过敏性肺炎

定义

外源性变应性肺泡炎( extrinsic allergic alveolitis，EAA)也称为过敏性肺炎

( hypersensitivity pneumonitis，HP) ，是指易感人群反复吸入各种有机物或化学活性物质所诱发的免疫介导的肺部炎症反应性疾病，病理表现以间质性肺炎、细胞性细支气管炎和非坏死性肉芽肿为特征。抗原来源可以是职业性接触，例如农民肺、蔗尘肺、蘑菇工肺、金属加工者肺等; 也可以是室内环境引起，如饲鸽者肺、空调肺、湿化器肺等; 另有个别是和地域环境有关，如日本夏季型过敏性肺炎［3］。根据临床表现分为急性、亚急性、慢性3 种形式，其中亚急性型和慢性型EAA 的临床症状较为隐匿，尤其是慢性EAA，因长期暴露于低浓度的抗原，临床表现为进行性呼吸困难，影像学表现为非特异性的弥漫性间质病变，易与其他肺间质疾病混淆，如特发性肺间质纤维化( IPF) 。EAA 是发病率仅次于IPF 和结节病的一种常见的间质性肺疾病，由于其临床表现多样，且未被广泛认识和引起足够的重视，导致对EAA 的临床漏诊和误诊，这种现象在我国尤为明显。因此，认识EAA，在间质性肺疾病的诊断过程中及时鉴别出EAA 非常重要。

临床表现

吸入过敏原后少数病儿出现喘息、流涕等前驱表现，3～6小时后开始出现症状，表现为发热、干咳、呼吸急促、胸痛及缺氧、口唇、指趾末端发绀等，6～8小时上述症状达高峰，24小时症状基本消失。发作时肺部体征与哮喘发作时不同，多无喘鸣音，主要听到的是湿性啰音。

急性型常在接触抗原后4～8小时发病，可有发热，畏寒，咳嗽和呼吸困难，也可出现厌食，恶心和呕吐。肺部听诊有细中吸气相湿性啰音，哮鸣音不常见。脱离抗原之后，症状一般在几小时内改善，但完全恢复需几周，反复发作可致肺纤维化。亚急性者可隐袭发病，咳嗽和呼吸困难持续数日至数周，病情不断发展者需要住院治疗。在慢性者，进行性活动后呼吸困难，咳嗽，乏力和体重下降可达数月至数年。疾病可发展为呼吸衰竭。

检查

1.影像学

胸部X线检查可能正常，也可能有弥漫性间质纤维化。常出现双侧性斑块或结节样浸润，支气管肺纹理增粗，或呈小的腺泡样改变，提示有肺水肿。罕见肺门淋巴结肿大和胸腔积液。CT特别是高分辨CT对判断病变类型和范围有较高价值。

（1）急性过敏性肺炎的CT表现双肺磨玻璃样改变；双肺广泛的斑片状、团片状、云絮状肺实变影，边缘模糊，密度及分布不均，以中下肺较多见，短时间内病灶位置变化大且

具有游走性。急性过敏性肺炎影像学表现的病理基础为肺实质中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润及小血管炎症引起的弥漫性肺充血水肿及肺泡内蛋白液的渗出。

（2）亚急性过敏性肺炎的CT表现弥漫性分布的小叶中心性结节影，边缘不清；斑片状磨玻璃影；气体陷闭征与肺囊性改变。亚急性过敏性肺炎影像学表现的病理基础：小叶中心性结节影是细胞性细支气管炎的表现；磨玻璃阴影是弥漫性淋巴细胞性间质性肺炎存在的表现；气体陷闭征及肺囊样变是细支气管炎症、阻塞的结果。小叶中心性结节影及磨玻璃改变是过敏性肺炎的特征性改变，而小叶中心性结节影是亚急性过敏性肺炎的特征性改变。

（3）慢性过敏性肺炎的CT表现可见网格状、蜂窝状纤维索条影，为肺间质纤维化改变；甚者可见到肺不张、肺气肿及胸膜增厚等征象。

A1A2

A3A4

B1B2

C1C2

D1D2 注: 图A①②③④为同一慢性EAA 患者，A①②为治疗前，表现为两肺弥漫性小叶间隔增厚、条索影、网格影伴磨玻璃影，局部呈斑片样实变影。经泼尼松治疗4 个月后复查HRCT( A③

④) 见磨玻璃影、条索影及斑片样实变影基本吸收，小叶间隔增厚仍存在。B①②: 慢性

EAA 患者，右下肺可见网格影伴胸膜增厚，口服泼尼松治疗后病灶部分吸收。C①②: 亚急性EAA 患者: 两肺弥漫性磨玻璃样渗出阴影伴小叶中心性结节形成，病变以两下肺分布为主;

