心内科护理大病历.

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心内科病历模板

心内科病历模板(总4页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--12-13 查房记录今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。

手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血良好，周围神经功能正常。

体查：BP：132/74mmHg HR：64bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少许哮鸣音，双下肢不肿。

患者冠脉造影结果示：前降支粥样硬化、回旋支近中段病理性扩张，分出第2钝缘支处次全闭塞，狭窄99%，第2钝缘支开口狭窄90%；右冠发育细小。

患者冠心病急性下壁心肌梗死诊断明确，由于患者回旋支血管扩张，而且血流速度较慢（TIMIⅡ级），考虑安装支架后易发生支架内血栓形成，故未予安装支架，继续予抗凝、抗血小板，调脂，改善心肌血供等处理，注意观察胸痛、胸闷临床症状及心电图变化，避免发生再梗死或梗死面积扩大，同时注意观察有无皮肤、粘膜、消化道出血。

12-13 医师查房记录今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。

手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。

体查：BP：132/74mmHg HR：60bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量细性啰音，双下肢不肿。

患者冠脉造影结果示：冠状动脉粥样硬化。

目前患者冠心病诊断不成立，其活动后胸闷、气促原因考虑为慢性支气管炎症急性发作，肺纤维化、肺大泡所致，加用茶碱缓释片口服，还磷腺苷静滴改善肺功能，必要时加用抗生素。

可进一步查颈椎片除外颈椎病变所致颈心综合征。

患者糖化血红蛋白正常，予查OGTT实验以除外糖尿病诊断。

患者血压波动，查24小时动态血压，以调整用药。

今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。

手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。

心内科护理病历范文

心内科护理病历范文病历名称：心内科护理病历患者信息：姓名：李先生性别：男年龄：57岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主诉胸闷、气促、乏力已两周，于一周前出现心绞痛症状。

