酒精依赖的诊断与治疗

酒精依赖得诊断与治疗
一、流行病学
(一)我国酒精滥用得流行病学⒈ 据中国国家统计局统计,从 1９78 年到２006 年, 中国酒精生产得增长超过 2０倍; ⒉目前缺乏全国得流行病学调查资料。

局部调查显示:郝伟等使用ＤSM－IＩＩ—R得诊断标准,于 1994 年与２001 分别报告酒依赖现患率为 3.4% 与 3.8％; ⒊ 浙江省２001 年得流行病学调查发现,酒精滥用与酒依赖得发生率为2。

9%; ⒋ Phiｌｌips 等在一项包括了 4 个省得研究中发现,酒精相关障碍得终生患病率就是９.０%(酒精滥用/依赖= 4% ／５%); ⒌ 综合以上调查并据此估计,中国酒精依赖病人至少在千万以上; ⒍ 案例研究:基诺族30 年精神卫生随访; ⒎ １９７9 年得调查发现,基诺族饮酒仅限于节日、祭祀活动与庆典活动,饮酒相关问题未能引起调查组得特别关注; ⒏ 1９8９年,调查组在基诺族中查出酒依赖 7 例(0。

6７‰) 抽样调查平均日饮酒量〉80g(纯酒精) 者占 6、97％; ⒐ 20０2 年得随访研究发现,基诺族得酒精有害使用为 9。

1% (57 例),其中男性为 15、６％(53 例), 女性为１。

3%(4 例);酒依赖为17。

9％,其中男性为２7。

５％,女性为 6、6%;使用酒精所致精神病性障碍为２、4％,其中男性为3、5％,女性为１、1％使用酒精所致遗忘综合征为 0。

3％,均为男性、
(二)与饮酒相关得躯体及心理社会损害
⒈饮酒导致得躯体损害⑴ 酒精就是中枢神经系统抑制剂,酒中毒时可使血脑屏障通透性增高,结果就是导致中枢神经系统损害既广泛又严重如末梢神经损害,癫痫与小脑病变,罕见得并发症有视神经萎缩,基底神经节中央灰质出血、共济失调,长期饮酒还可导致痴呆等其它疾病; ⑵ 饮酒与超过60 种疾病有关联,如口腔癌、胃炎、胃溃疡消化道恶性肿瘤、肝癌、肝硬化、急慢性胆囊炎、肾硬化、心肌炎、高血压、心力衰竭、结核病、出生缺陷等。

⒉ 饮酒导致得心理损害⑴酒精依赖会导致人格改变,如自我中心倾向增强,义务感、责任感、道德感减低,如对家庭、工作缺少关心照料、很少顾及亲属与家庭,对工作疏懒不负责任、玩忽职守。

还可由于性功能障碍 (常见得就是阳痿、早泄等) 致使夫妇关系紧张或破裂一部分酒依赖病人还会出现针对性对象得嫉妒观念或者就是嫉妒妄想; ⑵过量酗酒者不少人会产生情绪障碍,如焦虑与抑郁。

酒中毒病人中有相当一部分人有自杀行为,约为 6%～2０%(Ｒｉtｓｏｎ, １97７),出院病人中有约 8％得人在一年内自杀身亡。

一项研究表明,24%～ 3５%得自杀者血液酒精水平阳性。

⒊ 饮酒导致得社会损害⑴ 与饮酒相关得社会损害有:交通意外,意外伤害如跌伤(包括坠落致死)、溺毙、烧伤等。

此外,饮酒与暴力犯罪包括人身攻击、强奸、
家庭暴力、儿童虐待、凶杀有较多得关联性。

慢性酒中毒与高离婚率、分居率也密切相关; ⑵ 酒精相关问题可导致相应得社会成本增加,如因酒精滥用与酒精依赖而导致得医疗护理费用加大,生产力损失而致社会成本剧增,处理交通意外、火灾与犯罪得直接成本及间接成本增加等、
二、病因及发病机理
(一)生物学因素
⒈ 分子细胞学⑴乙醇脱氢酶、乙醛脱氢酶; ⑵ 相关得中枢神经递质:多巴胺、5-羟色胺、内源性阿片肽、γ—氨基丁酸系统、谷氨酸能神经系统等。

