉：全身皮肤散在瘀点2天。
现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。
未就诊及治疗。
今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。
四天前有腹泻。
自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。
无腹胀、腹痛。
大、小便正常，无血尿、血便。
食欲、睡眠尚正常。
双下肢无浮肿。
既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。
否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。
整体护理病历范文
整体护理病历范文基本信息：姓名：王性别：女年龄：65岁诊断：冠心病、高血压、糖尿病入院日期：2024年1月1日入院原因：胸闷、气短、心慌1、主诉及现病史：患者主诉近期出现胸闷、气短、心慌症状，伴有轻度头晕。
患者曾被确诊为冠心病、高血压、糖尿病，平时需要服用相关药物控制病情。
患者平素注意饮食，但没有规律的运动习惯。
最近一个月内未有感冒、咳嗽等上呼吸道感染症状。
患者否认有过敏史。
2、既往史：患者有冠心病、高血压、糖尿病的病史，接受了相应的药物治疗。
患者也有骨质疏松、慢性胃炎等病史。
曾有两次冠心病的发作，分别是5年前和2年前发生，最近一年内无心脏病发作的记录。
3、家族史：患者父亲有高血压病史，母亲无明确的疾病史。
兄弟姐妹中有一位姐姐患有糖尿病。
4、个人史：患者从事轻微体力劳动，平时饮食可，但有时会食用高盐、高糖食物。
之前只有少量饮酒史，无吸烟史。
5、体格检查：眼结膜粘膜湿润，口唇无苍白，颜面部无浮肿；呼吸自如，双肺呼吸音清晰，无明显湿性啰音；心率为80次/分，心律整齐，心尖搏动正常；四肢肌力正常，无水肿；腹部平坦，柔软，无压痛。
6、辅助检查：血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常；血生化：血糖偏高（12.5mmol/L），血脂略偏高（总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L）；心电图：窦性心律，T波低平、倒置；超声心动图：左心室收缩功能减弱，心脏结构正常，无明显二尖瓣回流等异常发现；经鼻腔插管冠脉造影：冠状动脉供血不足，双支或多支病变。
7、诊断：冠心病、高血压、糖尿病病情稳定期。
冠心病：心绞痛，近期稳定，需二次预防治疗。
高血压：高血压，未控制，需药物治疗。
糖尿病：Ⅱ型糖尿病，不稳定，需药物调整。
8、治疗计划：8.1冠心病治疗：-给予硝酸甘油片每日3次，每次1片舌下含服，以缓解心绞痛。
-给予阿司匹林片每天1次，促进血管皮糖合成，减少心肌供氧需要。
-给予他汀类降脂药物，如辛伐他汀，每天1次，控制血脂水平。
护理病历分析报告范文6篇怎么写
护理病历分析报告范文6篇怎么写引言护理病历分析报告是医疗记录中至关重要的一部分，它记录了患者的病情、治疗方案和护理措施等信息。
编写一份优秀的护理病历分析报告需要仔细收集和整理患者信息，并运用合适的专业术语和格式进行记录和分析。
本文将介绍护理病历分析报告的六个范文，以指导读者如何写作。
病历分析报告范文一患者信息•姓名：张三•年龄：45岁•性别：男•主诉：呼吸困难、发热病情描述患者张三于xx年xx月xx日入院，主要症状为呼吸困难和发热。
初步检查发现其体温升高至39°C，呼吸急促，气管有明显呼吸音。
护理措施1.对患者进行体温监测，每隔4小时记录一次体温。
2.在给予患者降温药物的同时，观察患者的呼吸情况，及时评估其呼吸困难的程度，并使用辅助呼吸装置进行呼吸支持。
3.保持患者卧床休息，注意病房内的通风和卫生清洁。
4.给予患者足够的水分补充，保持患者的水电解质平衡。
5.定期检查患者的体温、呼吸、心率、血压等生命体征，及时发现并处理异常情况。
病情观察与分析根据患者的主诉和体征，我们初步判断患者可能患有呼吸道感染。
体温升高和呼吸急促表明患者可能存在肺部炎症。
在后续的观察和检查中，我们将进一步确定疾病的类型和严重程度。
病历分析报告范文二患者信息•姓名：李四•年龄：62岁•性别：女•主诉：持续头痛、反复晕厥病情描述患者李四因持续头痛和反复晕厥于xx年xx月xx日入院。
患者描述头痛程度为中等，伴有恶心、呕吐和眩晕感。
护理措施1.给予患者镇痛药物，缓解患者的头痛症状。
2.观察患者的血压、心率和体温等生命体征，及时发现异常情况。
3.定期评估患者的疼痛程度和晕厥情况，记录相关数据。