患者脱离环境抗原后未经泼尼松治疗，肺部病灶自行完全吸收。D①②: 为同一慢性EAA 患者，表现为中上肺分布为主的粗网格影、条索影伴磨玻璃样渗出影，小叶间隔增厚。经泼尼松治疗12 个月后HRCT 显示肺部病灶无明显吸收。

2.肺功能

多为限制性，肺容积缩小，一氧化碳弥散减低，通气/血流比例异常和低氧血症。急性者气道阻塞不多见，但慢性者可发生。嗜酸性粒细胞无异常。

3.支气管镜

支气管肺泡灌洗是确定肺泡炎存在与否的敏感方法。一般可见淋巴细胞，尤其T细胞增多，以CD8+（抑制细胞毒）T细胞亚群为主。经支气管镜活检的价值非常有限，由于标本太少可引起误诊。

诊断

尽管过去认为血清沉淀抗体阳性即可明确诊断，但血清抗体的存在既不敏感也不特异。

诊断依据环境接触史，有关临床特点，胸部X线和肺功能测定及纤维支气管镜检查作出。

接触病史可提供线索（如工作时接触过抗原的人可无症状，或症状可在再次接触后48小时

重新出现）。接触致病抗原的病史并不易查出，尤其是“空调肺”（加湿器肺）。对疑难病例由专家进行的环境调查有助于诊断。对于难下结论或没有环境接触史的病人，可行肺活检。

鉴别诊断

1.病毒肺炎

过敏性肺炎第一次发作易与病毒肺炎相混淆，于接触抗原数小时后出现症状：有发热、干咳、呼吸困难、胸痛及发绀。少数特应性患者接触抗原后可先出现喘息、流涕等速发过敏反应，4～6小时后呈Ⅲ型反应表现为过敏性肺炎。体格检查肺部有湿啰音，多无喘鸣音，无实化或气道梗阻表现。X线胸片显示弥漫性间质性浸润，和粟粒或小结节状阴影，在双肺中部及底部较明显，以后扩展为斑片状致密阴影。

急性发作时，末梢血象呈白细胞计数升高（15～25）×109/L（15000～25000/mm3）伴中性粒细胞增高，但多无嗜酸性粒细胞升高，丙种球蛋白升高到20～30g/L（2～3g/dl），伴IgG、IgM及IgA升高，血清补体正常，类风湿因子可为阳性。肺功能检查显示限制性通气障碍有肺活量下降，弥散功能降低，局部通气血流比例失调，无明显气道阻塞及血管阻力增加。

2.鹦鹉热，病毒性肺炎及其他感染性肺炎

过敏性肺炎可通过培养和血清学试验与鹦鹉热，病毒性肺炎及其他感染性肺炎鉴别。

当急性发作前的典型接触史不能确定时，由于临床特点，X线及肺功能检查的相似，特发性纤维化（HammanRich综合征，隐源性致纤维性肺泡炎，内源性变应性肺泡炎）则难与过敏性肺炎鉴别。成人细支气管炎的变异类型（如阻塞性细支气管炎伴机化性肺炎）可类似于限制性（间质性）疾病，而且当无相关病史或剖胸肺活检未发现典型改变时，两者难以区别。

有自身免疫证据（抗核DNA抗体或乳胶固定试验阳性，或有胶原性血管疾病）表示为特发性或继发性普通间质性肺炎。慢性嗜酸性肺炎常伴周围血嗜酸性粒细胞增多。结节病往往引起肺门和气管旁淋巴结增大并可累及其他器官。肺血管炎肉芽肿综合征（Wegener肉芽肿），淋巴瘤样肉芽肿和变应性肉芽肿（ChurgStrauss综合征），常伴上呼吸道和肾脏疾病。支气管哮喘和变应性支气管肺曲菌病有嗜酸性粒细胞增多和阻塞性而非限制性肺功能异常。

治疗

早期诊断并避免接触抗原是治疗的关键所在，从患者的接触环境中除去致敏抗原对于治疗和预防都有关键作用。药物治疗仅对部分病例具有重要辅助作用。

糖皮质激素治疗可以缓解和消除急性加重期症状，并可预防永久性损害如支气管扩张、不可逆性气道阻塞和肺纤维化的发生。对于肺功能损害轻微，避免抗原接触可自行康复的患者，不需使用激素治疗。病情较重者可使用泼尼松。治疗的前四周应动态观察肺功能，客观指标改善后应逐渐减少激素用量，直至停用。