处方书写规范和病历书写优秀课件

10、开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完 毕。
11、处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学 部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则 应重新登记留样备案。
12、药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药 典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批 准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或 商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。
处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。医师应当 根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范，药品说 明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、 不良反应和注意事项等开具处方。开具麻醉药品、精 神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格 遵守有关法律、法规和规章的规定。处方为开具当日 有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医 师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。
7、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺 序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后 上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的 产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。
8、用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用， 特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。
9、为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处 方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。
13、中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准 的名称一致。
14、处方一般≤7日用量； 急诊处方一般≤ 3日用量； 某些慢性病、老年病或特殊情况，处方 用量可适当延长，但医师应当注明理由 中药饮片一般不超过7剂。
15、为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射 剂、第一类精神药品注射剂：
每张处方为一次常用量； 控缓释制剂，每张处方≤7日常用量； 其他剂型，每张处方≤ 3日常用量。 哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方 ≤ 15日常用量。 第二类精神药品一般每张处方≤ 7日常用； 对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用 量可以适当延长，医师应当注明理由。
预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩 写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、 用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用” 等含糊不清字句。
5、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要 时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要 分别开具处方。
6、西药、中成药处方，每一种药品另起一行。每张 处方不得超过五种药品。
重量:克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、 纳克（ng）；
容量:升（L）、毫升（ml）； 单位：国际单位（IU）、单位(U)； 中药饮片重量:克（g），少数极昂贵的饮 片如麝香、牛黄等、一些毒性极强的中药饮片 如砒霜、蟾蜍、斑蝥等可用mg/ug。
处方药品数量、剂量单位及剂型的书写：
3、片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂：分别为 片、丸、粒、袋；
（二）处方内容
1、前记：包括医疗、预防、保健机构名称、处方编号，费别、 患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和 床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列专科要求的项目。
2、处方头：“ R ” 或“Rp”－－动词Recipe的缩写， “取”。
3、处方正文： ① 药名、规格、剂量和剂量单位。 ② 配制法：药物的调配方法和要求的剂型。 ③ 服用法：一次用量、给药途径、给药次数、给药时间和用 药部位（外用药等）。
16、为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度 慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品 注射剂：
每张处方≤3日常用量； 控缓释制剂，每张处方≤ 15日常用量； 其他剂型，每张处方≤ 7日常用量。 17、为住院患者开具的麻醉药品和第一类精 神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用 量。
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18、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放 射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。 开具麻醉药品处方时，应有病历记录。
19、医师利用计算机开具普通处方时，需同时打 印纸质处方，其格式与手写处方一致，打印的处 方经签名后有效。药学专业技术人员核发药品时， 必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处 方收存备查。
处方药品数量、剂量单位及剂型的书写：
1、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。 2、剂量应当使用法定剂量单位：
处方规格及内容：
（一）处方规格
处方由各医疗机构按规定的格式统一印制。麻醉 药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印 刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色； 精神药品处方用白纸绿字印制；医用毒性药品处 方用白纸红字印制；并在处方右上角以文字注明， 规格为130×245mm
普通处方—— 白色 急诊处方—— 淡黄色 儿科处方—— 淡绿色 麻醉药品处方—— 红色
处方书写规范和病历 书写优秀课件
处方书写规范 病历书写规范
处方的定义：
处方是指由注册的执业医师和执业助理医 师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具 的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学 专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、 核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方 包括医疗机构病区用药医嘱单。
溶液剂：支、瓶； 软膏及乳膏剂：支、盒； 注射剂：支、瓶，应当注明含量； 中药饮片以剂为单位。
处方书写规范 病历书写规范
3、后记：医师签名和/或加盖专用签章，药品金额以及审核、 调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。
处方书写规则：
1、处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病 历记载相一致。
2、每张处方只限于一名患者的用药。 3、处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须
在修改处签名及注明修改日期。 4、处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗、
处方的重要性：
处方是医疗和药剂配制的一项重要医疗文 书，是评价医疗质量的一个指标，是为病人诊 治疾病的原始的重要依据，是解决医疗争议的 凭据，是总结经验、提高治疗效果的重要资料， 医师开具的处方直接关系到医疗效果的好坏， 一旦出现差错，将会导致十分严重的后果。
处方的原则：
医师开具处方和药师调剂处方应当遵循的原则——安 全、经济、有效。