开胸术后肺不张的原因及护理

润，以利于药物的吸收。感染严重、腔隙较深、分泌物较多者彻底清创，将伤口蘸干后，用术尔泰液冲洗，然后用浸透术尔泰液敷料覆盖，直到渗出减少

后，

改用涂擦。覆盖期间，保持患肢制动抬高。带药回家的患者处理伤口时，要教会其如何使用：取用术尔泰液体时注意无菌操作，避免污染瓶内药液。使用药物之前，

保持伤口清洁干燥，注意健康宣教。用药之前要向患者讲明控制血糖对溃疡治疗的影响。用药期间选择宽松的衣袜。肢体运动护理：勤换内衣、裤，选择大小适宜的鞋和软而宽松的棉毛织品袜，穿合适的鞋，多行腿部活动，以定时、定量散步为宜，不宜做较剧烈的运动，开放性病变严重的、创面较深及急性溃疡合并感染的，应卧床休息，不宜行走，患肢要制动，避免溃疡部位受压，并抬高患肢３０°～４０°，以利静脉血回流。４　讨论

腿和足的神经病性溃疡是糖尿病的严重并发症，多因足部供血较差，痛觉、压力感觉阈上升、足部压力承受部位改变，

伤口易感染且血糖过高，导致伤口在愈合初期严重受损，白细胞的作用失常，胶原蛋白的合成受阻，影响伤口愈合。同时，因为组织坏死，异物及细菌感染通过产生或刺激蛋白酶、胶原蛋

白酶及弹性蛋白酶的释放而影响伤口愈合。常规换

药经久不愈，当治疗无效时，便会继发感染和坏疽，以致最后必须截肢。而术尔泰就是针对上述因素起

到改善症状、

促进组织修复的作用。术尔泰主要成分为氨基葡聚多糖衍生物，具有

保护组织及纤溶酶激活物（ｔ－ＰＡ）活性、阻碍微生物侵袭、

减少渗出与疼痛、促进切口创面愈合的功能。术尔泰通过保护细胞功能，调节和维持各种生物因子活性，使间皮组织ｔ－

ＰＡ活性达到界值水平，促进间皮组织趋向完全性修复，保持其完整性；当ｔ－ＰＡ活性达到一定界值，缺损部位迅速上皮化，促进皮肤的愈合、减少疤痕。术尔泰使局部组织细胞膜保持稳定，使创区组织蛋白溶解酶释放减少，从而达到保护细胞和毛细血管张力的作用，表现为外渗、内渗减少，疼痛随之减轻，创面干燥。由于保证了局部微血管功能，改善局部血液循环，加快了伤口的愈合，有利于患者康复。

参　考　文　献

［１］　杨小梅，

糖尿病足部溃疡的中西医结合治疗及护理体会［Ｊ］．临床和实验医学杂志，２００７，６（６）：１２９．

（收稿日期：２０１２－０７－

２３）开胸术后肺不张的原因分析及护理

张月娟　曹影婕　吴燕

（苏州大学附属第一医院心胸外科，江苏苏州２１５００６

） 关键词　开胸术后 肺不张 肺部感染 护理

Ｋｅｙ　

ｗｏｒｄｓ　Ａｆｔｅｒ　ｔｈｏｒａｃｏｔｏｎｙ Ａｔｅｌｅｃｔｕｓｉｓ Ｌｕｎｇ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ Ｎｕｒｓｉｎｇ 中图分类号：Ｒ４７２．３，Ｒ６５５ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００２－６９７５（２０１２）２４－２３００－

０３ 作者简介：

张月娟（１９７６－），女，江苏苏州，本科，主管护师，从事临床护理工作

肺不张是开胸手术后常见并发症，

将进一步降低术后有效肺通气和肺换气，是导致术后氧饱和度下降、呼吸窘迫及术后肺部感染的重要原因。分析开胸术后肺不张原因，采取各项护理措施预防，及时有效地促使不张肺叶早日复张，是临床护理的关键。现将我院２００７年１月～２０１１年１月收治的７４例开胸术后肺不张患者的护理报告如下。

１　临床资料

１．１　一般资料　２００７年１月～２０１１年１月我院心胸外科７４例明确诊断的开胸术后肺不张的患者，

男５１例，女２３例，年龄４３～９２岁，平均年龄（６６．９±７．６３）岁。肺部恶性肿瘤３９例，食管贲门恶性肿瘤３０例，

肺大疱３例，肺结核１例，支气管扩张症１例。其中，肺部手术４４例，食管手术３０例。吸烟患者５５例，吸烟指数＞４００支／年的４９例；术前合并慢性阻塞性肺部疾病５２例。所有被评价的患者均有明确的胸部影像学（Ｘ胸片、胸部ＣＴ）

诊断支持，

并结合纤维支气管镜检查结果确诊。肺部感染诊断符合２００７年美国感染病协会／美国胸科协会制订的“成人社区获得性肺炎诊断治疗指南”诊断标准［１］。１．２　方法　逐一分析７４例患者病史资料，复习医疗记录，将调查结果填写于调查表，着重调查肺不张诊断时间、护理措施、复张时间等指标，将病因归纳为限制性、阻塞性、非限制性非阻塞性三类。其中限制性肺不张指胸腔内积气、积液，造成胸腔内压力增高，限制余肺膨胀，经解除限制性因素后较易复张；阻塞性肺不张指气道内痰液、痰痂或血凝块阻塞，余肺内空气吸收造成肺不张，经各种措施排除阻塞因素后肺能复膨。非限制性非阻塞性肺不张指非上述因素，肺复膨困难，常需使用无创或有创呼吸机支持数天后方能复张。７４例患者中，限制性肺不张１８例，阻塞性肺不张３８例，非限制性非阻塞性肺不张１８例。

