胸痛鉴别诊断与处理

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简述胸痛的鉴别诊断

简述胸痛的鉴别诊断
胸痛是一种常见的症状，可能由多种疾病引起。

鉴别诊断胸痛
需要考虑多种可能性，包括心血管疾病、消化系统疾病、呼吸系统
疾病、肌肉骨骼疾病等。

以下是对胸痛鉴别诊断的简要描述：
1. 心血管疾病，心绞痛是最常见的心血管原因，通常由冠状动
脉疾病引起。

心绞痛常表现为胸闷、压榨感或窒息感，可向左肩、
颈部、下颌或手臂放射。

心肌梗死也会引起剧烈的胸痛，伴有恶心、呕吐、出汗等症状。

2. 消化系统疾病，胃食管反流病、胃溃疡、胆囊炎或胆石症等
消化系统疾病也可能引起胸痛。

这些疾病通常伴随着消化不良、胃
灼热、嗳气等症状。

3. 呼吸系统疾病，肺栓塞、肺炎、气胸等呼吸系统疾病也会导
致胸痛，通常伴随呼吸困难、咳嗽等症状。

4. 肌肉骨骼疾病，肋间神经痛、肋软骨炎、肌肉拉伤等肌肉骨
骼疾病也可能引起胸痛，特点是疼痛加剧时受压或活动加重。

鉴别诊断胸痛需要全面的病史采集、体格检查、实验室检查
（如心肌标志物、心电图、血液生化检查）、影像学检查（如胸部
X光、CT、MRI等）以及必要时的心脏造影、内镜检查等。

同时，医
生需要综合分析患者的年龄、性别、症状特点等因素进行综合判断，以明确胸痛的病因，从而制定合理的治疗方案。

总之，对于胸痛的
鉴别诊断需要综合考虑各种可能性，并进行全面的检查和评估。

胸痛的鉴别诊断和分级

针刺样
2（2%）
7（18%） 15（24%）
不典型
7（8%）
4（12%） 10（16%）
高危中危低危
42（50%）
15（40%） 20（32%）
危险因素分析
糖尿病有高危中危低危 χ2 P 71 35 70 8.05 0.003 无 19 5 3 有 41
高血压无 49
陈旧心梗有 71 27 73 3.42 0.06 无 19 12 1
心肌坏死标记物
意义

早期确诊AMI
在非典型症状的患者中发现可能的AMI
早期进行危险分层
快速排除AMI CK-MB 升高2倍以上鉴别Q波AMI与其他ACS TNI、TNT的心肌特异性、诊断意义、预后意义
心肌标记物升高及持续时间
标记物
肌红蛋白 cTnI cTnT MB-CK LDH
持续ST 段抬高 STEMI CK-MB 大于正常上限的2 倍胸痛<12h 胸痛>12h
ST 段不抬高
CK-MB 不大于正常上限的2 倍
直接PTCA 或者溶栓
抗栓治疗
TnT(TnI)升高
TnT(TnI)不升高
冠状动脉造影
NSTEMI
UAP
选择性PTCA或者 CABG
LMWH GPIIb/IIIa拮抗剂
静息性疼痛，目前有所恢复新发生疼痛渐近性疼痛 ECG缺血表现但与疼痛无关 IV A 稳定型心绞痛：低危需具备下列所有项
稳定性疼痛在2周以上，或劳力性疼痛阈值仅轻微改变心电图正常，与以往心电图无变化或仅有非特异变化心肌标志物阴性
IV

B
可能非心肌缺血：低危

胸痛的诊断与鉴别诊断

15经系统疾病肋间神经炎和其他压迫性神经病变。 5.感染性带状疱疹，胸壁软组织炎，流行性胸痛。
6.心理疾病焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。
16
Company name
胸痛的发病机制
• 炎症
• 外伤 • 肿瘤或理化因素造成的损伤
• 肋间神经感觉纤维
• 脊髓后根的传入纤维 • 支配心脏及主动脉的感觉纤维、 • 支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维 • 隔神经感觉纤维等
22
Company name
确定与排除
重要的辅助检查
必查：心电图、胸片有目的：B超、CT（高速CT 胸痛三联冠脉造影肺动脉造影主动脉造影）、M RI
23
Company name
确定与排除
重要的辅助检验
心肌酶及标记物（注意时间特征）心肌型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）：3小时内肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死）肌钙蛋白及CK-MB（>7hr阴性预测性高，Tn T与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高）血常规及血型凝血功能
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Company name
ACS病理生理
不稳定斑块的破裂基础上血栓形成即“小斑块，大血栓”，是ACS的病理生理基础。不稳定斑块的主要特征包括: (1) 大的脂质池; (2) 薄的纤维帽; (3) 丰富的炎性细胞; (4) 斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病变; (5) 容易破裂。
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Company name
病
│ │ └非胸腔脏器疾病┤
┌─皮肤肌肉神经疾 ┌─胸壁疾病--- ┤ │ ─骨骼及关节疾病 │ ┌─腹部疾病 ─胸部外疾病---┤ └─全身性疾病 Company name
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胸痛的常见病因心血管源性 1.心脏疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛，急性冠脉综合征），二尖瓣或主动脉瓣病变，心肌炎及心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病，X综合征等；