4.提供良好的环境和安全措施，防止患者受伤。
病情观察与分析根据患者的主诉和症状，我们初步怀疑患者可能存在颅内压增高或血管疾病。
头痛、恶心和呕吐是颅内压增高的常见症状，而晕厥可能与脑缺血有关。
在后续的观察和检查中，我们将进一步明确诊断并制定治疗方案。
护理病历模板
护理病历模板篇一：护理病历模版(1)护理病历病历名称：学校：专业：年级：姓名：指导老师：一例支气管哮喘急性发作并感染的护理甘肃中医学院 2022级A班李丽丽入院评估单护理记划单篇二：护理病历范文示例护理病历范文【病人资料】姜某，男性，15岁，高一同学。
咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前，因受凉后消失咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定〔先锋VI号〕胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发觉眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日消失尿色深红，呈酱油样色，尿量较平常也削减。
约1000ML/d,到医院检查，发觉血压上升〔160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。
为进一步诊治，收入院。
病人发病以来，常感乏力。
近2日感恶心,头晕。
视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量削减，大便尚正常。
既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。
生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。
心理社会评估：病人受家长的心情影响，心理紧急，对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估：T:36.8℃ P:76 次/min R:20 次/分 ,BP20.3/13.3kPa 〔160/100mmHg〕，发育正常，养分中等，自动体位。
面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。
鼻及外耳道未见异样，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。
未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。
胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。
腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。
四肢及脊柱发育正常，活动好。
无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。
余无无异样发觉。
试验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培育：溶血性链球菌阳性。
护理病历范文
护理病历范文护理病历是医护人员记录病人病情和治疗过程的重要文件，它不仅是医护工作的重要依据，也是医患沟通的桥梁。
一份完整的护理病历应当包括病人的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、护理措施等内容。
下面我将结合实际案例，为大家展示一份护理病历的范文。
病人基本信息姓名：张三性别：男年龄：60岁职业：退休住院号：123456入院日期：2022年1月1日主诉患者主诉右侧胸痛、气促已有3天，伴有咳嗽、咳痰。
现病史患者3天前开始出现右侧胸痛、气促症状，伴有咳嗽、咳痰，痰为黄色粘稠痰。
无明显诱因。
就诊当地医院行胸部CT检查示：右肺下叶实变，考虑感染性病变，建议转诊我院治疗。
既往史患者有高血压病史10年，长期口服降压药物控制血压。
无手术史，无过敏史。
个人史患者平素体健，无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史患者父母均无遗传性疾病史，兄弟姐妹健康。
体格检查患者神志清楚，面色苍白，呼吸频率22次/分，心率90次/分，血压140/90mmHg，体温37℃。
肺部听诊：右下肺可闻及湿啰音，其余各系统未见明显异常。
