儿童胸痛鉴别诊断
胸痛的鉴别及处理
主动脉夹层分型
主动脉夹层
诊断：彩超；CTA 治疗：内科保守及外科
• 主动脉夹层患者应积极的接受药物治疗。治疗目标是使收 缩压控制在100~120 mmHg，心率60~75次/min，这样能有 效稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，同时 进行止痛治疗。 Ⅰ、Ⅱ型适合进行外科手术治疗，Ⅲ型适合介入治疗。主 动脉壁内血肿是一类特殊的主动脉夹层，需要接受积极的 药物治疗。 • 与ACS区别，禁忌抗凝抗血小板治疗。
谢谢大家！
3、心内二线医师通知启动心内介入团队（当日急诊手术班TEL: 80120）.
4、心内科二线医师确认导管室准备好后（有备用导管室方案），直达导管室行PCI 术（门球时间<90分钟）；120确诊后可直达导管室（FMC<120分钟）。协助患者补 办入院手续.
5、拒绝PCI者收入CCU急诊溶栓.
患者档案袋启用
主动脉夹层
• 临床特征为突然胸骨后或背部撕裂性剧痛或烧灼感，放射 痛可达到腰背、骨盆、头颈、上肢甚至下肢，且伴随休克 现象，但血压仍较高，即使一度下降休克过后又复升高， 症状持续而严重），脉搏波动不对称或减弱消失，累及心 包时出现心包积液、心包填塞，累及颈动脉时出现神经系 统症状，如神志模糊、截瘫、视力与大小便障碍等，压迫 腹腔动脉时出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。 • 临床上有DeBakey分型：Ⅰ主动脉夹层病变范围自升主动 脉延伸至远侧腹主动脉；Ⅱ病变仅累及升主动脉；Ⅲ病变 累及降主动脉及以远。
胸痛的鉴别诊断及处理
杨克平
主要内容
1、胸痛的鉴别诊断及处理流程2、急性心梗、夹层、肺栓塞的诊断及处理
3、我院绿色通道处理流程
主要内容
1、胸痛的鉴别诊断及处理流程
2、急性心梗、夹层、肺栓塞的诊断及处理
胸痛鉴别诊断和处理
临床表现
发病年龄：青壮年胸痛多考虑结核性胸膜 炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿 性心瓣膜病，40岁以上则须注意心绞痛、 心肌梗死和支气管肺癌
胸痛总论
临床表现
部位：胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部 位, 且局部有压痛 胸壁皮肤的炎症性病变 带状疱疹 肋软骨炎
胸痛总论
床表现
心绞痛或心肌梗死痛疼多位于胸骨后和心前 区并放射至左前臂 主动脉夹层疼痛多位于胸背部，向下放射至 下腹、腰、双侧腹股沟、下肢 胸膜炎引起的胸痛多在胸侧部 食管及纵隔病变所致胸痛多在胸骨后 肝胆疾病及膈下脓肿胸痛多在右下胸,向右肩 背部放射 肺尖部肺癌疼痛多以肩部、腋下为主
胸痛总论
病因
非心源性胸痛: 胸腔内除心脏外的其 他器官结构包括肺脏、气管、大血管、 纵隔、食管、胸膜等,在病理状态下都 可以引起胸痛
胸痛总论
病因
主动脉病变: 主动脉夹层 肺部疾病: 如急性肺栓塞、张力性气胸、 肺癌、大叶性肺炎和严重的肺动脉高压等 胸膜疾病: 包括急性胸膜炎、胸膜间皮 瘤、肺癌累及胸膜 食管疾病: 反流性食管炎、食管贲门失 弛缓症、食管下段黏膜撕裂 纵隔病变: 纵隔气肿、纵隔内占位病变 都可出现胸痛
STEMI
NSTEMI
UA
急性冠脉综合症
ACS的院前处理
院前 院内24h 院内48h 30天
急性心肌梗死病人在30天内的死亡率分布
急性冠脉综合症
ACS的院前处理
• 因心梗而死亡的患者有半数都死于送往医院之 前(前图)，而大多数死亡的病人都有室性心动 过速或室颤的发生。室颤最常发生的时间是发 病4小时内，这种发生在心梗急性期(发病后数 小时之内)的室颤称为原发性室颤，约有4-18% 的心梗患者会发生原发性室颤
胸痛的诊断及鉴别诊断
深圳市罗湖区中医院急诊科胸痛定义一般由胸部疾病引起，少数其他部位的疾病亦可引起胸痛。
由于个体对疼痛的耐受性不一，胸痛的程度与原发病的病情轻重不一；约占急诊总数的5%。
