妇科腹腔镜手术穿刺方法

腹腔镜穿刺常用器械
常用的Байду номын сангаасVeress穿刺针（气腹针）。 它是一个弹簧针，相当于18号穿刺针的粗细。
它里面有一个钝头的针芯，带有一个弹簧，外鞘的 顶端呈锐利的斜面。穿刺针穿刺遇到组织的阻力时， 中间的钝芯回缩，锐利的外鞘露出，可以切割组织 刺入腹腔；而当穿刺针刺入腹腔后，组织的阻力消 失，针芯弹出，将外鞘的锐利部分遮挡，避免穿刺 针损伤肠道或血管。
直视Trocar穿刺法（Optic Trocar）：即在第一 Trocar的部位将皮肤切开后，将腹腔镜插入Trocar 中，腹壁各层组织的切开均可在镜下观察到，从而 保证了手术的安全性。但所用的Trocar均为一次性， 成本高，不适合广泛应用。
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学员在猪身上练习Trocar直接插入法
穿刺点的选择
穿刺部位的选择 脐部为首选的观察孔穿刺点 妇科手术为盆
腔内脏器手术,女性生殖系统器官为双侧或对称生长 之组织脏器。从组织学来源来说,在腹壁上脐孔处组 织结构最为薄弱,血管稀少,其解剖层次由外到内依 次为皮肤、菲薄的皮下组织、腹直肌腱划及后鞘和 壁层腹膜。因此,脐孔是最适合进行观察孔这样的盲 穿刺部位。 绝大部分的腹腔镜操作常常选择脐正中 或脐的稍上方、下方做一个10mm的穿刺孔。
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学员在活体动物猪身上建好的穿刺点
穿刺原则总结
保持气腹针和trocar的锋利，保护针芯工作完好。 不论是气腹针穿刺方法,还是trocar直接穿刺法,均要
求麻醉能使下腹壁肌肉完全松弛。 增大腹壁与腹膜后距离。 禁忌使用暴力。 无论气腹针还是trocar均应该与腹壁呈90°,垂直于
腹壁穿刺，过了筋膜后到了腹膜层就要调整好角度， 改为45°，对着盆腔，慢慢地进去腹腔。
穿刺原则总结
直接穿刺者,进入腹腔后立即去除trocar芯并充入 CO2气体,待气腹建立后去除上提腹壁的巾钳。
保证足够的腹内压(妇科手术常设定腹腔内压力 12~15mmHg);
镜下做腹壁透光检查;腹腔镜直视下避开腹壁血管。 避免损伤腹壁血管。
妇科腹腔镜手术穿刺方法
学习内容
1 腹腔镜手术特点 2 病人体位的选择 3 腹腔穿刺常用的器械 4 穿刺方法 5 腹壁穿刺部位 6 穿刺的要领及技巧
腹腔镜手术特点
腹腔镜手术在妇科领域的应用越来越广泛，腹 腔镜手术有以下特点： （1）手术非直视下进行，是在二维影像下的操作； （2）手术的体位不同，常需要头低脚高位； （3）手术时需要气腹以暴露手术视野； （4）手术器械常常为电手术器械或其他有能量的器 械； （5）手术并发症在术中不易发现或容易忽略，而且 腹腔镜处理并发症有一定困难，常需要开腹完成。
穿刺的要领及技巧
特别注意Trocar的尖端到了筋膜就要注意了，因为腹 膜是承受不了多少力量的，过了筋膜后到了腹膜层就 要调整好角度，对着盆腔，慢慢地进去腹腔。在穿过 筋膜的时候需要一些力量，要给一个持续而缓慢的压 力，把筋膜扩开。
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操作孔穿刺点部位的选择遵循原则：便于手术操作 、美观、微创伤原则,同时必须避开腹壁下动脉及其 他走行血管,如腹壁浅动脉、旋髂深动脉、旋髂浅动 脉。
穿刺的要领及技巧
握持Trocar的手法：Trocar的基底顶住手的大鱼际 肌，食指或中指尽可能远地按在套管顶端，防止穿 入过深。穿刺的时候一定要浅入即止。如果进腹膜 的感觉清晰，那就不会进得太深，即使我们拿着巾 钳使劲往上提，腹壁还是比较贴近其下方的脏器和 血管，Trocar进过多，就容易出问题。有的患者腹 壁比较韧，很难一次穿进去，可以稍事休息后再穿， 切忌鲁莽。
病人体位的选择
妇科腹腔镜手术是应选择具有调节功能的手术台， 并配有妇科手术膀胱截石位所需的置腿架及垂头仰 卧位时防止身体下滑的肩托，置腿架和肩托均应配 有海绵垫各二对。
仰卧位：单纯附件的手术、未婚患者的肌瘤剔出或 简单的腹腔镜探查等不需要放置子宫操纵器的手术 可采用。
膀胱截石位：子宫手术，或需借助子宫操纵器摆动 子宫以利于术野暴露和手术操作，或需经阴道进行 手术操作可采用。
脐孔太深，或合并有感染，则应选择脐缘下 。
盆腔肿物太大，也可选择脐上穿刺孔。
穿刺点的选择
操作孔常用trocar穿刺部位 妇科手术为盆腔手术, 因此第2操作孔以左侧髂前上棘内侧1-2cm处为常用 穿刺部位,第3操作孔为右侧麦氏点处，第4操作孔穿 刺点一般可在1观察孔和2操作孔连线中点外侧，离 上述两个操作孔距离大于8-9cm。必要时为便于操作 ,可在腹壁做任一一点穿刺。
开放式：即切开脐部各层组织进腹腔后，插入钝性 Trocar，再形成气腹。缺点比较耗时，如果切口过 大有漏气的可能。适合有腹部手术史或疑腹腔有粘 连的高危患者，亦可用于妊娠期间腹腔镜手术。
穿刺的分类
Trocar直接插入法：即先不形成气腹，将Trocar 直接插入，技术要求较高仅适合有经验的手术医生。
腹腔镜穿刺常用器械
另外一种器械叫Trocar。
一种套管针套筒，穿刺套管由套管鞘和套管针 两部组成，制造Trocar的材质各种各样，有金属的， 也有塑料的，套管有大、有小、我们用的Trocar一 般是光滑的，为金属材质， 常用的直径有5mm、 10mm、针芯为三棱形或六棱形。
穿刺的分类
闭合式：即进Veress气腹针，待气腹形成后再进第 一Trocar，为经典穿刺模式（如图1所示），临床应 用最多，但“盲目穿刺”可造成腹膜后血管、腹壁 血管以及胃肠道的损伤。
总
结
总之，熟悉腹腔镜技术穿刺相关解剖标
穿刺的要领及技巧
正确掌握穿刺的力度：要从以下三个“度”上掌控力 量。 首先要掌控它在中线上的角度，与皮肤垂直穿刺， 尽量不要成角度。 其次要掌控左右角度，左右的角度为0，即 Trocar不可偏离中轴线，否则会损伤髂总血管。 再次 要掌控住自己的力度，力量是穿刺成功的 保证，也是造成损伤因素，穿刺的时候要用力适度， 保证在任何一个地方都要能收住Trocar，做到浅入即 止。