辅助检查血常规：白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞比例80%；C反应蛋白：阳性；肝肾功能、血糖、血脂等各项生化指标未见明显异常。
胸部CT：右肺下叶实变。
诊断右下肺感染治疗方案1. 综合抗感染治疗：头孢类抗生素联合氨基糖苷类抗生素静脉滴注。
2. 对症支持治疗：氧疗，支持营养，调整水电解质平衡。
3. 监测病情变化：密切观察患者生命体征及症状变化，定期复查血常规、血生化等相关检查。
护理措施1. 定期监测患者生命体征，如体温、呼吸、心率、血压等。
2. 维持患者呼吸道通畅，协助患者进行有效的咳痰排痰。
3. 做好患者的心理护理工作，给予患者鼓励和安慰。
以上就是一份护理病历的范文。
通过这份范文，我们可以清晰地了解到患者的基本情况、病情发展过程、诊断和治疗方案，以及护理措施。
护理病历范文.doc
护理病历范文【患者材料】姜某，男性，15 岁，高一学生。
咽痛，发热2 周，眼睑及下肢浮肿2 天入院。
2 周前，因受凉后呈现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用伤风通，头孢拉定（前锋 VI 号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前 2 日，患者晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予注重，次日呈现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平常也减少。
约1000ML/d, 到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg), 尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。
为进一步诊治，收入院。
病人发病以来，常感乏力。
近2 日感恶心,头晕。
视力含糊，并伴有腰区酸胀，小便量削减，大便尚正常。
既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水触摸史，爸爸妈妈均健康。
日子习惯与自理程度：无烟酒是好，日子能自理。
心思社会评价：患者受家长的心情影响，心思严重，对疾病的预后顾忌甚多。
身体评价：T:36.8℃ P:76 次/min R:20 次/分 ,BP20.3/13.3kPa （160/100mmHg ），发育正常，养分中等，主动体位。
面部显着浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。
鼻及外耳道未见反常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。
未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。
胸廓平整，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩展，榜首心音亢进，未闻及其他病理性杂音。
腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。
四肢及脊柱发育正常，活动好。
无关节肿胀变形，双下肢踝关节处有洼陷性水肿，健反射正常 ,未引出病理反射。
余无无反常发现。
实验室检查：血常规Hb12g/L ，WBC6.0*109/L ；尿常规：RBC 满视野/HP，蛋白质+++ ；血沉：50MM/h: 抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L; 肾功能：BUN6.22mmol/L ，Scr130umol/L; 咽拭于培育：溶血性链球菌阳性。
护理病历报告范文5篇
护理病历报告范文5篇今天我要和大家分享一个挺有趣的护理病例呢。
咱就叫这位患者李大爷吧。
李大爷是因为肺炎住进咱们科室的。
刚入院的时候啊，他就像个小火炉似的，发着高烧，体温都飙到39度了呢。
整个人也没什么精神，就那么有气无力地躺在床上，还不停地咳嗽，那咳嗽声感觉都能把屋顶给震破了。
我去给他做护理的时候，发现他呼吸有点急促，就像刚刚跑完一场马拉松似的。
他的脸色也不太好，有点苍白，嘴唇还微微发紫。
我当时心里就想，大爷您可一定要好起来呀。
咱们护理团队就开始忙乎起来了。
先给他量了血压、心率这些基本的生命体征，血压还算正常，但是心率有点快，毕竟身体在和病魔作斗争呢。
然后按照医嘱给他用上了抗生素，这抗生素就像是咱们派去和肺炎病菌战斗的小士兵。