各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、肿瘤浸润、组织坏死以及理化因素等，都可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的疼痛中枢引起胸痛。
引起胸痛的病因如下：胸壁胸廓疾病：急性皮炎，肌炎，皮下蜂窝织炎，带状疱疹，流行性胸痛，肋间神经炎，肋骨骨折，创伤，颈、胸椎结核，多发性骨髓瘤，白血病等。
②呼吸系统疾病：胸膜炎、气胸、胸膜肿瘤、肺炎、原发性支气管肺癌、肺梗死等。
③心脏与大血管疾病：心绞痛、急性心肌梗死、心肌病、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、胸主动脉瘤、主动脉夹层、心脏神经官能症等。
④纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤。
⑤其他：食管炎、食管癌、食管裂孔疝、隔下脓肿、胃十二指肠溃疡、胆囊炎、肝脓肿、脾梗死、脾破裂。
（一）、病史1.发病年龄2.起病缓急3.胸痛部位、范围大小及其放射部位•胸壁疾病—部位局限，局部有压痛；•肋间神经炎—刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛；•食管、纵隔病变—多位于胸骨后，进食、吞咽时加重；•心绞痛、心梗—心前区与胸骨后或剑突下，常放射到左肩、左臂内侧或左颈面颊部，误诊为牙痛；•夹层动脉瘤—胸背部，放射到下腹、腰与两侧腹股沟和下肢；胸痛的性质•带状疱疹—刀割样或灼痛、剧烈难忍；•心绞痛—压榨性有重压窒息感；•心梗—更为剧烈并有恐惧、濒死感；•干性胸膜炎—尖锐刺痛或撕裂痛；•夹层动脉瘤—突发胸背难忍撕裂样剧痛；•肺梗死—突然剧烈刺痛或绞痛，伴发呼吸困难发绀；5.胸痛的轻重及持续时间•平滑肌痉挛或血管狭窄缺血—阵发性；•炎症、肿瘤、栓塞或梗死—持续性；发生胸痛的诱因、加重与缓解方式7.伴随症状：•吞咽困难、咽下痛—食管病变；•呼吸困难—提示较大范围病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、肺梗死；•伴苍白、大汗、血压下降或休克表现—多考虑心梗、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞；1.注意表情、神态、及营养状态2.有无皮疹、脱水、水肿、黄疸3.体位4.生命体征5.心肺、胸椎有无异常6.胸部检查应注意：①有无胸部膨隆、畸形、皮疹。
胸痛的诊断与鉴别诊断
胸痛的定义 CHEST PAIN
定义：
胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。 胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾 病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关， 与疾病轻重程度不完全一致。 首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是 否由急性的，潜在致命的疾病引起，如急 性冠脉综合症（ACS），主动脉夹层，急 性肺栓塞及自发性气胸。
2.消化系统疾病：
食管反流，食管炎，食管癌，食管裂 孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎， 隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石， 胆囊炎等。
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Company name
胸痛的常见病因
3. 肌肉骨骼疾病
肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤， 流行性肿瘤，流行性肌炎，多发性骨 髓瘤，白血病对神经的压迫或浸润。
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Company name
倒置>0.2mv
段或T波改变