胸痛鉴别诊断及处理

急性冠脉综合症
ACS旳新旧分型
急性冠状动脉综合征
ST 段不抬高
ST 段抬高
不稳定性心绞痛
NQMI QMI 心肌梗死
NSTEMI
急性冠脉综合症
ACS新旳临床分型
ACS
ST 段连续抬高旳 ACS
无 ST 段抬高旳 ACS
cTnT ( cTnI ) ≥0.1μg/L 或CK-MB≥正常上限旳2倍
Vulnerable Plaque（易损斑块） with lipid-rich core, thin fibrous cap, inflammation at margins 富含脂质核、纤维帽薄、边沿炎症反应明显，易于破裂
急性冠脉综合症
Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.
病因
胸痛总论
非心源性胸痛: 胸腔内除心脏外旳其他器官构造涉及肺脏、气管、大血管、纵隔、食管、胸膜等,在病理状态下都能够引起胸痛
病因
胸痛总论
主动脉病变: 主动脉夹层肺部疾病: 如急性肺栓塞、张力性气胸、肺癌、大叶性肺炎和严重旳肺动脉高压等胸膜疾病: 涉及急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜食管疾病: 反流性食管炎、食管贲门失弛缓症、食管下段黏膜撕裂纵隔病变: 纵隔气肿、纵隔内占位病变都可出现胸痛
处理原则
胸痛总论
详细处理措施如下: 首先判断病情旳严重程度，生命体征不稳定者立即开始治疗生命体征稳定者应获取详细旳病史和体征同步进行有针对性旳辅助检验，经以上处理能够明确病因旳患者立即开始进行有针对性旳病因治疗对不能明确病因旳，留院观察至少24 h ,尽量降低漏诊高危患者
Gp IIb / IIIa 复合物

胸痛鉴别诊断及处理ppt课件

急性冠脉综合症
% survival rate
ACS的院前处理
早期除颤
100 80 60 40 20 0 12 34 56 78 minutes to shock
9 10
急性冠脉综合症
ACS的院前处理
院前溶栓
• AHA急诊心脏监护组织、证据评估委员会和 2000年国际指南制定委员会推荐只有内科医生在场及转运时间≥60分钟时(IIa)才行院外溶栓治疗
其次是排除低危患者
胸痛总论
胸痛诊断、鉴别诊断及处理
胸痛
胸痛总论
急性冠脉综合征
主动脉夹层
病因
胸壁的神经、肌肉、骨骼和胸腔内的脏器、组织，以及膈肌、膈下部分脏器在炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素的作用下，都可以引起胸痛
主要病因大体上包括以下几个方面:
胸痛总论
病因
胸腔内疾病：心源性胸痛：最常见的是缺血性心脏病引起的ACS占急性胸痛的大部分其次是急性纤维素性心包炎
当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能性胸痛的可能
胸痛总论
必要的体格检查和辅助检查
首先要注意生命体征,包括体温、呼吸、脉搏、血压怀疑主动脉夹层时应测四肢血压，注意颈部有无血管异常搏动，主动脉弓部的夹层可以在胸骨上窝出现异常搏动颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺栓塞等引起的急性右心衰
胸痛诊断、鉴别诊断及处理
蚌医一附院吴晓飞
概述
胸痛是临床工作中最常遇到的问题，其病因复杂多样，且危险性存在较大差别，对胸痛患者给予快速诊断，同时对其危险性给予准确的评估，并作出及时、正确的处理，是我们面临的巨大挑战
胸痛总论