在护理过程中，可不容易呢。
李大爷年纪大了，有时候不太配合。
比如说让他多喝水，他就嘟囔着说喝太多水老是要上厕所，太麻烦了。
我就跟他打趣说：“大爷，您这喝水啊，就像是给您身体里的小河加水呢，水多了，那些病菌就像小垃圾一样被冲走啦。
”他听了之后，还真就多喝了几口。
经过几天的精心护理啊，李大爷的情况就开始好转了。
体温慢慢地降下来了，咳嗽也没那么厉害了。
他的精神头也慢慢回来了，还开始和同病房的病友聊天呢。
看着他一天天好起来，我这心里啊，就像吃了蜜一样甜。
各位同仁，今天来讲讲王大姐的护理情况。
王大姐是因为腰椎间盘突出症来住院的。
她呀，那疼起来的时候就像被施了魔法一样，只能躺在床上，一动都不敢动。
就像个木头人似的，稍微动一下就龇牙咧嘴的，嘴里还直喊：“哎呦，我的老腰啊。
”刚接手护理她的时候，我就发现她特别焦虑。
她担心自己以后不能正常走路，不能照顾家里了。
我就安慰她：“王大姐，您这腰啊，就像一个小零件出了点问题，咱们现在好好修一修，很快就会好起来的，到时候您又能像个小超人一样在家里忙前忙后的啦。
”在护理方面呢，我们要给她做腰部的护理。
每次给她按摩腰部的时候，她都有点紧张。
我就跟她说：“大姐，您就放松，我这双手可是有魔法的，能把您腰部的疼痛小怪兽都赶跑。
护理病历范文
护理病历范文
《护理病历范文》
姓名：王小华性别：男年龄：60岁科室：内科床号：301
主诉：患者因胸闷气短伴咳嗽、发热3天入院。
现病史：患者因咳嗽、气短、发热3天入院。
患者平素体健，无慢性病史。
3天前开始出现胸闷气短，伴有间断性咳嗽，无
咳痰，伴有低烧。
未就医，未服用任何药物。
入院查体：患者神志清楚，面色苍白，呼吸急促，呼吸音减弱，双肺底部可闻及干罗音，心率100次/分，心律齐。
体温
38.2℃。
辅助检查：血常规：白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞80%；CRP 60mg/L；胸部X线片示：双肺下叶多发片状浸润影。
诊断：1. 急性支气管炎；2. 肺炎。
治疗方案：1. 合理抗感染治疗：头孢克肟1.5g q8h静脉滴注；2. 支气管舒张剂：沙丁胺醇0.5mg口服，每日3次。
护理措施：1. 监测患者生命体征，密切观察病情变化；2. 定期记录患者病情变化及用药情况，并向医生及时报告；3. 维持患者室内空气清新，保持适宜温度和湿度，促进患者康复。
护理记录：患者入院后，按医嘱规律给予抗感染治疗，并进行持续观察。
患者咳嗽、气短症状有所改善，体温下降至正常范围，CRP下降至15mg/L。
患者病情稳定，自理能力差，需家属照顾。
教育患者合理饮食，保持身体清洁，定时测量体温，避免受凉。
定期进行康复评估，制定个性化的康复护理方案，协助患者尽早康复出院。
签名：护士/日期：XX年XX月XX日。
外科护理病历完整版
外科护理病历完整版名称：外科护理病历患者姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXXX现病史：XXXX既往史：XXXX过敏史：无体格检查：神志：清楚意识：清醒头部：正常颈部：正常胸部：呼吸平稳，心率正常腹部：无明显压痛四肢：活动自如，肢体无明显变形辅助检查：血常规：白细胞计数：XX*10^9/L中性粒细胞：XX%淋巴细胞：XX%血小板计数：XX*10^9/L血生化：血红蛋白：XX g/L白蛋白：XX g/L血钠：XX mmol/L血钾：XX mmol/L凝血：凝血酶原时间：XX 秒国际标准化比值：XX手术治疗：手术名称：XXXX手术时间：XXXX年XX月XX日手术部位：XXXX手术方式：XXXX术后处理：术后生命体征监测：每小时计入一次体温、呼吸、心率和血压术后饮食：以流质饮食为主，每次饮食后在听取患者腹部情况后，逐渐调整至普食术后活动：由于手术部位及患者身体状态，建议卧床休息，并辅以被动活动术后药物治疗：建议按照医嘱服药护理措施：术后密切监测生命体征，及时处理异常情况严格观察术后切口、引流等情况，避免感染协助患者正确化妆、换床单、整理床铺等行为，保持环境整洁术后密切观察伤口情况，避免血肿、渗出物等并进行及时处理随时关注患者的心理变化，给予安慰、支持及精神疏导评估观察患者的疼痛程度及疗效，及时调整药物剂量总结：由于患者术前准备、术中操作及术后护理都得到了合理的安排和实施，术后患者身体状况稳定，恢复良好，无明显异常情况发生，病情得以控制。
总的来说，护理工作得到了圆满完成。
护理病例报告范文5篇