TnT/TnI升高、CK-MB升 正常 高
可能的缺血症状： 近期应用可卡因
触摸诱发胸部不 适
T波平坦/以R波 为主的导联T波 倒置；正常心电 图 正常
Company name
ACS的治疗对策
ST段抬高的急性冠状动脉综合征 开通已经闭塞的冠状动脉 避免形成Q 波 溶栓或者直接PCI
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Company name
确定与排除
建立重点排除疾病组 逐个排除，必要时增加特殊检查
胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼心脏 大血管＼腹部＼膈下病变
考察确诊条件，必要时增加检查 确诊
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Company name
重要的症状、体征
胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE
胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或 大汗：AMI
肺栓塞(PE) 急性主动脉夹层
胸痛的鉴别诊断
胸痛的鉴别诊断胸痛（chest pain）是一个常见症状，其临床意义可大可小，因此胸痛诊断的首要任务就是排除致命性的疾病如急性心肌梗死、急性肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸以及急腹症等。
对于胸痛患者，最好能找到原因。
【诊断注意事项】（一）病史1.发病缓急，持续时间，严重程度，疼痛部位、性质，有无放射。
2.胸痛与呼吸、咳嗽、吞咽、体力活动、情绪激动有无关系。
3.伴随症状：有无咳痰、咯血、呼吸困难、吞咽困难、反酸、烧心、心悸、强迫体位、发热、浮肿等。
4.以往有无类似发作，如何治疗，曾用何种药物，对药物的反应性如何。
5.胸部手术史、外伤史。
6.有无心血管疾病危险因素。
（二）体格检查1.胸壁有无异常所见及局部压痛，包括皮肤、肋骨、肋间神经等。
2.有无呼吸及循环系统的病理体征，必要时测量四肢血压。
3.脊柱有无畸型、压痛、叩击痛。
（三）其他检查1.心电图、胸部X线。
2.超声心动图。
3.化验：血常规、心肌酶谱、D二聚体等。
4.脊柱X线检查，必要时作核磁共振。
5.CT检查：包括冠状动脉CT造影和CT肺动脉造影等。
6.冠状动脉造影。
7.消化系统相关检查：如24小时食道测酸、胃镜、腹平片、腹部B超等【鉴别诊断】（一）胸壁疾病引起的胸痛，定位明确、局限，局部多有阳性所见，如皮疹、红肿、压痛、畸型等。
（二）脊柱疾病压迫神经根，呈刺痛、电击痛、撕裂痛，多为发作性。
可扩展到远离刺激的部位。
脊柱检查可发现畸型、压痛、叩击痛，疼痛在身体扭转、持重物时发生或加重。
（三）胸骨后痛与吞咽有关，见于食管、纵隔内疾病。
若同时伴有烧心、反酸，则为典型的反流性食管炎的临床表现。
（四）胸痛伴有咳嗽，而且在咳嗽、深呼吸时加重，表示病变已侵及胸膜，见于肺炎、肺结核、肺脓肿、胸膜炎。
（五）在劳动、饱餐、情绪激动时而发生胸痛，应考虑为心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层。
（六）突然剧烈胸痛，除外伤外，见于急性心肌梗死、主动脉夹层、急性肺梗塞、自发气胸、自发食管破裂。
请简述胸痛的鉴别诊断流程
请简述胸痛的鉴别诊断流程胸痛这事儿可有点复杂呢，咱得好好唠唠它的鉴别诊断流程。
一、胸痛的大概分类。
胸痛啊，就像一群调皮的小怪兽，各有各的特点。
有些胸痛是跟心脏有关系的，这可是大事儿。
像心绞痛或者心肌梗死，那疼起来就像有只大手在狠狠地捏你的心脏，闷得慌，还可能向左肩或者左臂内侧放射呢。
还有一些是跟肺部有关的，比如说胸膜炎，疼起来就像有个小锤子在一下一下敲你的胸口，尤其是在你呼吸的时候，那感觉可不好受，每呼吸一次就疼一下，就像跟你作对似的。
另外，还有食管的问题也会引起胸痛，像反流性食管炎，感觉就像有酸水在食管里捣乱，胸口烧得慌，火辣辣的疼。
二、从疼痛的性质来鉴别。