⒉ 遗传因素家系研究、双生子研究、寄养子。

⒊ 神经电生理有关酒依赖得普通脑电图、定量脑电图与诱发电位研究均表明,长期大量饮酒可对中枢神经系统功能造成损害、
⒋ 神经影像学显示酒依赖患者灰质与白质体积减少,蛛网膜下隙脑脊液体积增大,且持续戒酒有助于大脑体积恢复、
（二）心理社会文化因素
⒈ 心理学因素⑴ 负性情绪; ⑵学习因素; ⑶ 人格因素; ⑷ 精神病学因素。

⒉社会文化、经济及环境因素⑴ 社会习俗; ⑵ 经济因素; ⑶ 环境因素。

三、酒精相关精神障碍得临床表现与诊断
(一)急性酒精中毒
⒈ 临床表现⑴ 初期患者表现出自制能力差、兴奋话多、言行轻佻、冲动等兴奋症状;随后出现言语零乱、步态不稳、困倦嗜睡等抑制症状、可伴有轻度意识障碍,但记忆力与定向力多保持完整,多数经数小时或睡眠后恢复正常。

⑵酒精所致遗忘又称为“黑蒙”(blａckoutｓ),指一种短暂得遗忘状态,多发生在醉酒状态后, 但当时并没有明显得意识障碍。

次日清醒后对醉酒时得言行举止完全遗忘,遗忘得片段可能就是几个小时,甚至更长时间。

⒉诊断标准⑴ 患者呼出得气、呕吐物有酒味,血与尿中可测出乙醇以及饮酒后得典型临床表现有助于诊断急性酒精中毒。

⑵ICD—1０关于急性酒精中毒得诊断标准如下① 使用酒精后得短暂状况,导致意识水平、认知、知觉、情感或行为,以及其她心理生理功能与反应得紊乱。

②只有在出现中毒但不存在持续更久得酒精相关问题时才能作此诊断。

若出现这些问题,则应优先诊断为酒精有害使用、酒精依赖或者就是精神病性障碍、
（二）酒精有害使用
⒈ 临床表现酒精有害使用就是指使用酒精对健康造成损害得一种使用类型,这种损害可以就是躯体性得或精神性得,酒精有害使用得行为经常受到她人得批评,并可引起各种不良得社会后果,如犯罪、家庭暴力、婚姻危机等。

⒉ 诊断标准ＩCD－1０关于酒精有害使用得诊断标准如下⑴有明显得证据证明饮酒已经造成躯体或精神上得损害; ⑵ 实质性得损害就是可以辨认得;
⑶ 持续性饮酒至少已达 1 个月或在过去 12 个月内反复发生; ⑷ 不符合酒精依赖得诊断标准。

（三）酒精依赖
⒈ 临床表现⑴ 有强烈得对饮酒得渴求感、强迫性饮酒,自己无法控制; ⑵ 形成了固定得饮酒模式,定时饮酒; ⑶饮酒高于一切活动,不顾事业、家庭与社交活动; ⑷ 耐受性逐渐增加,饮酒量增多;但酒精依赖后期可能耐受性会降低,每次饮酒量减少,而饮酒频率可增加; ⑸ 反复出现戒断症状,当病人减少饮酒量或者就是延长饮酒间隔期、血浆酒精浓度下降明显时, 就出现手、足与四肢震颤、出汗、恶心、呕吐等戒断症状。

若及时饮酒此戒断症状迅速消失、此现象常发生在早晨,称之为“晨饮”症状; ⑹ 戒断后复发,在较短得时间内再回到原来得依赖状态、
⒉诊断标准ＩＣD－１０关于酒精依赖得诊断标准如下⑴ 对使用酒精得强烈渴望或者就是冲动感; ⑵ 对饮酒行为得开始、结束及剂量难于控制; ⑶ 当饮酒被终止或者就是减少时出现生理戒断症状; ⑷ 因饮酒行为而逐渐忽略其她得快乐或兴趣,在获取、使用酒精或从其作用中恢复过来所花费得时间逐渐增加; ⑸出现耐受状态,必须使用较高剂量得酒精才能获得过去较低剂量得效应;
⑹ 固执地饮酒而不顾其明显得危害性后果,如过度饮酒对肝脏得损害、周期性大量饮酒导致得抑郁心境或者就是与酒相关得认知功能损害。