１．３　结果　限制性肺不张患者经及时调整胸腔排气排液管、或抽除气、液体等解除限制性因素后，均肺叶复张，其中并发肺部感染６例，均痊愈；阻塞性肺不张患者经加强呼吸道护理、单次或反复纤维支气管镜吸除痰液、痰痂或血凝块后，３３例肺复膨。合并肺部感染２４例，其中并发重症肺炎、呼吸窘迫综合症、呼吸衰竭，行气管切开、呼吸机辅助呼吸１１例，死亡２例，余痊愈；非限制性非阻塞性肺不张中，２例并发成人呼吸窘迫综合症，进一步并发多脏器功能不全综合症死亡１例。５６例患者治疗３ｄ后复张，３ｄ内复张率７５．６８％。

２　原因分析及护理

２．１　加强术前呼吸道准备工作　开胸手术会造成术后肺功能下降，对于术前肺功能低下的患者，手术前一周开始训练患者深呼吸、加强有效咳嗽，以增加肺活量；进行爬楼梯训练，以增加心肺功能和进行呼吸肌锻炼；有呼吸道感染者，应用抗生素控制呼吸系统炎症，加强雾化吸入，并用叩击背部、体位引流等方法，尽量促使肺部、支气管分泌物排除。吸烟会致肺部细小呼吸道重塑，降低肺的顺应性，损害呼吸道纤毛运动能力，破坏黏膜免疫屏障的完整性。在吸烟患者中，肺损害会随时间的延长及吸烟量的增加而加重，其发生肺不张的几率也明显增加，因此，吸烟患者要求尽早戒烟，须戒烟２周左右再行手术。２．２　术后严密观察　及早发现肺不张　术后患者采取半卧位，以利于胸腔积液的引流和患者进行有效深呼吸，避免胸带包裹过紧而限制胸廓运动，食管术后患者注意胃管保持通畅，减少误吸可能。开胸手术本身可降低患者呼吸功能，并发肺不张后，将进一步下降术后有效肺通气和肺换气，引起血氧饱和度下降及呼吸窘迫，及早发现肺不张是有效促使肺复膨和避免病情进展的关键。注意观察患者呼吸频率、血氧饱和度及心率变化，及时听诊肺呼吸音，注意痰鸣音、哮鸣音、水泡音等的出现及变化，根据这些变化。及时提醒医生复查床边胸片，必要时行胸部ＣＴ诊断，以便早发现肺不张。

２．３　加强胸管护理　本组１８例限制性肺不张患者中，１１例与术中胸管置放位置不佳有关，另７例与胸管移位、脱出、打折有关，加强胸管护理是防止限制性肺不张的关键。做好胸管刻度标记并每班检查、每班触摸管周有无皮下积气、观察胸瓶水柱波动、注意胸管－胸瓶各处接口牢靠连接密闭、注意连接管适当长度。胸管过短易受牵拉，过长可能打折、屈曲，翻身和转运病人时，特别要注意保护，勿牵动胸管，以防引起患者疼痛及脱出，必要时加强负压吸引措施，是加强胸管护理的重要措施。

２．４　加强有效咳嗽刺激，促进痰液咳出　正常呼吸道分泌物由气管、支气管黏膜纤毛的波浪状运动和咳嗽将其排出体外，从而保持呼吸道的通畅。胸外科患者多为男性，术前常有吸烟史且合并呼吸系统疾病，呼吸道纤毛、黏液系统运送分泌物的功能减弱；加之术中操作时肺组织形成的挫伤，肺组织水肿，分泌物增加；以及术后伤口疼痛、呼吸受限、咳嗽无力，极易造成支气管内分泌物滞留，堵塞呼吸道。此外，全身麻醉气管插管术后患者气管纤毛均破坏、倒伏，加上气管导管气囊压迫，引起局部黏膜充血水肿、渗出，甚至坏死脱落，纤毛失去功能，导致分泌物不能有效排出而堵塞气管。

部分患者因伤口疼痛而惧怕咳嗽，对此类患者可适当予以止痛药物，保持术后ＶＡＳ＜４分，消除患者对咳嗽时切口疼痛的恐惧感［２］；同时按压颈前气管，刺激咳嗽。若是痰液比较黏稠，位置较深，可辅以经鼻或口腔的鼻导管刺激气管黏膜，引起患者反射性咳嗽；部分患者可以行环甲膜穿刺气管内注入生理盐水，诱发强烈咳嗽，促进排痰［３］。如上述方法效果不佳，应通知患者禁食，并告之医生及早行纤维支气管镜吸痰，留取标本作细菌培养及行药敏试验。

２．５　简易呼吸球囊膨肺及加强无创呼吸机使用护理　简易呼吸球囊膨肺对于部分痰液已吸尽但肺仍未复张的患者可试用，但需注意把握膨肺压力，注意术者与患者的配合，避免引起胃肠胀气，或者支气管闭合口破裂。非限制性非阻塞性肺不张与肺泡表面活性物质缺少有关［４］，对于此类患者，不管采取吸痰还是膨肺，均难以使不张肺叶复膨。近年来，我科对于此类患者及早加用无创呼吸机，取得了一定疗效。

无创呼吸机在使用中具有创伤小，无须气管插管等优点，但强调人机配合，使用前应详细向患者交代，解除患者的恐惧心理，争取患者配合。同时注意