1. 压榨性疼痛。
要是那种压榨性的疼痛，就像有个大石头压在胸口，那心脏出问题的可能性就很大了。
这种时候可不能掉以轻心，得赶紧去医院看看。
因为这可能是心肌缺血或者梗死在给你发信号呢。
2. 刺痛。
要是感觉是刺痛，像有根针在胸口扎一样，一下一下的，那可能是神经痛。
比如说肋间神经痛，就像有个调皮的小精灵在肋间神经上跳来跳去，时不时扎你一下。
这种疼痛虽然也不好受，但是和心脏、肺部那些要命的病比起来，相对来说没那么危险，但也得注意观察。
3. 烧灼样疼痛。
要是烧灼样的疼痛，就像刚刚说的食管的问题，反流性食管炎的可能性就比较大。
这种疼痛就像胸口着了小火苗一样，热辣辣的。
可能是你吃了什么不合适的东西，或者是身体的一些小毛病让胃酸不听话，反流到食管里了。
三、根据伴随症状鉴别。
1. 伴有呼吸困难。
要是胸痛的时候还喘不上气来，就像有个无形的手捂住了你的口鼻，那肺部的问题就很可疑了。
可能是肺部的炎症，也可能是气胸之类的。
气胸就像气球突然破了个洞，空气跑到不该去的地方，把胸腔里弄得乱七八糟，然后就疼得不行，还呼吸困难。
2. 伴有出汗。
要是胸痛的时候出了好多汗，就像刚从水里捞出来一样，那心脏问题的可能性又增加了不少。
因为当心脏出问题的时候，身体会很紧张，就像拉响了警报一样，这时候就会出汗。
胸痛的诊断及鉴别诊断
胸痛的诊断及鉴别诊断胸痛，听起来很可怕，是吧？大多数人一想到胸痛，就会联想到心脏病。
其实，胸痛的原因可复杂得多。
我们今天就来聊聊，胸痛的诊断和那些需要区分的情况。
一、首先，我们得了解胸痛的常见原因。
1.1 心脏相关问题。
这是最让人紧张的情况。
比如心绞痛。
胸部像被重物压住，疼痛往往放射到左肩、左臂。
还有心肌梗死，这种情况下，疼痛更是剧烈，伴随出汗、恶心。
要是你见过有人心脏病发作，那种神情让人心痛。
1.2 其他内脏问题。
有些人可能会说，哎呀，我的疼痛感觉像胃灼热。
这其实可能是胃食管反流病（GERD）。
而且，有时候，肺部问题也能引发胸痛，比如肺炎、气胸。
那种疼痛就像有个大石头压在胸口，深吸气都疼得慌。
二、胸痛的诊断，咱们不能掉以轻心。
2.1 病史采集。
医生会问你一堆问题。
你要准备好，比如说，疼痛开始的时间、疼痛的性质。
是刺痛、钝痛，还是压迫感？这可关乎你的命啊。
每一个细节都可能是破案的关键。
2.2 体格检查。
医生会仔细听你的心音，看看有没有异常的杂音。
要是有心脏病的征兆，医生可得更认真了。
他们还会检查你的血压，心率，甚至会做一些简单的运动测试，看看你的心脏承受能力。
2.3 辅助检查。
这个时候，可能需要一些高科技的东西。
比如心电图（ECG），这可以显示心脏的电活动。
再比如，超声波检查，能看到心脏的结构和功能。
胸部X光也常常被用来排查肺部问题。
三、鉴别诊断，同样重要。
3.1 心脏病与非心脏病的区分。
要是心脏相关的情况排除了，我们就要往其他方向看。
比如说，肋间神经痛，那种疼痛可能是局部的，活动时加重。
而胃食管反流病，通常伴随有酸水、嗳气，这就得注意了。
3.2 精神因素。
有时候，胸痛并不是身体的信号，而是心理的反应。
焦虑、抑郁，这些情绪会导致类似心脏病的症状，甚至是惊恐发作。
此时，心理咨询和心理治疗会成为重要的环节。
四、最后，我们要总结一下。
胸痛的种类繁多，背后的原因复杂。
心脏病固然可怕，但也不能忽视其他可能。
胸痛的诊断与鉴别诊断
性气胸、和纵隔气肿；
❖
5、胸痛伴吞咽困难一一见于食道疾病；
❖
6、胸痛伴叹气、焦虑或抑郁一一功效性胸痛。
胸痛的诊断与鉴别诊断
第10页
体格检验关键点
❖ 生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温 ❖ 皮肤：湿冷? ❖ 颈部：颈静脉怒张?异常搏动?气管位置? ❖ 胸廓：单侧隆起?皮肤改变?触痛压痛? ❖ 肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 ❖ 心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 ❖ 腹部：压痛(剑突下 、胆囊区)? ❖ 下肢：单侧肿胀?