胸痛的诊断与鉴别诊断

性气胸、和纵隔气肿；
❖
5、胸痛伴吞咽困难一一见于食道疾病；
❖
6、胸痛伴叹气、焦虑或抑郁一一功效性胸痛。
胸痛的诊断与鉴别诊断
第10页
体格检验关键点
❖ 生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温 ❖ 皮肤：湿冷? ❖ 颈部：颈静脉怒张?异常搏动?气管位置? ❖ 胸廓：单侧隆起?皮肤改变?触痛压痛? ❖ 肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 ❖ 心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 ❖ 腹部：压痛(剑突下、胆囊区)? ❖ 下肢：单侧肿胀?
胸痛的诊断与鉴别诊断
第28页
食管病变引发疼痛
❖ 入院初步诊疗：胸痛原因待查：急性冠脉综合征？主动脉夹层动脉瘤？
胸痛的诊断与鉴别诊断
第29页
食管病变引发疼痛
❖ 诊治经过：先后三次全导心电图检验未见动态改变，6小时后心肌标志物检验TNT<0.1ng/L，心脏彩超未见异常，基本能够除外冠心病可能。再次查体发觉左下肺呼吸音减低，腹肌担心，剑下压痛显著，反跳痛可疑。查胸片及立位腹平片示：左侧液气胸，中至大量积液，左下肺感染，于入院１０小时查胸部CT示：左侧液气胸，肺组织压缩25%，左肺不张，纵隔向右移位，不除外纵隔疝形成。收住胸外科，行胸腔闭式引流出大量咖啡色液体及部分食物残渣。食管碘水造影示：左侧胸腔大量积液，纵隔及气管向右侧移位，食管下端距贲门约3cm处破裂，大量造影剂漏入左侧胸腔。
胸痛的诊断与鉴别诊断
第11页
必要辅助检验
❖ ①血常规 ②心肌酶学③肌钙蛋白 ④D-二聚体 ⑤动脉血气⑥大便潜血
❖ ⑦ECG、X-ray⑧腹部B超、心脏超声 ❖ ⑨主动脉螺旋CT ⑩CAG
胸痛的诊断与鉴别诊断
第12页
不稳定心绞痛

鉴别诊断急性胸痛的诊断和处理

中危
伴有持续性或发作性心绞痛短期药物治疗观察，并做冠造准备
高危
并发心源性休克，急性肺水肿或持续性低血压。在药物治疗的基础上尽早冠造以决定进一步针对性治疗
ST段抬高的心梗危险度分层
低危
无肺淤血或休克表现（KiLLiP I级），预后好。仅有轻度肺淤血或仅有S3 奔马律（KiLLiP Ⅱ 级），预后较好
心绞痛，但48小时内无发作（多由劳力性心绞痛进展） 2.梗死后心绞痛 1.48小时内反复发作静息心绞痛 2.梗死后心绞痛
ST ≤1mm
＞1mm ＞1mm时间ຫໍສະໝຸດ TnT＜20min (-)
＜20min (-)or ± ＞20min （++）
非ST段抬高心梗危险度分层
无合并症，血流动力学稳定；
低危
不伴有反复缺血发作；先以肝素等治疗，稳定后行冠造
急性胸痛的诊断和处理
急性胸痛包括了一组致命性疾病
其特点是: 起病急变化快死亡率高预后与抢救是否及时密切相关
避免失误的条件
时刻保持对这些疾病的警惕性掌握这些疾病主要的临床特征鉴别这些疾病的合理流程能够提供必要的检查手段
胸痛的来源
➢ 胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间神经痛，带状疱疹等
腹部疾病也可引起胸痛：急性胰腺炎和溃疡病可引起左侧胸痛，膈下脓肿和肝胆疾病可引起右侧胸痛。
通过腹部体征、血清生化检查、B超、内镜等检查不难鉴别
胸壁疾病还是胸腔内疾病？
➢ 胸壁疾病包括皮肤、皮下组织、肌肉、神经和骨骼关节病变
➢ 特点：疼痛部位固定患处、局部压痛明显、胸廓活动时疼痛加剧
是否是功能性改变引起的？
（2）心电图：ST段缺血性压低即使仅0.05mV的动态改变对诊断和预后判

