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现场检查笔录

（）第号

第页共页被检查人：

检查机关：

检查时间：年月日时分至时分

检查地点：

检查记录：纳雍县食品药品稽查局食品药品监督员和向

法人（负责人）出示执法证，证件编号分别为

和，并在的陪同下对该进行现场检查，经检查发现：

当事人签名：执法人员签名：

年月日年月日

备注:本记录一式两联, 第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。

国家食品药品监督管理局制