胸痛的诊断与鉴别诊断
第28页
食管病变引发疼痛
❖ 入院初步诊疗：胸痛原因待查：急性冠脉综 合征？主动脉夹层动脉瘤？
胸痛的诊断与鉴别诊断
第29页
食管病变引发疼痛
❖ 诊治经过：先后三次全导心电图检验未见动态改变，6小时 后心肌标志物检验TNT<0.1ng/L，心脏彩超未见异常，基本 能够除外冠心病可能。再次查体发觉左下肺呼吸音减低，腹 肌担心，剑下压痛显著，反跳痛可疑。查胸片及立位腹平片 示：左侧液气胸，中至大量积液，左下肺感染，于入院１０ 小时查胸部CT示：左侧液气胸，肺组织压缩25%，左肺不 张，纵隔向右移位，不除外纵隔疝形成。收住胸外科，行胸 腔闭式引流出大量咖啡色液体及部分食物残渣。食管碘水造 影示：左侧胸腔大量积液，纵隔及气管向右侧移位，食管下 端距贲门约3cm处破裂，大量造影剂漏入左侧胸腔。
胸痛的诊断与鉴别诊断
第11页
必要辅助检验
❖ ①血常规 ②心肌酶学③肌钙蛋白 ④D-二聚体 ⑤动脉血气⑥大便潜血
❖ ⑦ECG、X-ray⑧腹部B超、心脏超声 ❖ ⑨主动脉螺旋CT ⑩CAG
胸痛的诊断与鉴别诊断
第12页
不稳定心绞痛
胸痛的诊断与鉴别诊断
如果椎间盘突出等刺激牵涉到胸段脊神经所引起的疼痛， 容易误诊为心绞痛。
如果卧位后疼痛迅速缓解或向前弯腰时疼痛触发，提示椎 间盘病变。
如患者可将疼痛局限到皮肤或浅表组织，且按压后疼痛出 现，则疼痛一般来源于胸壁；
首先应该尽快判断出是否为危及生命的致命性胸痛，如急 性冠脉综合征的发生率和猝死率最高，是诊断的重点。除 缺血性胸痛外，还应特别关注那些同样可以危及生命的非 心源性缺血性胸痛患者，包括相对少见的主动脉夹层、 肺梗塞 、张力性气胸等。对于致命性胸痛应予高度重视， 密切观察病情和及时处理。
2 、机率作用
7．神经肌肉骨骼疾病
颈椎病由于压迫神经根可产生胸痛，疼痛在皮肤区域 分布主要由于肋间肌肉痉挛或带状疱疹引起。由带状 疱疹引起的胸痛通常发生在皮肤明显破损之前。
肋骨软骨和胸肋综合征是引起胸部肌肉骨骼疼痛的最 常见原因。少数情况下是肋软骨炎引起，表现为肿胀、 发红、皮肤温暖。这种情况下的疼痛往往是短暂的、 急剧的，但有些患者表现为持续几个小时的钝痛。在 肋骨软骨和胸肋关节处的直接压力或其他肌肉骨骼综 合征可能再次产生疼痛。
鉴别
肺内病变侵犯壁层胸膜多为隐痛或钝痛； 食道炎多为烧灼痛； 肺栓塞的疼痛可与心肌梗塞相似； 裂孔疝也可表现为胸骨后疼痛，其特点是卧位时
症状加重； 肋神经痛呈阵发性灼痛或刺痛； 肌肉痛呈酸痛；
② 诱发和加重的因素
心绞痛常于劳累或情绪激动时诱发，尤其是在寒冷逆 风饱餐后散步和急忙赶路及走上坡路时发生。
3．主动脉疾病
一些慢性主动脉夹层患者无明显症状，但几乎所有的急性夹层患 者都有严重的胸痛症状。不同于缺血性心脏病疼痛，主动脉夹层 患者疼痛在短时间内立刻峰值，常由于疼痛剧烈出现衰竭症状。
胸痛的诊断及鉴别诊断
胸痛
胸痛是急诊室常见的患者 就诊原因之一，病因复杂， 病情的严重程度相差很大。
胸痛的程度与个体的痛阈 有关，与疾病轻重程度不 完全一致。
胸痛的常见病因
1.心脏Байду номын сангаас因
2. 肺部原因
急性心肌梗死
胸膜炎
心绞痛（稳定型和不稳定型） 肺栓塞
心包炎
气胸
主动脉夹层
肺炎
二尖瓣或主动脉病变
肺癌
肥厚梗阻性心肌病
有助于胸痛诊断及鉴别诊断的要点