现在心绞痛症状比较明显，伴有胸痛隐痛，持续不舒服。

既往病史：1. 高血压病史：患者有10年高血压史，未规范治疗，无用药。

血压一直维持在140/90 mmHg左右。

2.冠心病病史：曾一次作心电图，呈现T波改变，但未进行进一步检查和治疗。

3.糖尿病病史：患者有5年糖尿病史，饮食控制，无药物治疗。

4.脂代谢紊乱病史：无。

家族病史：患者有冠心病家族史，父亲在60岁时发生心梗。

体格检查：一般情况：患者面色苍白，呼吸急促，心肺听诊未见异常。

心电图：显示T波低平或倒置。

血压：150/95 mmHg。

辅助检查：1.血常规：白细胞计数正常，其他项目无明显异常。

2.心肌酶谱：心肌酶谱（CK、CK-MB、cTnI）升高，提示心肌损伤。

3.血脂检查：总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。

4.心脏超声心动图：显示左室功能减退，无明显瓣膜异常。

初步诊断：冠心病（劳力性稳定型心绞痛）治疗计划：1.给予氧疗：给予氧气吸入，维持饱和度＞95%。

2. 舒张血管药物：替米沙坦片（80 mg/d）口服，降低血压和心肌负荷。

3. 镇痛药物：硝酸甘油舌下含片，每次0.3 mg，每隔5分钟重复一次，最多3次，以缓解胸痛症状。

4. 血脂调节药物：辛伐他汀（20 mg/d）口服，控制血脂异常。

5. 抗血小板药物：阿司匹林（100 mg/d）口服，预防血栓形成。

6.药物教育：告知患者每日按时服用药物，并注意药物的不良反应和注意事项。

护理措施：1.观察患者生命体征：定期测量血压、心率、呼吸、体温等生命体征的变化，及时发现异常情况。

2.监测心电图：定期监测心电图变化，评估心脏功能。

3.定期测量血氧饱和度：监测氧疗效果，及时调整吸氧流量。

ICU护理查房病历

患者基本信息
01
诊断
急性心肌梗死、心源性休克、高血压病3级（极高危组）
02
入院日期
2023年5月12日
03
入住ICU日期
2023年5月14日
04
出院日期
2023年5月28日
病情简介
主诉
持续胸痛2小时。
现病史
患者于2023年5月12日凌晨2点因突发胸痛就诊于我院急诊科，查心电图示急性广泛前壁心肌梗死，收入心内科CCU病房。入院后患者胸痛症状持续加重，血压下降，出现心源性休克，于5月14日转入ICU病房。
技能培训
部分新入职护士在操作技能方面还有待提高，需要加强培训和指导。
对未来护理工作的展望与建议
展望
提升护理服务质量：未来将继续致力于提升护理服务质量，为患者提供更
加专业、贴心的护理服务。
加强团队建设：加强团队内部的培训和交流，提高团队整体素质和协作能力。
建议
完善流程管理：进一步规范护理流程，提高工作效率和安全性。
、衣物，预防感染。
饮食护理
根据患者病情制定饮食ຫໍສະໝຸດ 计划，给予合适的营养支持。
疼痛管理
评估患者疼痛程度，采取适当的止痛措施，缓
解患者痛苦。
特殊护理措施
机械通气护理
对于需要机械通气的患者，定期检查呼吸机参数设置，确保呼吸机正常工作，同时注意观察患者呼吸情况，预防并发症。
导管护理
血液净化护理
对于需要进行血液净化的患者，严格遵守操作规程，确保治疗过程安全有效。
持续培训：对新入职护士进行系统、全面的培训，提高其专业水平和操作技能。
对患者及家属的感谢与祝福
感谢
在此次护理查房中，患者及家属给予了医护人员充分的信任和支持，我们深表感谢。

心内科一区中英文护理病历

护理病历首次护理记录单记录时间：2016年11月05日14 时56 分责任护士签名：石彩兰审核时间：2016年11月05日16 时52 分审核人签名：黄清华护理记录单姓名：姓名:陈观连性别：男年龄：71岁科室：心内科一区床号：HNL01 住院号：359101入院日期：2016-11-5病人出院指导一、休息和功能锻炼1．根据年龄及病情选择低强度的有氧运动，如步行、慢跑、打太极拳等。

要采取循序渐进的方式来增加活动量，一般每周3～5次，每次30~60分钟.2．外出运动时请随身携带硝酸甘油，如出现胸闷、胸痛时应立即停止运动就地休息并含服硝酸甘油，如症状10分钟无缓解请立即至医院就诊或呼叫120。

二、生活、工作中注意事项1．保持乐观情绪，避免紧张焦虑和情绪激动，多参加益于健康的娱乐活动，每天做些您感兴趣的事，保持身心轻松、愉快。

避免过度劳累和用脑过度，生活有规律,保证充足睡眠。

天气变化时,注意保暖，避免受凉.2．不宜用过热、过冷的水洗澡或蒸汽浴，洗澡时间不宜过长，门不应反锁。

3．合并高血压,糖尿病，需严格控制好血压血糖，并注意监测血压及血糖.4．就诊其他疾病时应主动告知医生自己所患疾病、所行手术及服药情况.三、饮食1．控制能量的摄入，每日三餐最好定时定量，避免暴饮暴食.肥胖者应减轻体重，将体重指数(BMI）控制在25以下。

（BMI=体重Kg÷身高m2,正常范围18.5-24)2．限制脂肪的摄入，特别是肥肉、动物内脏、蛋黄.烹调时,尽量选用植物油.限制盐的摄入量，每日应控制在6克以下（普通啤酒盖去掉胶垫后,一平盖食盐约为6克）。