胸痛的鉴别诊断

胸痛的鉴别诊断
胸痛是一种常见的症状，需要进行鉴别诊断以确定其原因和相
应的治疗方法。

以下是胸痛的几种常见的鉴别诊断：
冠心病
冠心病是由冠状动脉供血不足引起的胸痛，通常伴随着闷痛感、胸闷和气短。

该病常发生在劳力时，休息后症状减轻或消失。

心电
图和心肌酶谱检查可用于支持冠心病的诊断。

肺栓塞
肺栓塞是由血栓堵塞肺动脉引起的胸痛，常伴随呼吸困难、咳
嗽和咯血。

疼痛可呈剧烈而突然的胸痛。

肺通气灌注扫描和超声心
动图是诊断肺栓塞的常用方法。

胃食管反流病
胃食管反流病是由胃酸倒流至食管引起的胸痛，常伴随烧心感
和酸味嗳气。

疼痛一般在饭后或夜间发作，可通过胃镜检查来确诊。

肌肉骨骼疾病
肌肉骨骼疾病如肋间肌肉劳损、肋软骨炎和胸壁肌肉痉挛等也
会导致胸痛。

这些疾病的特点是疼痛与体位和呼吸无关，可通过触
诊和X光检查来确定诊断。

肺部感染
肺部感染如肺炎和支气管炎也可能出现胸痛症状。

除了胸痛外，还伴有发热、咳嗽和呼吸困难等症状。

胸部X光和血液检查有助于诊断肺部感染。

以上是胸痛的几种常见的鉴别诊断方法，具体的诊断需要结合
病史、体格检查和相关检查结果进行综合分析。

如果您出现胸痛症状，请及时就诊，由专业医生进行准确的诊断和治疗。

胸痛的鉴别诊断与处理

疑主动脉夹层时应该测四肢血压，多数血压低的病人常同时有皮肤湿冷的表现； • ②颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺栓塞等引起的急性右心衰； • ③胸部检查自然是重点，要注意胸廓有无单侧隆起，有无局部皮肤异常，有无触痛压痛；注意肺部呼吸音改变情况、有无胸膜摩擦音。 • ④心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音是心脏检查的内容，令人遗憾的是心脏体征在胸痛病人中很少有特异性改变，因此对鉴别诊断无太多帮助。 • ⑤腹部也需要关注，应注意有无压痛，尤其是剑突下、胆囊区部位。 • ⑥对怀疑肺栓塞的病人不要忘了检查下肢有无肿胀，是否有下肢深静脉血栓形成的依据。
立即开始稳定生命体征的治疗；同时开始下一步处理；（2）对生命体征稳定的病人，首先获取病史和体征；（3）进行有针对性的辅助检查；（4）在上述程序完成后能够明确病因的病人立即开始有针
对性的病因治疗，如急性心肌梗死者尽快进行冠脉再通治疗，对急性气胸病人尽快予以抽气或引流等；（5）对不能明确病因的病人，留院观察一段时间，一般多建议6个小时左右。
1）主动脉病变：最严重的是主动脉夹层，可以表现为剧烈的胸痛。 2）肺部疾病：如急性肺栓赛、张力性气胸、大叶性肺炎、肺癌和严重的肺动脉高压等。 3）胸膜疾病：急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引起胸痛。 4）食管疾病：常见的有食管贲门失弛缓症、返流性食管炎、食管下段粘膜撕裂（Mallory-Weiss综合征）等。 5）膈肌病变：食管破裂引起的纵隔气肿、纵隔内占位病变都可以表现为不同程度的胸痛。
三膈下脏器的疾病
膈下脏器中，在病理状态下能够引起胸痛的有胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等。这些脏器的病变多数表现为腹痛或是胸腹痛，罕见情况下可以只表现为胸痛，此时容易造成误诊。结肠脾曲过长时，有些情况下可以引起左侧胸痛，临床上称为结肠脾曲综合征。

胸痛的鉴别诊断与处理ppt课件

12天津医科大学第二医院
• 诊断的基本思路
通过问诊胸痛发作的特点、查体、检查等，筛选可能危及生命的高危患者，剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用！
13天津医科大学第二医院
病史询问
• 疼痛特点
– 性质，部位，放射部位、范围及严重程度 – 发作急缓及持续的时间和频率
• 伴随症状
– 呼吸困难，出汗，晕厥，焦虑，黑曚 – 咳嗽，咽痛，发热/寒战
及纵膈病变
17天津医科大学第二医院
（5）心前区、胸骨后或剑突疼痛放射至左肩、左臂内侧→心绞痛；含服NG或休息后无缓解→AMI；
（6）剧烈胸痛向下腹部、腰部及两侧腹股沟转移→ 主动脉夹层；
（7）一侧胸痛→自发性气胸、肺梗死；（8）呼吸或咳嗽时胸痛加重→胸膜炎。
18天津医科大学第二医院
初步检查
• 既往病史：
_ 糖尿病，高血压，血脂紊乱，吸烟， _ 心绞痛或PCI史， _ GERD症状或病史? _ 肌肉骨骼症状或相关病史?
• 诱因：
– 劳累、体位、呼吸、情绪
14天津医科大学第二医院
诊断依据与鉴别
1. 患病年龄
（1）青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎、风心病等；（2）＞40y：应注意UA、AMI及肺癌等。
20天津医科大学第二医院
（1）胸痛患者新出现心脏杂音→急性乳头肌缺血（2）长期存在心脏杂音→心脏瓣膜病、主动脉狭窄、肥厚
型心肌病；（3）胸痛患者双上肢血压差值＞30mmHg →主动脉夹层；（4）出现心包摩擦音→心包炎可能；（5）合并脉压减小、奇脉、颈静脉充盈怒张→ 缩窄性心包
胸痛的鉴别诊断
概述
• 胸痛是门急诊常见主诉
– 20%~30% 急诊室患者 – 20%门诊患者