主动脉夹层：撕裂样痛 原发性肺癌：闷痛 食管炎：烧灼痛 持续时间和影响因素： 心绞痛：阵发性，持续3—5分钟,劳累或精神紧张
可诱发，休息、含化硝酸甘油可缓解 心肌梗死：持续性，休息和硝酸酯类药物无效 神经官能症：运动后减轻 胸膜炎：与呼吸运动有关
有助于胸痛诊断及鉴别诊断的要点
病例 1
男性，63岁，因“突发胸痛、气促1天”入院。 现病史：患者1天前解大便后突发胸痛，呈闷痛感，
持续不能缓解，随后出现晕厥一次，2分钟后醒来， 到当地医院就诊，予吸氧后症状改善，但仍有活 动后气促明显。 既往史：左侧髋关节置换术后1年，否认高血压病、 糖尿病史。 个人史： 否认吸烟、饮酒嗜好。
急性肺栓塞（acute pulmonary thromboembolism）
体格检查： 1.呼吸急促，口唇发绀 2.肺部呼吸音改变，可闻及罗音 3.严重时可出现大汗淋漓/血压下降甚至休克 4.肺动脉高压症状：颈静脉充盈或怒张，P2亢进或分裂，三
尖瓣收缩期杂音。
急性肺栓塞（acute pulmonary thromboembolism）
区分胸痛是心源性还是非心源性 判断危险度
高危急性胸痛疾病
胸痛的鉴别诊断
胸痛的鉴别诊断
胸痛是一种常见的症状，需要进行鉴别诊断以确定其原因和相
应的治疗方法。
以下是胸痛的几种常见的鉴别诊断：
冠心病
冠心病是由冠状动脉供血不足引起的胸痛，通常伴随着闷痛感、胸闷和气短。
该病常发生在劳力时，休息后症状减轻或消失。
心电
图和心肌酶谱检查可用于支持冠心病的诊断。
肺栓塞
肺栓塞是由血栓堵塞肺动脉引起的胸痛，常伴随呼吸困难、咳
嗽和咯血。
疼痛可呈剧烈而突然的胸痛。
肺通气灌注扫描和超声心
动图是诊断肺栓塞的常用方法。
胃食管反流病
胃食管反流病是由胃酸倒流至食管引起的胸痛，常伴随烧心感
和酸味嗳气。
疼痛一般在饭后或夜间发作，可通过胃镜检查来确诊。
肌肉骨骼疾病
肌肉骨骼疾病如肋间肌肉劳损、肋软骨炎和胸壁肌肉痉挛等也
会导致胸痛。
这些疾病的特点是疼痛与体位和呼吸无关，可通过触
诊和X光检查来确定诊断。
肺部感染
肺部感染如肺炎和支气管炎也可能出现胸痛症状。
除了胸痛外，还伴有发热、咳嗽和呼吸困难等症状。
胸部X光和血液检查有助于诊断肺部感染。
以上是胸痛的几种常见的鉴别诊断方法，具体的诊断需要结合
病史、体格检查和相关检查结果进行综合分析。
如果您出现胸痛症状，请及时就诊，由专业医生进行准确的诊断和治疗。
胸痛的鉴别诊断
考虑的项目：性质、程度、持续时间、部位、发作频率、起始方式、与呼吸运动的关系、放射部位、伴随症状呼吸系统相关胸痛的鉴别诊断：胸壁、胸膜、肺、气管支气管1．胸壁疾病。
程度严重，局限、触痛，深吸气、咳嗽、转动躯干时加重，持续存在，不能用硝酸酯缓解，非甾体类抗炎药有效。
1）感染：红肿热痛，可有波动感，血常规，体温2）肋骨骨折：单根骨折可能症状不典型，活动加重，X片3）非化脓性肋骨软骨炎：第一、二肋软骨，肿胀隆起，活动加重4）神经炎和脊神经根炎：带状疱疹，成簇水疱沿一侧肋间神经分布，剧痛，疱疹不越过体表中线5）恶性肿瘤：症状进展，影像，血沉，肿瘤标记物，活检2. 胸膜疾病。
原理是累及壁层胸膜。
双侧腋前线和腋中线附近，持续存在，深呼吸、咳嗽、喷嚏加剧，胸膜摩擦音，影像胸膜增厚1）感染：病毒性胸膜炎最常见，TB2）肺栓塞：突发，呼吸困难，咯血，烦躁不安惊恐，晕厥（脑供血不足），注意生命体征3）自发性气胸：突发胸痛，胸闷，呼吸困难，体征4）胸腔积液：渗出性改变3. 肺部疾病。