适量摄入优质蛋白质，如淡水鱼类。

3．多食新鲜的蔬菜、水果及纤维素类食物以预防便秘，少量多餐，避免暴饮暴食。

便秘时，不可过度用力，以免增加心肌耗氧，甚至诱发心肌梗死。

4．戒烟，吸烟是引起冠心病的一个重要因素，吸烟者需立即戒烟.限酒，有饮酒习惯者，每周4-5天，可适当饮用红酒30毫升/日.不饮咖啡、浓茶。

心内科入院大病历模板

心内科入院大病历模板XX省XXX医院心内科床号ABC，住院号140，患者为62岁女性，退休。

入院日期为2013年4月20日13时40分。

主诉为突发胸痛和胸闷6小时。

患者在近6小时内无明显诱因突然出现胸痛和胸闷，疼痛位于心前区和胸骨后，疼痛性质为闷痛，疼痛范围约手掌大小，疼痛无放射，持续无缓解，随呼吸无明显变换。

无其他不适，也无黑蒙、晕厥等症状。

患者曾到当地医院就诊，心电图显示为“急性心梗”，给予“阿司匹林肠溶片300mg”口服后，现为求进一步治疗，呼“120”转入我院。

患者既往有高血压病史多年，血压最高达150/100mmHg，平时未服药治疗。

否认2型糖尿病史，但有慢性胃炎病史多年，否认肝炎、结核等传染病史，也否认手术、外伤及输血史。

对去痛片、克感敏过敏，预防接种史不详。

个人史方面，患者出生于云南昆明，地方病地区居住情况不详，抽烟年，每日支，饮酒年，每日两，其他不详。

月经史方面，初潮年龄12岁，经期7天，末次月经绝经时间为2012年10月2日。

婚姻生育史方面，适龄结婚，育有1子1女。

家族史方面，近3代否认特殊遗传病史。

体格检查显示，患者体温36.2℃，脉搏80bpm，呼吸20bpm，血压155/107mmHg，体重52Kg。

患者发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，体位自主，查体合作，慢性病容，步态正常，表情正常。

皮肤粘膜方面，皮肤粘膜色泽正常，无发绀、黄染、皮疹、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节、环型红斑，皮肤弹性正常。

淋巴结方面，耳前、耳后、颌下、颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。

头部五官方面，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔大小正常，对光反射存在，眼球无突出，耳听力正常，外耳道无异常分泌。

入院记录患者姓名：XXX，住院号：140，入院科室：心内科，床号：ABC。

一、头颈部检查：头颈部无异常，鼻、口、咽、颈部均无异常。

二、胸部检查：胸部无异常，肺部呼吸音清晰，未发现明显干湿啰音和胸膜摩擦音。

心内科大病历书写范文_范文模板及概述说明

心内科大病历书写范文范文模板及概述说明1. 引言1.1 概述本文旨在提供一个心内科大病历书写范文的模板及说明，帮助医务人员正确、规范地记录心内科病例。

随着医疗技术的不断发展和医疗服务质量的提高，良好的病历书写是确保患者接受有效治疗和保证医学实践合法性的基础。

通过介绍范文模板，本文将指导医务人员准确填写心内科大病历，并解释每个部分的重要性。

1.2 文章结构本文主要分为五个部分：引言、心内科大病历书写范文、范文模板及说明、结论、参考文献（可选）。

在引言中将简要介绍文章内容和目的，而后接下来的三个部分将详细讲解心内科大病历书写范例以及相关模板使用说明。

最后，通过结论部分对文章进行总结，并给出未来可能的研究方向。

1.3 目的撰写本篇长文旨在提供一篇完整且规范的心内科大病历书写范本，同时附上相应模板及详细的使用说明。

通过阅读本文，医务人员将了解到如何遵循规范的书写格式，合理安排病历内容的先后顺序，并确保准确地记录患者的诊断及治疗过程。

这有助于提高医学实践的质量和效果，为患者提供更好的医疗服务。

（以上为“1. 引言”部分的内容，请继续撰写"2. 心内科大病历书写范文" 部分的内容）2. 心内科大病历书写范文：2.1 简介心内科大病历是一种记录患者进展、诊断和治疗的重要文档。

它具体描述了患者的情况，包括主观症状、体格检查结果、实验室检验数据、辅助检查结果以及诊断和治疗计划等信息。

一个良好的心内科大病历应当准确、详细且完整，方便医生进行后续的跟踪和决策。

2.2 病历要点一（以下是示例，请根据具体情况进行修改）患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]住院号/门诊号：[住院号/门诊号]主诉：[患者主诉，如胸闷、气促等]现病史：[详细描述目前的症状及起始时间等信息]既往史：[包括任何与当前问题相关的既往疾病或手术史等]体格检查：- 血压：[血压值]- 心率：[心率值]- 呼吸频率：[呼吸频率值]- 体温：[体温值]- 其他特殊检查：[如心脏听诊、肺部听诊等]实验室检验数据：- 血常规：[具体数值]- 生化指标：[具体数值]- 心电图：[有无异常，如有请描述]辅助检查结果：- 胸片/CT扫描/MRI等：[详细描述结果]2.3 病历要点二诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，提供一个准确的诊断。

医生开具的心内科病历模板

医生开具的心内科病历模板一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[具体年龄]民族：[民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[职业]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]就诊日期：[具体年月日]二、主诉[简洁描述患者心脏相关的主要症状及持续时间，如“胸痛3 天”“心悸1 周”等。

