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卫生行政执法文书

现场检查笔录

第页共页

编号:

被检查人:

检查机关:

检查时间年月日时分至时分

检查地点:

卫生监督员出示证件后检查,检查记录:

XXXXXXXX卫生局卫生监督员,执法证号,在

陪同下,进行现场检查。经检查发现:

被检查人签名:卫生监督员签名

年月日年月日

中华人民共和国卫生部制定

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