咳嗽，咳痰，影像1）肿瘤：pancoast癌肩部、腋下痛为主，向上肢内侧放射；肺癌骨转移；累及胸膜2）肺栓塞：心绞痛样疼痛，如前，查V-Q通气血流比。
1.小栓子阻塞在末端血管造成胸膜附近的炎性反应；2.低血压造成心肌缺血3）原发性肺动脉高压：P2>A2，UCGPH造成的胸痛，是心绞痛，原因可能1.右室壁压增高，心内膜供血不足；2.心肌需氧增加；3.主动脉受肺动脉压迫（肺动脉干>40mm）4. 气管支气管疼痛1）感染：发热，咳嗽，咳痰2）吸入刺激物：病史pleuritic3）恶性肿瘤：病史，影像，支气管镜。
胸痛的鉴别诊断和分级
急性心肌梗死：紧急就医，进 行PCI或溶栓治疗
主动脉夹层：紧急就医，进行 手术治疗
肺栓塞：紧急就医，进行抗凝 或溶栓治疗
食管破裂：紧急就医，进行手 术治疗
坚持长期规律服药，控制病情发展
保持良好的生活习惯，如戒烟、限 酒、合理饮食等
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
定期进行复查，及时调整治疗方案
避免诱发因素，如过度劳累、情绪 激动等
PART FOUR
镇痛药：用于缓解疼痛，如非处方 药中的对乙酰氨基酚
β受体拮抗剂：用于降低心率和血 压，如美托洛尔
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
硝酸酯类药物：用于治疗心绞痛， 如硝酸甘油
钙通道拮抗剂：用于治疗心律失常 和高血压，如维拉帕米
休息和改变生活方式 心理治疗和认知行为疗法 物理治疗和康复训练 针灸和按摩等中医治疗
重度：几乎每天发作，严重影响日 常生活和工作
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
中度：每周发作数次，影响日常生 活和工作
持续发作：持续不缓解的胸痛
描述：根据胸痛性质的不同，可以分为稳定型和不稳定型 稳定型：持续时间较长，疼痛程度较轻，多为压迫、发闷或紧缩性疼痛 不稳定型：疼痛程度较重，多为尖锐、刀割样或烧灼样疼痛 鉴别诊断：根据胸痛性质的不同，可以初步判断胸痛的病因和严重程度，有助于鉴别诊断和分级
添加标题
病史采集：询问胸痛发生的时间、诱因、性质、部位等
添加标题
体格检查：检查心肺听诊、腹部触诊等，评估生命体征
添加标题
实验室检查：进行血常规、心肌酶谱等检查，了解有无 炎症、心肌损伤等
添加标题
影像学检查：进行胸片、CT等检查，了解胸痛病因及病 变程度
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儿童胸痛鉴别诊断
引起儿童及青少年非创伤性胸痛的原因
常见情况
占儿童胸痛的 94～99% 左右
肌肉骨骼疾病：肌肉拉伤、肋软骨炎、滑动肋综合症、心前区捕捉（Texidor 刺痛）、纤维肌痛、漏斗胸、鸡胸、惊恐障碍、焦虑、抑郁、过度换气综合征、疑病症。
呼吸系统疾病：肺炎和哮喘（可危及生命）、伴有肌肉劳损甚至肋骨骨折的慢性咳嗽、自发性纵隔积气。
胃肠道疾病：胃食管反流病、药物诱导性食管炎、食管异物、食管痉挛和失弛缓症、胃炎、消化道溃疡、肠易激综合征、胆囊炎、胰腺炎。
乳房：男性乳房发育、乳腺炎、纤维囊性病、乳房初发育或妊娠相关的压痛。