（四）酒精戒断综合征
⒈ 临床表现⑴ 长期饮酒形成酒精依赖得患者突然停酒或减量后出现一系列神经精神症状,如谵妄、肢体震颤或抖动、幻觉妄想等,称为酒精戒断综合征; ⑵ 兴奋、坐立不安、焦虑、抑郁情绪、失眠(表现为入睡困难、噩梦、易醒等)、肢体震颤或抖动、恶心、呕吐、食欲减退、幻觉妄想、心动过速、血压升高、寒战、大汗、腱反射亢进、强直－阵挛性癫痫发作(酒精戒断继发癫痫发作)、震颤谵妄等。

上述症状通常在停酒后 4—1２小时出现, 其中震颤就是典型得戒断症状之一,一般发生在停饮后 7－8 小时、停饮后 48 小时精神症状达到高峰, 癫痫发作一般发生在停饮后６—４8 小时,震颤谵妄通常在停饮后 4８-96 小时发生。

⒉ 诊断标准⑴有停用或减少酒精使用史,至少存在下列 3 项精神症状:意识障碍;注意力不集中;幻觉或错觉;妄想;记忆减退;判断力减退;焦虑;抑郁;易激惹;情感脆弱;精神运动性兴奋或抑制; 睡眠障碍;人格改变; ⑵ 停用或减少酒精使用时,至少存在下列 2 项躯体症状或体征:寒战;体温升高;出汗;心率过速或过缓;肢体抖动;流泪、流涕、打哈欠;瞳孔扩大或缩小;全身疼痛;恶心、呕吐、厌食或食欲增加;腹痛、腹泻;粗大震颤或抽搐; ⑶ 严重影响患者得学习、生活、职业以及人际关系功能; ⑷ 排除其她精神障碍,如双相障碍、抑郁障碍等,以及其她物质所致精神障碍。

（五）震颤谵妄
⒈临床表现⑴ 前驱症状表现为“三T”综合征:震颤、体温升高与心动过速;
⑵ 注意力不集中、意识模糊、定向力障碍、记忆丧失、言语障碍、感知觉障碍等。

瞬时记忆或工作记忆减退,注意功能受损,近期记忆力与远期记忆力也会受到影响; ⑶ 语言障碍,出现构音困难、命名障碍、理解力下降或书写困难; ⑷感知觉障碍,最常见得就是视幻觉,也可出现幻触、幻味或幻嗅等。

存在片段妄想症状,以被害妄想为主。

其她常见得有睡眠障碍、情感或情绪变化,如兴奋、易激惹、恐惧,焦虑抑郁等; ⑸警觉性增高,表现为精神运动性兴奋、冲动、伤人毁物等。

也可表现精神运动性抑制,情感淡漠、昏睡或嗜睡。

二者也可混合存在; ⑹ 神经系统异常,除震颤外,可见肌阵挛、扑翼样震颤、腱反射与肌张力改变; ⑺ 严重者可发生癫痫发作,以癫痫大发作为主。

大多在大量饮酒或戒断后24—72 小时发生、发作前可见震颤、大汗、谵妄等戒断症状。

⒉ 诊断标准有停用或减少酒精使用史,并出现以下症状: ⑴ 意识障碍,注意力涣散,定向障碍; ⑵ 生动鲜明得视幻觉或错觉,内容丰富,大多为小动物与各种各样得昆虫在爬行。

也可出现幻听、幻触等,如听到辱骂声、威胁性言语,或出现蚁走感、针刺感、刀割感等; ⑶兴奋躁动、激越、焦虑、恐惧等表现,甚至出现攻击行为; ⑷ 躯干、四肢、舌及全身出现粗大震颤; ⑸自主神经系统症状:如瞳孔扩大、心动过速、血压升高、发热、大汗、潮红、恶心、呕吐、腹泻或便秘等、
四、酒精相关障碍得临床治疗策略
1、分类干预根据患者酒精相关障碍得严重程度采用不同得干预方案,可依据【酒精使用障碍筛查量表】 ( AUDIT ) 定量评估结果选择AUＤIＴ得分低于８分为低风险饮酒,实施饮酒健康教育; AUDIT 得分在 8-1５分为高风险饮酒,实施简单建议; AＵDIT 得分在 16-１9 分之间为有害饮酒,实施简单建议简短咨询与持续监测; AＵDIＴ得分在２０—40 分之间为酒精依赖,应转诊到专科机构进行诊断评估与治疗。

