医技申请单检查工作表
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门诊 号 姓名 住院
申请 项目 一般项目 临床诊断病史情况 检查目的 签名
***县人民医院申请单检查工作表 申请单情况
开单 科别
开单 医师
评价Biblioteka Baidu
检查者签名：
检查日期：
医技科签名： 注：对检查当日申请单按照规范、不规范进行评价，纳入当事科室（医师）医疗质量分考 核，不规范申请单按1分/份扣除医疗质量分。