以急性腹痛为主要表现的心血管疾病

　综述与讲座　

以急性腹痛为主要表现的心血管疾病

杨保刚,朱海勇,金文杨

(浙江省台州医院,浙江临海317000)

[关键词]　心血管疾病;急性腹痛

[中图分类号]　R541 [文献标识码]　A [文章编号]　1008-8849(2008)05-0798-02

急性腹痛是急诊中最常见症状之一,多数是由消化系统疾病所致,但全身及心血管疾病亦可以急性腹痛为首发症状,曾有统计以急性腹痛为主要表现的心血管疾病也占有一定比例(4.3%)。杨秀慧[1]报道急性腹痛误诊率高达4.2%。为了提高急性腹痛的确诊率,除考虑消化系统疾病所致者外,还应重视心血管疾病所致,现对此作一综述。

1　急性心肌梗死(AMI)

据资料统计,约8%AMI患者早期可主要表现为急性上腹剧痛,并伴有恶心、呕吐、腹肌紧张和腹部压痛,常易误诊。卢静[2]报道腹痛型AMI24例,发病年龄以55岁以上者居多(19例),男女比例约为2∶1,腹痛情况以上腹痛多见(56%)。查体:血压下降者占76%,第一心音减弱且低钝者占82%,腹肌紧张者占3%,伴恶心呕吐者占53%,心电图示下壁AMI 者91.2%,无心前区疼痛者占94.1%。心肌梗死表现为腹痛多见于下壁AMI,其产生机制为:①迷走神经传入纤维的感受器几乎全部位于心脏下壁表面,当心肌缺血缺氧时刺激迷走神经,而引起胃肠胀气或痉挛而致腹痛;②AMI时因心排血量下降胃肠道平滑肌缺血可出现反射性痉挛致腹痛;③并发心功能不全而致肝脏及胃肠道瘀血;④下壁AMI所致心包炎导致上腹痛的错觉;⑤冠脉左前降支可能与腹腔血管存在着开放的侧支循环,当前降支急性闭塞,有血栓脱落,导致腹腔脏器梗死或心室附壁血栓脱落使肠系膜动脉栓塞引起腹痛。

2　心绞痛

贺海亮[3]报道腹痛型心绞痛28例,男21例,女7例;年龄50～78岁,平均68.5岁。表现为突然上腹部或两肋下缘至裤带区剧烈疼痛,常伴有恶心、烦躁、冷汗、面色苍白,心率、心音、心律及血压,ECG示ST段压低≥0.05mV(常见Ⅱ、Ⅲ、AVF、V1—6)T波呈近似水平型下降≥0.05mV或双向倒置。心绞痛是由于心肌暂时的缺血缺氧引起的临床综合征,缺血、缺氧的情况下心肌积聚过多的代谢产物,如乳酸丙酮酸、磷酸等酸性物质或类似激肽的多肽物,刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢,由交感神经传经颈上神经节而至第1—6脊髓胸段,再由第1—6肋间神经传出体表感应区所致,心脏感觉纤维进入脊髓后与由上腹部传来的感觉纤维共同聚合于同一神经元,经同一传导途径上传,因此心脏感觉冲动传入丘脑和大脑皮质后,使患者产生上腹痛的错觉,引起腹痛。

3　急性心包炎

包括急性非特异性心包炎、感染性心包炎、心包肿瘤等。急性心包炎,特别是病毒性心包炎可以腹痛为主要表现。引起腹痛的原因认为是由于感觉神经仅分布于心包壁层之下侧部,炎症侵及膈胸膜以及心包积液压迫下腔静脉与部分肝静脉导致肝瘀血、牵引肝包膜所致[4]。贾志梅等[5]报道1例,急性右下腹痛呈阵发性加剧,经B超发现心包腔内有液性暗区,心包穿刺抽出黄色混浊液体。亦有报道一年轻妇女因剧烈腹痛及休克来诊,后确诊为病毒性心包炎[6]。郑建华等[7]报道以腹痛为首发症状的心包间皮细胞瘤1例。近来国外有报道在48例成年人心包炎中,主诉腹痛者高达61%,不过主诉气急、胸痛及咳嗽者更为常见,分别占90%,74%及70%[8]。二维超声心动图(2DE)仍然是目前明确心包渗出最敏感可靠而又安全的方法[9]。

4　急性心力衰竭

各种原因引起的急性右心衰导致急性肝瘀血,迅速肿大的肝脏使其包膜紧张,以及胃肠道瘀血致平滑肌痉挛,可出现显著的和发展较快的右上腹痛而误诊。刘文钦等[10]报道1例扩张型心肌病患者突然出现右上腹痛,并向右肩放射,局部肌紧张、压痛、反跳痛,白细胞升高,曾考虑为急性胆囊炎,后结合患者有心肌病病史,试给速尿静注后右上腹痛很快缓解。帅剑波等[11]报道1例,以急性腹痛伴恶心、呕吐发病,以急性胰腺炎治疗无效死亡,尸检证实为急性心肌炎。