]三、现病史1. 起病情况：详细描述症状出现的时间、诱因等。

例如：“3天前在劳累后出现胸痛，呈压榨性，位于心前区，持续约5 分钟后自行缓解。

”2. 主要症状特点：胸痛：部位（心前区、胸骨后、左侧胸部等）、性质（压榨性、刺痛、闷痛等）、程度（轻度、中度、重度）、持续时间、发作频率、加重或缓解因素。

“胸痛为压榨性，位于心前区，程度较重，每次发作持续约35 分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。

发作频率为每天23 次。

”心悸：发作时间、持续时间、频率、是否伴有头晕、黑曚等。

“心悸发作无明显规律，持续时间长短不一，有时数秒，有时数分钟。

发作时无头晕、黑曚等症状。

”呼吸困难：起病缓急、程度（轻度、中度、重度）、与活动的关系、是否伴有端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等。

“近一周来出现活动后呼吸困难，程度为轻度，休息后可缓解。

无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难。

”3. 病情发展与演变：描述症状的变化情况，是否加重、减轻或出现新症状。

如：“近两天来胸痛发作频率增加，程度加重，且伴有出汗。

”4. 伴随症状：是否有发热、咳嗽、咳痰、咯血、水肿等伴随症状。

例如：“无发热、咳嗽、咳痰、咯血等症状，双下肢轻度水肿。

”5. 诊疗经过：患者就诊前的检查、治疗情况。

如：“曾在当地诊所就诊，做心电图提示心肌缺血，给予复方丹参滴丸口服，症状稍有缓解。

”四、既往史1. 一般健康状况：良好/一般/较差。

2. 疾病史：有无高血压、糖尿病、高血脂等慢性疾病史；有无冠心病、心肌病、心律失常等心脏病史；有无肝炎、结核等传染病史；有无手术史、外伤史、输血史等。

例如：“既往有高血压病史10 年，血压控制不佳。

内科护理病历范文

内科护理病历范文病历编号，XXXXXXX。

患者姓名，李XX 性别，男年龄，65岁科室，内科。

主诉，患者自述近期出现胸闷、气促、咳嗽、乏力等症状，伴有发热。

现病史，患者于一周前开始出现上述症状，症状逐渐加重，于昨日入院就诊。

患者平素体健，无特殊疾病史。

既往史，患者有高血压病史10年，平时按时服药控制血压，未曾出现明显不适。

个人史，患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

家族史，无特殊。

体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，生命体征平稳。

查体，心率80次/分，呼吸频率20次/分，血压140/90mmHg，体温37.8℃。

头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈软，心肺听诊无明显异常，腹软，无压痛，肝、脾未及明显肿大，四肢无浮肿。

辅助检查，入院时行血常规、血生化、心电图、胸部X光等检查，结果如下，血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞85%，淋巴细胞10%，血红蛋白120g/L，血小板200×10^9/L；血生化，C-反应蛋白 25mg/L，肝功能、肾功能、电解质正常；心电图，窦性心律，T波改变；胸部X光，双肺纹理增多，右肺下叶实变。

初步诊断，1.急性肺炎；2.高血压病。

治疗方案，1.对症支持治疗，给予氧疗、抗感染治疗等；2.针对高血压病，调整降压药物。

观察指标，1.观察患者体温、呼吸、心率等生命体征；2.观察痰液性状、痰培养结果等；3.观察血常规、C-反应蛋白等炎症指标变化。

护理措施，1.密切观察患者生命体征，定时测量体温、脉搏、呼吸等；2.协助医生进行氧疗，保持患者呼吸道通畅；3.指导患者及家属合理营养，增强免疫力；4.教育患者和家属正确使用降压药物，避免药物不良反应。

预后评估，患者病情较重，需要密切观察和治疗，预后较为不确定。

注意事项，1.密切观察病情变化，及时报告医生；2.加强交流，做好患者及家属的心理护理工作。

医生签名，日期，XXXX年XX月XX日。

护士签名，日期，XXXX年XX月XX日。

心内科护理病历.