护理病例报告范文5篇摘要：一、护理病例报告概述二、护理病例报告范文解析1.病例一：急性心肌梗死2.病例二：心力衰竭3.病例三：糖尿病酮症酸中毒4.病例四：脑卒中5.病例五：乳腺癌术后康复三、撰写护理病例报告的注意事项正文：一、护理病例报告概述护理病例报告是对护理过程中所遇到的典型病例的总结和分析，旨在展示护理人员对患者病情的判断、护理措施的实施及效果评价。
病例报告不仅体现了护理人员的专业素养和临床经验，还可为护理质量和安全提供参考。
以下是五篇护理病例报告的详细解析。
二、护理病例报告范文解析1.病例一：急性心肌梗死患者，男，58岁，因持续性胸痛就诊。
护理报告内容包括：患者基本信息、病情评估、护理措施、病情变化及护理效果。
报告强调了急性心肌梗死患者的早期识别、急救护理和康复护理的重要性。
2.病例二：心力衰竭患者，女，65岁，慢性心力衰竭患者。
护理报告详细描述了患者的心力衰竭症状、体征、药物治疗及护理干预。
报告指出，心力衰竭的护理关键在于控制病情进展、提高患者生活质量，并加强患者教育和健康指导。
3.病例三：糖尿病酮症酸中毒患者，男，30岁，糖尿病患者。
护理报告对患者的病情进行了全面分析，包括病因、症状、体征、实验室检查及护理措施。
报告强调，糖尿病酮症酸中毒的护理需关注患者血糖、酮体、水电解质平衡等方面，以降低病死率。
4.病例四：脑卒中患者，男，62岁，首发脑卒中。
护理报告阐述了脑卒中的临床表现、并发症预防及康复护理。
报告指出，脑卒中护理的核心在于及时识别病情变化、预防并发症、促进患者康复。
5.病例五：乳腺癌术后康复患者，女，45岁，乳腺癌术后。
护理报告关注患者术后康复进程、心理护理及健康教育。
报告强调，乳腺癌术后康复护理需关注患者的生活质量、心理状况，以及康复锻炼的适时性和有效性。
三、撰写护理病例报告的注意事项1.确保病例报告的真实性和客观性，遵循患者隐私权。
2.详细描述患者病情、护理措施及效果，突出护理过程的连续性和针对性。
护理病历书写范文模板
护理病历书写范文模板患者基本信息：姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男/女职业，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX 护士，XXX。
主诉：XXX患者因XXX主诉入院治疗。
现病史：患者XXX年XX月XX日XX时许因XXX症状出现，经过XX天/周的自行治疗未见好转，于XX年XX月XX日XX时入院就诊。
患者XXX症状的发生、发展及相关治疗情况详见护理记录。
既往史：患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：患者无家族遗传病史。
体格检查：患者入院时生命体征稳定，血压XXXmmHg，心率XXX次/分，体温XXX℃，呼吸XXX次/分。
详细体格检查结果详见护理记录。
辅助检查：患者入院后进行了XXX检查，结果显示XXX。
详细检查结果详见护理记录。
诊断：XXX患者入院后经过综合检查，诊断为XXX。
治疗过程：患者入院后接受了XXX治疗，情况稳定，无不良反应。
详细治疗过程详见护理记录。
护理记录：XXX患者入院后，护理人员按照医生的嘱咐，认真做好各项护理工作，包括生命体征监测、饮食护理、心理护理等，患者病情稳定，心情愉快，与护理人员关系融洽。
详细护理记录详见护理记录。
出院指导：患者出院后，医生对患者进行了详细的出院指导，包括饮食、生活方式、药物使用等方面的指导，患者及家属对出院指导内容进行了充分的了解和接受。
总结：患者入院后经过全面的治疗和护理，病情得到了控制，生命体征稳定，情绪良好，出院后将继续按照医生的嘱咐进行治疗和生活方式的调整，预祝患者早日康复。
医生签名，XXX 护士签名，XXX 时间，XXXX年XX月XX日。
以上是对护理病历书写范文模板的仿写，希望对您有所帮助。
医院护理病历(完整版)
医院护理病历(完整版)医院护理病历范文(完整版)病人资料王某，女性，29岁，财务主管。
关节疼痛1周，颜面红斑3天入院。
病人2周前感冒后出现腕，膝关节疼痛，3天前外出经晒后出现面部红斑，即来就诊。
门诊行相关检查后拟诊sle，入院治疗。
既往有对日光过敏史，未服用过敏药物，2周前患感冒。
家族中无sle病人。
已婚未育，采用安全套避孕。
生活习惯与自理程度：生活自理，有引用咖啡的习惯。
心理社会评估：收入高。
结婚3年，未生育，丈夫在国外学习，现住娘家。
因面部红斑影响外表，羞于见同事。
对sle的治疗，预后和对*生育，工作的影响较关心，希望只详细情况。
身体评估；t：37℃p：68/min，r：22次/分bp：15/10kpa，wt：60kg。