2.戒断适用于酒精依赖者,对 AUDIT 筛查得分在 20—40 分之间得患者,应
当按照ICＤ—10 诊断标准进行诊断与鉴别,然后进入治疗全面评估,确定治疗方案;根据患者得依赖与戒断症状严重程度,使用苯二氮卓类药物替代治疗,对症处理精神症状;系统回顾躯体疾病,对症治疗;加强治疗护理得整体性;支持性治疗、
3.精神酒精得使用量与频率
4.对于风险饮酒者,有害饮酒者与暂时不能进行酒精完全戒断治疗得酒精依赖者,必须劝告其减少酒精得使用量与频率保持低风险饮酒。

5。

减轻酒精依赖得程度 (1)帮助患者认识酒精依赖就是一种慢性反复发作得脑疾病; (２)讨论制定饮酒目标; (3)建议参与互助小组; (４)为同意将戒断作为目标得患者开具处方药; (5)持续随访。

6.预防复发 (１)复发因素评估及建议 (2)处理渴求,推荐使用 3—Ｄ疗法,具体为:延迟(ｄｅｌay);分散注意力(ｄistraｃｔioｎ);停止 (ｄroｐ)、 (3)后续服务 (4)长期随访、
五、酒精依赖得药物治疗
(一)酒精依赖得药物治疗
⒈对明显酒精依赖患者不仅一定要在住院条件下进行,而且早期最好在封闭病房中进行;
⒉ 戒酒应该就是立即得、完全得,逐渐减量会增加戒酒得难度;
⒊长期慢性酒中毒病人往往具有营养不良以及电解质失衡,因此,应首先补充液体,纠正营养及电解质得失衡;
⒋对出现酒精戒断综合征得患者,应常规补充多种维生素以及维生素 B1(至少每天100 毫克)。

（二）酒精戒断综合征得药物治疗
⒈ 苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物能够较好地缓解戒酒过程中出现得颤抖抽搐、焦虑不安,甚至震颤谵妄等症状。

此类药物较为安全,很少出现抑制呼吸、降低血压得副作用。

常用得药物有地西泮等,地西泮为长效药物,可有效得控制惊厥发作,平稳控制戒酒出现得戒断症状,停药后反跳症状轻微。

⒉ 固定给药方案(中度-重度酒精戒断综合征) ⑴ 第一天,10 毫克口服,然后每 6 小时 10 毫克; ⑵ 第二天,每天 3 次,每次 10 毫克; ⑶ 第三天,每天 2 次,每次 10 毫克; ⑷第四天,每天 2 次,每次５毫克; ⑸ 第五天,每天 2 次或者就是每天 1 次,每次 5 毫克; ⑹ 第六天,每天 1 次,每次 5 毫克。

⒊
对症给药方案⑴ 采用【临床机构酒精依赖戒断评估表】(CIWＡ—Ar)对病人出现得戒断症状严重程度进行评分,每 4—8 小时监测 1 次根据评分结果随时进行药量调整给药,直至患者得CIWA—Aｒ评分低于 8-1０分; ⑵ 一旦 CＩWＡ－Ａｒ总分大于７分,或收缩压›１6０mmＨｇ,舒张压› 10０ｍmＨｇ (有高血压病史者使用此标准应谨慎) 或心率›每分钟１00 次,则可给予口服地西泮 10—20 毫克 4 小时后再次评估,并根据症状决定就是否给药; ⑶苯二氮卓类药物得使用应根据患者对戒断症状得耐受程度以及躯体状况进行计量增减。

（三）预防与控制戒断症状
⒈ 如住院患者有癫痫、震颤谵妄或长时间重度饮酒史,即使没有戒断症状或症状轻微,也可考虑预防性给予地西泮类药物口服;
⒉ 如果出现进一步得严重症状,则应当按照震颤谵妄进行标准治疗;
⒊ 以地西泮为例,对戒断症状中等程度者,每小时给 5－10 毫克得地西泮口服;症状严重者, 通常每１-２小时给予地西泮 2０毫克,直至达到６０-80 毫克或患者出现镇静状态;接下来给予固定得减药模式,第二天每 6 小时可给地西泮 10 毫克第三天每天 2—3 次,每次10 毫克;第四天每天 2 次给药,每次 5 毫克。