护理病历一．一般资料科别：心血管内科姓名：性别：女年龄：70岁职业：无文化程度：小学民族：汉信仰：无婚姻状况：已婚入院方式：步入病房入院日期：2009-2-20收集资料日期：2009-2-25 医疗诊断：冠心病既往病史：冠心病30余年，风心病30余年，糖尿病6余年，2008-11-25在安贞医院行行永久性心脏起搏器安置术(双腔)。

过敏史：否认食物药物过敏史二．病人健康状况和问题（一）入院原因及经过因阵发性胸闷、憋气、心悸40余年，再发加重4天入院。

（二）现在身体状况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等）主诉：偶感心前区憋闷，饮食：入院前：3餐／日，1两／餐，喜面食，较爱吃肉。

入院后：3餐／日，2两／餐，喜面食。

饮水：入院前：爱喝白开水， 2000ml/日；入院后：喝白开水，1000 ml/日；睡眠：入院前：夜醒1-2次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，无午睡习惯。

入院后：因环境变化，昨夜夜醒3-4次，今晨感疲乏。

排泄：入院前大便：1次／日，为黄色成形软便，排便不费力。

小便：色淡黄、清亮，无异味，3-4次/日，300-400ml/次。

入院后同于入院前，小便次数2-3次。

300-400/次。

（三）既往身体状况1．既往病史：即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。

2．个人史：生于原籍，久居北京，无疫区疫水接触史。

爱人体健。

3．家族史：父母健在，身体好，育二女体健。

4．月经史：无。

5．过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。

6．嗜好：无烟酒嗜好。

（四）心理社会状况1．精神状态：情绪平稳，表情自然，视、听觉正常；语言流利，对答切题。

2．对疾病健康的认识和理解：能正确对待自身疾病。

对治疗很有信心。

缺乏冠心病的预防保健知识。

3．对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影响，能积极配合治疗。

4．人格类型：独立√/依赖紧张/松弛√ 主动√/被动内向/外向√5．医疗费用支付形式：医疗保险，无经济负担。

心内科病历书写范文

心内科病历书写范文病人基本信息姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456入院日期：2021年6月1日主诉患者因胸闷、气促、心悸1周入院。

现病史患者1周前出现胸闷、气促、心悸，无明显诱因，伴有轻度咳嗽，无发热、咳痰、咳血等症状。

患者自行口服感冒药物后症状无明显好转，于当日前往当地医院就诊，行心电图检查提示心电图异常，遂转诊至我院。

既往史患者有高血压病史20年，未规律服药，无糖尿病、冠心病、肺部疾病等病史。

个人史患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

体格检查患者神志清楚，面色稍苍白，颈静脉充盈度正常，心率110次/分，心律不齐，心音弱，肺部呼吸音粗糙，双肺可闻及湿性啰音，腹部平软，肝、脾未触及，四肢无水肿。

实验室检查血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例85.2%。

心肌酶谱：肌酸激酶-MB（CK-MB）：30 U/L，肌红蛋白（cTnI）：0.05ng/mL。

心电图：窦性心律，心率110次/分，ST段呈水平型压低，T波倒置。

超声心动图：左心室收缩功能轻度受损，左心室舒张末期内径（LVEDD）52mm，左心室射血分数（LVEF）45%。

诊断1.高血压病2.急性冠状动脉综合征3.肺部感染治疗1.给予抗感染治疗，口服头孢克肟片0.5g，每日3次。

2.给予抗血小板治疗，口服阿司匹林片100mg，每日1次。

3.给予抗凝治疗，皮下注射低分子肝素0.4ml，每日2次。

4.给予支持治疗，口服利尿剂呋塞米20mg，每日2次，口服洛贝林片5mg，每日3次，口服硝酸甘油片0.5mg，每日3次。

随访患者住院期间症状明显好转，体温正常，心率逐渐恢复正常，肺部湿性啰音减轻，血常规、心肌酶谱等检查指标逐渐恢复正常。

患者于2021年6月10日出院，随访1个月，症状消失，体检正常，建议定期复查心电图、超声心动图等检查。

心内科大病历范文

急求一份内科的完整大病历！！心内科病历主诉：反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。

现病史：患者于1952年至1956年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。

1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。

未经特殊治疗。

1970年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。

1976年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。

1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。

1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。

1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400~500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。

无尿色深黄及皮肤瘙痒感。

休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。

于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。

近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。

于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。

今日入院治疗。

既往史：平时体质较差，易患感冒。

无肝炎及结核病史。

未作预防接种已近30年。

系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。

呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30~50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。

循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0~21.3/13.3~16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。