神志清，面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑，口腔黏膜无溃疡。
腕膝关节有压痛，无关节畸形。
心肺无异常发现。
辅助检查抗核抗体（+）抗双链dna（+），补体c3含量降低，血沉增快，白细胞记数和血小板减少。
诊断：系统性红斑狼疮。
目前治疗：泼尼松60mg，每日一次，口服，氯喹软膏外涂抹。
护理诊断和护理目标（一）皮肤完整性受损与皮肤炎性反应有关。
1诊断依据各观资料：面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。
预期目标病人皮肤黏膜无破损，溃疡和继发感染。
（二）疼痛与关节炎症反应有关1诊断依据主观资料：腕膝关节疼痛。
客观资料：腕膝关节压痛。
病人主诉疼痛减轻或消失。
（病人初步了解本病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健措施。
护理措施对皮肤完整性受损护理1告诉病人保护皮肤黏膜完整的重要性和方法，如避光，包暖，避免接触冷水，戒咖啡，防治感染。
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医院护理病历范文(完整版)
病人资料
王某，女性，29岁，财务主管。
关节疼痛1周，颜面红斑3天入院。
病人2周前感冒后出现腕，膝关节疼痛，3天前外出经晒后出现面
部红斑，即来就诊。
门诊行相关检查后拟诊sle，入院治疗。
既往有对日光过敏史，未服用过敏药物，2周前患感冒。
家族中无
sle病人。
已婚未育，采用安全套避孕。
生活习惯与自理程度：生活自理，有引用咖啡的习惯。
心理社会评估：收入高。
结婚3年，未生育，丈夫在国外学习，现
住娘家。
因面部红斑影响外表，羞于见同事。
对sle的治疗，预后
和对*生育，工作的影响较关心，希望只详细情况。
身体评估；t：37℃p：68/min ，r：22次/分bp：15/10kpa，wt：
60kg。
神志清，面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑，口腔黏膜无溃疡。
腕膝关节有压痛，无关节畸形。
心肺无异常发现。
辅助检查抗核抗体（+）抗双链dna（+），补体c3含量降低，血沉
增快，白细胞记数和血小板减少。
诊断：系统性红斑狼疮。
目前治疗：泼尼松60mg，每日一次，口服，氯喹软膏外涂抹。
护理诊断和护理目标
（一）皮肤完整性受损
与皮肤炎性反应有关。
1诊断依据各观资料：面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。
预期目标病人皮肤黏膜无破损，溃疡和继发感染。
（二）疼痛
与关节炎症反应有关
1诊断依据
主观资料：腕膝关节疼痛。
客观资料：腕膝关节压痛。
预期目标病人主诉疼痛减轻或消失。
（三）知识缺乏
与病人对sle疾病，治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关。
1诊断依据
主观资料：希望知道有关sle的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。
客观资料：没有有关sle的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。
预期目标病人初步了解本病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健措施。
护理措施
对皮肤完整性受损护理1告诉病人保护皮肤黏膜完整的重要性和方法，如避光，包暖，避免接触冷水，戒咖啡，防治感染。
2病房应拉上窗帘，避免直射阳光，不用紫外线消毒，温度保持在25~28℃，用自然风。
关于疼痛的护理1观察疼痛的部位及性质。
2协助病人维持正确的体位和姿势。
知识缺乏1告诉有关诱因和控制疾病的基本知识
2知道病人*休息和活动，活动期需卧床休息，保证睡眠，缓解期逐步恢复锻炼，病情完全稳定后，可参加文娱活动或轻工作。
3知道避孕和生育
4告知治疗方案，激素的不良反应和观察方法，鼓励坚持长期服用。
护理评价
病人面部皮疹范围缩小，无感染。
腕膝关节疼痛减轻或消失，关节活动正常，
病人初步了解疾病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健。
（护理措施可以按着课本往下写分成一般护理，症状护理，药物护理，特殊治
疗护理，心理护理，健康教育，然后护理评价）这就是论文的模式
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