慢性胸痛的鉴别诊断和处理

慢性胸痛的鉴别诊断和处理引言慢性胸痛是指胸部持续存在的疼痛感觉，病因多样性使其鉴别诊断和处理具有一定的挑战性。

本文旨在介绍慢性胸痛的鉴别诊断和处理策略，以帮助医生更好地管理患者。

鉴别诊断鉴别诊断是确定慢性胸痛的原因和可能病因的过程。

以下是一些常见的慢性胸痛病因：1. 冠心病：冠心病是最常见的慢性胸痛原因之一，常表现为心绞痛。

对于怀疑冠心病的患者，可以进行心电图、心肌酶谱和冠脉造影等检查。

2. 肺部疾病：肺部疾病如慢性支气管炎、肺不张等可以导致胸痛。

临床上可以通过胸部X射线、肺功能检查和CT扫描等来进行鉴别。

3. 胸膜疾病：例如胸腔积液、胸膜炎等胸膜疾病也会导致慢性胸痛。

通过体格检查、胸部X射线和胸腔穿刺可以进行诊断。

4. 消化系统疾病：胃食管反流病、胃溃疡等消化系统疾病也可以引起胸痛。

通过胃镜检查、胃酸分泌试验和内窥镜等可以进行鉴别。

处理策略处理慢性胸痛的策略应根据病因进行相应的治疗和管理。

以下是一些常见的处理策略：1. 冠心病治疗：对于冠心病患者，可以采取药物治疗如硝酸酯类、β受体阻断剂等，同时也可以考虑冠脉血运重建手术。

2. 肺部疾病治疗：根据具体疾病进行相应治疗，如给予抗生素治疗感染性疾病，给予支气管扩张剂治疗慢性阻塞性肺疾病等。

3. 胸膜疾病治疗：对于胸腔积液可以进行胸腔穿刺，并根据胸腔穿刺结果确定具体治疗方案。

4. 消化系统疾病治疗：根据消化系统疾病的具体情况采取相应治疗，如药物治疗、手术治疗等。

结论慢性胸痛的鉴别诊断和处理需要综合考虑多种可能病因，通过详细的病史询问和各种辅助检查来确定最终诊断，并制定相应的治疗方案。

希望本文对于医生们在处理慢性胸痛患者时有所帮助。

胸痛的鉴别诊断

• 病因广泛
– 心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理等
Pain: “Life Threats”
2021/3/10
Chest Pain: “Non Life Threats”
2021/3/10
急性冠脉综合征ACS
Acute coronary syndromes
胸痛伴呼吸困难、紫绀、呼吸频率突然增加、晕厥、咯血和/或心脏骤停。
• 体征：
颈静脉充盈，P2亢进分裂、三尖瓣收缩期杂音
• ECG：
2021/3/10 窦速，V1-V3T波倒置，S1Q3T3
检查
➢D—二聚体检测以D—二聚体大于500μg/L作为诊断的阳性值，
➢超声心动图检查（右室扩张，肺动脉压增高）
在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组进展性临床综合征。
2021/3/10
ACS病理生理
不稳定斑块的破裂基础上血栓形成即“小斑块，大血栓”，是ACS的病理生理基础。
不稳定斑块的主要特征包括: (1) 大的脂质池; (2) 薄的纤维帽; (3) 丰富的炎性细胞; (4) 斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病变; (5) 容易破裂
➢深静脉检查
➢胸部CT检查近年发展起来的螺旋CT，特别是电子束CT可以直接显示
肺血管， ➢动脉血气分析
主要表现为PaO2＜80mmHg，PA—aDO2＞20mmHg，低碳酸血症＜36mmHg
2021/3/10
治疗及护理
（一）一般治疗：本病发病急需作急救处理应保持病人绝对卧床休息高流量吸氧（二）呼吸循环支持治疗：必要时呼吸机辅助支持血压低者应用血管活性药物（三）溶栓疗法：适用于大面积和次大面积 PE，对于血压和右室运动功能正常的病例，不推荐溶栓。溶栓时间一般为14天，临床常用尿激酶2万IU/KG,持续静脉滴注2小时（四）抗凝疗法：注意监测INR指标观察出血倾向