消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。

心内科病例范文内科病历范文

心内科病例范文内科病历范文主诉：全身皮肤散在瘀点2天。

现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。

未就诊及治疗。

今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。

四天前有腹泻。

自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。

无腹胀、腹痛。

大、小便正常，无血尿、血便。

食欲、睡眠尚正常。

双下肢无浮肿。

既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。

否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。

否认有外伤史、手术史及输血史。

否认有药物及食物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。

未涉及疫水及传染病区。

无嗜酒史。

吸烟史6年，10支/天。

婚姻生育史:未婚、未育。

家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。

体格检查T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。

定向力、计算力正常。

轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。

无黄疸。

全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。

左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。

头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。

伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。

颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。

心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。

肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。

心内科病历

心内科病历姓名：胡俊成性别：男年龄：82岁婚姻：已婚民族：汉族职业：干部籍贯：陕西省镇巴县住址：镇巴县三元镇xxx村身份证号612328 联系电话：入院日期：2011年05月日记录日期：2011年05月11日病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠主诉反复发作胸闷、胸痛，伴气紧、头昏、四肢无力、冷汗2-月现病史 2-月前夜晚入睡前无诱因突觉右上肢乏力伴麻木，继而胸闷、胸骨后剧烈压榨性疼痛、其部位、程度不随体位、呼吸而改变，伴有气紧、头昏、四肢无力、冷汗，无发热、放射痛、咳嗽、紫绀、呕吐、黑朦、端坐呼吸。

发作时行动不能，30min后自行缓解。

于当地医院经心电图诊断为“冠脉缺血”，予“速效救心丸”“青霉素”“阿司匹林”“丹参片”等治疗有所缓解，院外每隔1-2天发作1次，病情特点如前所诉，诊治同前，院外未坚持服药。

近1/2月来，胸痛范围有所扩大，发作时间延长为1小时左右，白天偶有发作，出现端坐呼吸，服“速效救心丸”渐无效。

除发作时行动不能外，患者精神如常，体重、饮食无变化，睡眠可。

时有便秘、尿急、排尿困难。

过去史 50+年前曾患疟疾，于当地治疗，未复发。

40+年因咳嗽、咯痰于当地诊断为“气管炎”，处理不详，多年来病情稳定。

半月前因双肩疼痛于当地诊断为“颈椎骨质增生”，未处理。

曾有磺胺、环丙沙星过敏史，分别表现为全身水疱、手抖。

无手术、外伤史，预防接种史不详，否认肝炎、结核史。

系统回顾头颈五官：双眼老视400度，右耳听力下降，牙齿除保存外余均脱落，部分镶补义齿，无头痛、眩晕、耳内疼痛、口舌疼痛、溃疡、吞咽困难。

呼吸系统：除上述气紧、咳嗽、咯痰外，无咯血、发热循环系统：除上述端坐呼吸及头晕外，无腹水、晕厥，高血压病史。

造血系统：无皮肤苍白、眼花、皮肤出血点、肝脾大、骨骼疼痛史。

消化系统：无呕血、腹痛、黄疸、消化不良、恶心、呕吐、腹泻、便血。

泌尿生殖系统：除上述尿急、排尿困难外，无外生殖器溃疡史。

内分泌系统与代谢：无烦渴、多饮、多尿、肥胖史。

心内科护理病历1

心内科护理病历1心内科护理病历1病历编号：XXXXXX姓名：XX性别：XX年龄：XX岁就诊日期：XX年XX月XX日主诉：XX现病史：患者主诉XX天前出现XX症状，自觉疲乏乏力，心慌气短，胸闷胸痛，伴有胸腔内的压迫感。

休息后症状有所缓解。

之后逐渐加重，发作时休息不改善，甚至伴有恶心、呕吐、出冷汗等，持续数分钟至数小时。

XX天前因症状加重到本医院就诊。

既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等明确疾病史，无手术史，酗酒史。

家族史：患者父亲XX年前因心肌梗死去世，母亲健在，目前无病史。

个人史：患者长期从事办公室工作，少运动。

饮食方面，喜欢油腻食物，有高脂饮食习惯。

戒烟已五年，不再饮酒。

体格检查：患者神志清楚，卧床休息，面色稍显苍白。

生命体征：血压XXX/XXmmHg，心率XX次/分，呼吸频率X次/分，体温XX℃。

全身皮肤无明显黄染，皮肤湿润。

双肺呼吸音清晰，无干湿性罗音。

心脏听诊叩诊：心界不扩大，心音齐，未闻及杂音。

腹部平坦，柔软，无压痛和反跳痛。

四肢活动自如，无肿胀。

实验室检查：血常规：白细胞计数X10^9/L，血红蛋白XXXg/L，血小板XXx10^9/L。

血生化：肌酐XXumol/L，尿酸XXXumol/L，血脂情况：总胆固醇XXmmol/L，甘油三酯XXXmmol/L，低密度脂蛋白XXXmmol/L，高密度脂蛋白Xmmol/L。