5　阵发性室上速(PSVT)

陈早根等[12]报道以急性腹痛首发的PSV T患者8例,男5例,女3例;年龄15～57岁,8例均系初次发病,均以腹痛为主,伴有胸闷、心悸,但因腹痛比较剧烈而掩盖了心悸的症状。上腹痛5例,脐周痛1例,右下腹痛2例,伴恶心、呕吐4例。查体:血压<11.97/7.98kPa4例,剑突下压痛3例,右上腹压痛1例,右下腹压痛2例,脐上压痛1例,均无肌紧张和反跳痛。辅助检查:12导联心电图均表现为快速性室上性心律,节律规整,心率为160～240次/min,心肌酶谱正常。PSV T 腹痛可能有如下几种原因:①引起冠脉血流减少所致的心绞痛传入丘脑和大脑后,使患者产生上腹痛的错觉。②PSV T 导致冠脉血流下降致心肌(尤其是下壁心肌)缺血、缺氧时直接刺激迷走神经,对胃产生了一种反射作用。③PSV T发作时因心排血量下降,胃肠平滑肌缺血,可能出现反射性痉挛致腹痛。

6　急性主动脉夹层(ADA)

ADA是一种心血管急诊,多见于高血压、动脉硬化及其他遗传性疾病。基本病变为动脉中层弹性纤维有局部断裂或坏死,基质有黏液样变和囊肿形成[13]。临床分型按DeBakey 等根据发病部位分为:Ⅰ型夹层从升主动脉到降主动脉,Ⅱ型夹层局限于升主动脉,Ⅲ型夹层起自降主动脉并向远端延伸。ADA致腹痛的机制:主动脉内膜裂开、剥脱,形成主动脉夹层,疼痛可向胸1—腰1脊神经支配的部位放散,引起上腹部疼痛;当动脉真腔受压引起心脏、肠缺血或有血液渗入腹腔,则可产生剧烈腹痛伴恶心、呕吐,酷似急腹症而误诊。一般腹痛部位多为病变所在部位。其发病率并不低,Anagnostopon2 los[14]报道其年发病率为5～10例/100万人口。血液渗入腹腔引起腹膜刺激征,可酷似急腹症。房太勇等[15]报道12例ADA均以腹痛为首发症状,门诊拟诊急性胰腺炎4例,急性肠梗阻3例,急性胃肠炎2例。床边B超是最简便而可行的辅助检查,有条件进一步作CT或MRI或DSA。临床上根据发病后生存时间长短,本病可分为:Ⅰ急性型,Ⅱ亚急性型,Ⅲ慢性型。急性型是指主动脉壁中层夹层,内膜破裂及外膜穿孔在48h内,预后差,治疗包括在内科纠正休克基础上争取手术治疗(血管置换术),近年来手术技术的进步改善了存活率,但对本型手术成功率仍不高,病死率极高。

7　肺动脉栓塞(PE)

吴培堂等[16]报道急性腹痛型PE8例,男5例,女3例;年龄36～70(46±18)岁。8例患者均以急性腹痛起病,但查体缺乏腹部体征,以腹痛待查入院。病程32h后出现呼吸困难和/或胸痛4例,心悸、头晕各1例,咳嗽、咯血2例,均经血气分析(低氧血症4例)、X线(肺浸润征3例)、心电图(电轴右偏1例)、心超(肺动脉高压6例)、螺旋CT(肺动脉栓塞征8例)确诊。确诊后均经抗凝、溶栓等治疗,死亡4例,治愈4例。急性腹痛型PE临床少见,但国外以急性腹痛伴发肺动脉高压为首发表现的PE,现以15%的速度发生在临床,发生率2.1%[17],此型PE多由小栓子、大栓子、微栓子联合阻塞肺循环,引起急性反射性腹痛、恶心、呕吐,同时伴发肺动脉高压,但查体无腹部压痛及腹膜炎体征,误诊率70%～82%[18]。故临床凡遇到难以解释的腹痛,尤合并PE易发因素者,如年龄大于50岁、长期卧床、静脉曲张或静脉炎、心肺疾病、创伤、肿瘤、妊娠等,应提高对PE的诊断意识,及时行血气、X线、心超、螺旋CT等检查,尽快做出PE诊断。肺动脉造影被认为是诊断PE的“金标准”,但此项检查目前尚不能普及,且价格昂贵,为创伤性,而螺旋CT采用容积数据采集,检测肺动脉主干、肺叶和肺段动脉栓塞的敏感度为92%,特异度为96%[19],且不受呼吸时限的影响,诊断PE比肺动脉造影更经济、方便、安全,易为患者接受。

综上所述,在临床工作中凡遇到原因不清的上腹痛、恶心、呕吐等非特异性症状,进行鉴别诊断时,要全面分析病史,重视心血管检查,仔细排除心脏病变,急性腹痛患者应常规作心肌酶、心电图等检查,必要时查心超、血管B超、CT、MRI或DSA协诊。

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[收稿日期]　2007-04-09