手术讲解模板：翼点入路颅咽管瘤切除术

手术资料：翼点入路颅咽管瘤切除术
术后处理：
3.预防上消化道出血。因下丘脑损伤或使 用大量激素，术后消化道出血时有发生。 颊骨人可有黑便，呕吐咖啡样物，甚至可 能急性胃穿孔。遇有上述状况应及时停用 激素，给予鼻饲冰水加肾上腺素、云南白 药等。静脉给予维生素K。术后对可能有 消化道出血倾向者，可预防性使用洛赛克 静滴。
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并发症： 3.垂体功能减退
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并发症：
严重者出现垂体功能低下危象，需根据病 情，采取紧急的抢救措施。其中最主要的 是肾上腺皮质功能减退，与手术密切相关。 一般术前探查已有肾上腺皮质功能低下者， 术前给予激素进行准备，术中给予补充。 一般脑部手术后早期给予大剂量可的松作 为手术应激疗法，继续3～4天，然后减至 维持量且改为口服。这时
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适应证： 翼点入路颅咽管瘤切除术适用于：
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适应证： 1.向一侧鞍旁扩展的鞍内-鞍上型、鞍上脑室外型的视交叉前及视交叉后的颅咽管 瘤。
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适应证： 2.一侧脑室旁及向鞍后扩展的颅咽管瘤。
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并发症：
再为此继续给药。但对于垂体柄损伤或切 断的病人，则需持续给予适当维持量（相 当每日氢化可的松10～30mg）作为替代治 疗，并在某些诱因（感染、疲乏等）侵袭 时适当增加药量，以免病势加重。60%～ 80%垂体柄切断的病人可发生甲状腺功能 低下，需用甲状腺素替代治疗。此外，年 轻妇女及青春期男性
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并发症： 还需给予促性腺激素的替代治疗，以免其 FSH、LH分不足而产生症状（如妇女闭 经、男子性功能低下等）。
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并发症： 4.下丘脑损害症状
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并发症：
可表现多种多样，如嗜睡、热量代谢调节 失常等。此外，对于经终板入路手术的病 人，尤其在儿童及青年中，常于术后1～6 个月出现中枢性食欲失常，表现为贪食等， 可行激素及对症治疗。
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手术步骤：
楚，不可钝性 分离或盲目用力牵拉。对 于延伸向鞍旁的肿瘤，则应于切除视交叉 前方的瘤块后，调转手术显微镜的方向， 经扩大的视神经-颈内动脉间隙，或颈内 动脉外侧间隙进 行切除。这时应注意保 护后交通动脉、丘脑穿通动脉、脉络膜前 动脉，勿使损伤。动眼神经常于颈内动脉 外侧间隙横行越过肿瘤表面，应
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手术步骤：
额下-翼点联合 入路。肿瘤向外扩展，达 同侧鞍旁，或脑室旁型颅咽管瘤及向鞍后 扩展者，切口可向外、后移动，必要时暴 露颞叶底部后方及小脑幕（图 4.3.1.3.3-5A～C）。
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手术步骤：
2.肿瘤显露
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术后处理： 4.对生长缓慢的儿童，可给予甲状激素或 生长激素促使儿童长高。
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术后处理： 另外，放射性核素置入瘤内的内放射线治 疗近年也有发展。此法可使用立体定向手 术，将198Au或32P注入瘤内治疗肿瘤。
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手术禁忌： 1、 伴有全身性疾病、不能耐受手术者。
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手术禁忌： 2、局部有感染灶、不适宜手术者。
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术前准备： 按鼻内和上颌窦手术准备。
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术前准备： 1.剪鼻毛，鼻内按过敏性鼻炎常规用药。
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并发症：
成严重的下丘脑与额叶水肿。因此，需结 合血、尿渗透压、尿比重与尿排出量，及 时调节输液量与ADH的替代治疗。③永久 性尿崩症：在手术后数日出现，由神经原 退行性变达到神经核，使ADH分泌减少所 致。
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并发症：
尿崩症的治疗，主要使病人排尿量控制在 每日3000ml以内。轻者可补充输液，并给 予噻嗪类药物（如双氢克尿塞等）。此药 为利尿剂而治疗尿崩症，其原理尚不清楚， 给药后尿量可减少一半。此外尚可给予卡 马西平、氯磺丙尿（是一种降血糖药，有 抗利尿作用）等。如损伤较重则需给予垂 体后叶素（天然加压素
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注意事项：
3.手术容易误入蝶窦或后组筛窦，这样会 给手术带来一定的困难，必须按解剖定位， 沿后鼻孔的外上方，蝶窦的外下方寻找翼 管的漏斗状开口。