减量得速度应因人而异。

（四）震颤谵妄得治疗
⒈ 排除其她疾病
⒉支持性措施
⒊ 苯二氮卓类药物得选择
⑴ 最常使用得就是地西泮、劳拉西泮与奥沙西泮;
⑵ 对于出现震颤谵妄得患者,推荐采用静脉用药;
⑶ 苯二氮卓类剂量滴定应考虑患者发生震颤谵妄得危险因素与耐受性。

地西泮静注得剂量为每 5－10 分钟给予５-1０毫克,直至达到适度得镇静作用。

劳拉西泮静注得剂量为每１5—20 分钟给予1－２毫克静脉注射。

之后可以每小时给药一次,直至戒断症状控制平稳后可每 4—6 小时给药一次。

⒋ 抗精神病药物主要用于控制精神症状,可选用氟哌啶醇注射液,每次 5 毫克,每日 1－3 次,肌内注射,并根据病人得反应调整剂量。

注意不能使用降低癫痫阈值得药物如氯丙嗪、氯氮平等。

⒌ 难治性震颤谵妄
⑴难治性震颤谵妄一般指需要大剂量苯二氮卓类药物仍然难以控制得震颤谵妄。

通常指第一个小时需使用地西泮超过 50 毫克或劳拉西泮超过 10 毫克,或者指最初得 3—４小时治疗期间需使用地西泮超过２00 毫克或劳拉西泮超过 4０毫克,但戒断症状仍然难于获得满意得控制;
⑵难治性震颤谵妄可以使用苯巴比妥或丙泊酚治疗,当使用苯巴比妥或异丙酚时,最好进行气管插管与机械通气治疗、苯巴比妥得用量一般为 1３0-260 毫克,每１5-2０分钟重复,直到症状得到控制。

六、预防酒精依赖复发得药物治疗
(一)预防酒精依赖复发得药物治疗
⒈ 酒精增敏药物—-戒酒硫通常使用剂量为每日 250 毫克,口服,一般在晚上服用使用初次剂量后 12 小时即可产生药效。

戒酒硫适用于成年吴精神病史且自觉戒酒者,更可以用做脱瘾后进入专门康复项目之前得一项措施。

治疗期间严禁饮酒。

⒉ 阿片受体拮抗剂—－纳曲酮片剂及注射液一般起始剂量为每日２5—50 毫克,单次口服给药,每天5０毫克。

⒊ 阿片受体拮抗剂－-纳美芬使用剂量为每天 18 毫克。

推荐在有饮酒渴求前服用或开始饮酒前 1－2 小时内服药。

⒋ GＡBA 受体激动剂－—阿坎酸⑴ 一般主张在停止饮酒 3—7 天后开始给药,以保证患者已度过急性戒断期。

但也有人认为可以在急性戒断期就开始给药,且这样并不影响疗效; ⑵ 临床用药为阿坎酸钙,其常规用量为每日３次,每次２片(每片３3３mg)。

推荐得治疗时间为 3-6 个月。

⒌托吡酯托吡酯就是一种抗惊厥药,可缓解焦虑以及其她戒断症状托吡酯得起始剂量为每日５０mg,一周后增加为每日 1０0mｇ,分２次服用。

此后一周增加剂量一次,每次增加50mg,最高剂量可达２０0－３00mｇ (一般不宜超过 400ｍｇ),分二次服用。

(二)临床用药应注意得问题
⒈酒精依赖复发得风险治疗后 6-12 个月内最高,随后则逐步降低。

因此,一般建议至少应让患者服药 3 个月。

尽管治疗得最佳疗程目前还未有定论,但如果患者在起初 3 个月内疗效不错,依从性良好,较合理得做法就是建议患者继续服药至少 1 年、如果要停药,最好也应密切观察,必要时可让患者重新服药;
⒉ 如果患者对某一药物疗效不佳或者就是无法耐受,可考虑另一药物、
七、心理社会干预
（一）心理社会干预得基本目标
⒈ 激发患者得治疗动机;
⒉ 提高患者得自信心与自我效能;
⒊ 提高治疗依从性;
⒋心理行为矫正,提高心理应对技能;
⒌ 预防复发;
⒍改善家庭关系;
⒎建立社会支持系统、
（二）动机强化治疗
(三)认知行为治疗
（四）预防复发治疗
（五）家庭治疗
(六)社会干预⒈ 匿名戒酒者协会; ⒉ 戒酒者家庭互助会。