特发性（21%-45%）：在经全面评估后未发现明显病因，从而诊断为特发性胸痛。
危及生命的情况
这些原因占儿童胸痛的 1～6% 左右
心脏问题：肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、冠状动脉异常（如川崎病、冠状动脉异常）、心包炎、心肌炎、扩张型心肌病、快速性心律失常、主动脉瘤或夹层。
其他胸部疾病：气道异物、自发性气胸、肺栓塞、肺动脉高压、急性胸部综合征、肿瘤（乳房、胸壁、肺腔或纵隔）、食管破裂(Boerhaave 综合征)、脊髓受压（肿瘤、椎体塌陷、硬膜外脓肿）。
其他情况
Tietze 综合征、胸膜痛、带状疱疹。
还有学者将儿童胸痛的病因分为器质性疾病及非器质性疾病。
器质性疾病包括心血管系统、呼吸系统、消化系统、骨骼肌相关疾病（漏斗胸）等。
非器质性疾病包括：骨骼肌相关疾病（流行性肌痛，包括胸膜痛及胸肌痛）、滑动肋综合征、心理方面原因。
儿童胸痛多有非器质性原因引起，但对主诉胸痛的患儿，还是需要首先除外器质性疾病。
儿童胸痛评估 5 步法
第一步
对患儿进行详细的询问病史及系统的体格检查。
①现病史：胸痛发作时间，胸痛发作频率；每次疼痛持续时间；胸痛部位（需用手指指出）；胸痛是否放射至颈部、上肢、背部或上腹部? 胸痛是否与运动相关? 使疼痛加重因素，例如深呼吸；疼痛缓解方法；胸痛是否与饮食相关；胸痛伴随症状，如多汗、头晕、胸闷、憋气、恶心、心悸等；近期是否有发热相关病史；是否有不正确的用力史；是否有外伤史。
②家族史：心脏病史，例如瓣膜相关疾病，心肌病和心律失常等；不明原因猝死，尤其在运动中；消化道溃疡性疾病；马凡综合征。
③社会史：生活方式；家庭中是否有慢性疼痛患者；家庭中近期是否有胸痛或心脏病发作患者；家庭压力；学校学习相关压力。
第二步
如患儿存在以下情况，需行心电图及超声心动图检查。
①病史方面：心悸，运动相关的晕厥；睡眠中因胸痛惊醒；因胸痛不能站立；胸痛放射至肩部、上肢及颈部；呼吸困难或端坐呼吸；
②既往史：存在系统性疾病，如系统性红斑狼疮；血栓形成倾向；严重贫血；川崎病；
③家族史：猝死或存在＜ 50 岁的二尖瓣反流患者；严重家族性高脂血症；肺动脉高压；
④体格检查方面：发绀；呼吸急促；呼吸费力；心动过缓或异常心动过速；心脏杂音；末梢血管搏动减弱或股动脉搏动减弱。
第三步
如患儿近期存在发热相关病史或心电图提示胸导 ST 段改变或
T 波改变，则完善心肌酶谱检查；如患儿疼痛与饮食相关，且家庭中存在 HP 感染患者，则进一步完善 HP 检查，必要时完善 24 hPH 监测；如患儿近期存在外伤史或不正确的用力史，则进一步完善胸片检查。
第四步
如患儿不存在第二步中描述的情况，或存在第二步中描述的情况，但第三步中完善检查均正常，考虑非器质性疾病可能性大，可建议观察、改变异常生活方式、缓解压力并进行随访。
第五步
如患儿相关检查异常，进一步诊断并给予相关治疗，如患儿存在胸痛、胸闷、长出气及乏力等多种症状，发病前 1～3 周内有上呼吸道或胃肠道病毒感染史。
相关检查发现心电图异常、心肌酶谱、心肌损伤标志物升高，心脏超声有心脏扩大等改变，应考虑心肌炎，需给予营养心肌治疗。
需注意：
1、需评估生命体征、早期识别急危重症患者，给予积极诊治；
2、大多数胸痛为非器质性胸痛，不需特殊治疗，通过改善生活习惯，避免剧烈运动，注意休息，减轻压力，在后期随访中大多数胸痛可缓解。