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注意事项： 4.电凝固翼管神经时不宜过深，免于影响 第ⅲ、ⅳ、ⅵ脑神经。
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并发症：
给予大剂量激素，还可起到抗脑水肿的作 用，可给予地塞米松或甲泼尼龙 （methylprednisolone）。后者起效更迅 速，15min即达血浆浓度高峰，且盐皮质 激素样作用弱，短期使用时下丘脑-垂体肾上腺轴无影响，较前者更适宜大剂量冲 击治疗，待病情平稳后逐渐减量，且在脑 水肿消退后不
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概述： 1990）将其用作切除各种颅咽管瘤的主要 手术入路（图4.3.1.3.3-1～4.3.1.3.34）。
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概述：
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翼点入路颅咽 管瘤切除术
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翼点入路颅咽管瘤切 除术
科室：耳鼻喉科 部位：头部 麻醉：全麻
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概述：
近年来，由于显微神经外科技术的提高， 经翼点入路在颅内肿瘤及动脉瘤手术中的 应用日益广泛。对颅咽管瘤切除术而言， 由于这种入路稍加改变就能充分地 显露 视交叉前后、视神经-颈内动脉间隙及颈 内动脉外侧间隙，甚至小脑幕边缘及颈内 动脉分叉部附近的结构，故其适应证较宽。 有人 （Yasargil，
术前准备： 2.如有鼻息肉术前应摄鼻窦片，了解鼻窦 发育和炎症情况。
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手术步骤： 1.头皮切口与骨瓣
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手术步骤：
头 皮切口多在发际内。骨瓣尽量接近颅 前、中窝底部，以便抬起额叶与颞叶。蝶 骨嵴外侧尽量切除。有时切口和骨瓣的位 置还可依肿瘤位置和大小不同而稍加改变。 如 肿瘤向中线扩展，在视交叉前、后瘤 体较大，侵及第三脑室底部，或延至对侧 视神经外侧者，可采用冠状头皮切口，骨 瓣向内上方移达矢状窦缘，即
手术步骤：
切 开硬脑膜后，首先应贴近额叶开放侧 裂池，放出脑脊液，牵开额叶和（或）颞 叶，显示同侧视神经与颈内动脉。如肿瘤 为脑室旁型或瘤体较大向鞍后扩展，则应 于较 高处分开外侧裂，并打开侧裂池根 部，以充分显露颈内动脉分叉部、大脑中 动脉与大脑前动脉近端，并开放视交叉前 间隙、视神经-颈内动脉间隙与
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手术步骤：
的囊性脑室内及脑室旁型颅咽管瘤如采用 本入路切除，则需开放侧裂池、颈动脉池， 显示前置型视交叉、大脑前动脉第1段、 前交通动脉 和扩张的终板。由于肿瘤向 前压迫常使终板变薄，向前膨出，且颜色 变黑。切开终板和一层极薄的第三脑室壁， 便可显示囊性肿瘤。穿刺囊腔，抽出囊液， 分离并完 全切除肿瘤囊壁。
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并发症：
素作用大而持久，且无血压升高等不良反 应，早期可给予其静脉滴注剂，一次给药 后效用可持续18h。病人清醒后可改为口 服或鼻腔内喷雾，其药量相当于静滴的10 倍。10%～15%的病人，垂体柄切断后3年 内可恢复，这可能与下丘脑视上核、室旁 核内巨细胞又形成新的神经血管单位有关 （Antunes，1979）。
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并发症：
放障碍的结果。②间歇期：术后第1～3天 内尿量排出正常，可能由于下丘脑-垂体 神经束坏死及退行性变，使贮存于神经组 织内的ADH释放，血ADH水平重新升高所致。 此期用垂体后叶素进行替代治疗需减量， 以免造成体内ADH水平过高，引起反弹性 水中毒，出现体内水分贮留、低渗血症、 稀释性低血钠，造
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手术步骤：
于其上方或下方的间隙分别 切除肿瘤。动眼神经非常脆弱，稍加牵拉便可 损伤，故操作尤需轻柔。延伸至脚间池与桥脑前池的瘤块，常与基底动脉、 大脑后动脉、小脑上动脉、桥脑相粘连，须 细胞分离，分块切除（图 4.3.1.3.3-7）。 视 交叉后方（前置型视交叉）
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并发症： 2.尿崩症
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并发症：
颅咽管瘤切除手术中，垂体柄及漏斗损伤 或中断的发生率较高，尿崩症的发生、治 疗与替代疗法已成为术后处理的重要课题。 手术后临床观察及动物实验证实，垂体柄 切断后可出现3个时期：①即刻性多尿： 在手术后数分钟至数小时后出现，可持续 数小时至数天，为神经垂体创伤性休克所 致的抗利尿激素（ADH）释
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手术步骤： 4.关颅。
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注意事项： 1.经鼻腔手术时如遇到中鼻甲后端肥大， 则需将其切除部分，使术野宽畅清晰。
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注意事项：
2.经上颌窦手术时，在进入翼腭窝时注意 防止蝶腭动脉损伤出血，或结扎之，或用 银夹阻断血流。术中也不要损伤蝶腭神经 节或上颌神经。
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术后护理：