心电图：窦性心律，ST段压低。

辅助检查：心肌酶谱：心肌肌钙蛋白I（cTnI）XXng/mL，肌钙蛋白-T（cTnT）XXng/mL。

住院诊断：1.心缺血2.不稳定性心绞痛治疗过程：患者入院后，按照心内科护理常规流程进行护理，包括完善病历、监测生命体征、心电监护、氧气吸入、全程血氧饱和度监测、给予相关治疗等。

治疗包括：1. 给予硝酸甘油舌下含服，每次0.3mg，每10分钟可以再次给予一次，共给予三次，以缓解心绞痛。

2.给予β受体阻断剂药物，控制心率和血压。

3.给予阿司匹林，抗血小板聚集，稀释血液。

心内科护理病历内容

护理病历一．一般资料科别：姓名：性别：年龄：职业：文化程度：民族：信仰：婚姻状况：入院方式：入院日期：收集资料日期：医疗诊断：既往病史：过敏史：二．病人健康状况和问题（一）入院原因及经过（二）现在身体状况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等）（三）既往身体状况（四）心理社会状况（五）身体评估（查与医疗护理诊断有关的体征（六）辅助检查三．目前主要治疗及护理四、出院指导1.合理安排饮食，宜低盐低脂饮食，以清淡为主。

每日盐摄入量为3-5g，少食动物内脏、肥肉、蛋黄、鱼籽等高脂高胆固醇的食物，避免血脂升高，血液粘稠度增加，加重心脏负担，诱发心绞痛发作。

多食蔬菜、水果，补充维生素，多食南瓜、玉米、山楂，可帮助降低血脂含量。

少饮茶、咖啡等兴奋性饮料。

2.合理安排生活，保证充足的睡眠和休息，劳逸结合，避免过度劳累，可进行适当的活动，如散步、打太极拳等。

3.保持大便通畅，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心脏负担。

4.教会患者及家属测量血压、脉搏，增强自护意识。

5.遵医嘱按时服药，不要随意停药、改药，并注意药物有无副作用发生。

如硝酸甘油可引起搏动性头痛、体位性低血压，服药后尽量卧床休息，以防止低血压致头晕、摔倒；阿斯匹林对胃黏膜有刺激，宜在饭后服用；服用降压药时应注意动作缓慢，防止血压下降引起头晕。

6.外出时尽量有人陪伴，随身携带急救药品，如硝酸甘油。

7.服用药物应注意药物失效期，有无变质。

保存药物时注意放于阴凉、干燥处。

8.保持情绪稳定，避免紧张、激动等不良情绪。

可每日做深呼吸自我放松，进行一些舒缓、平和的娱乐活动，以陶冶情趣、放松心情，如慢速交谊舞。

9.定期到门诊复查心电图、心肌酶、血脂、血压、心率。

10.如有胸闷、心前区不适感，及时就诊。

10篇完整病历之(一)：心内科

消化系统：
既往无食欲减退,无恶心,呕吐,无反酸嗳气,无慢性腹痛腹泻,无腹胀,吞咽困难,呕血,便血,便秘,无皮肤黄染,无体重下降。
泌尿生殖系统：
无苍白,浮肿史,无尿频,尿急,尿痛史,无排尿困难,腰痛等不适,尿量及尿色无明显改变。
血液系统：
无头昏，疲乏无力史，无头昏,眼花,耳鸣史,无皮下出血，鼻出血史，无肝、
xx平第
（4）页住院号：111220完整住院病历
（四）
触诊：腹肌软，无包块,肿块,全腹无压痛，无反跳痛，无液波震颤。
脏器触诊:肝脾肋下未触及,双肾未触及,胆囊点无压痛,墨菲征阴性.叩诊：移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛.
听诊：
肠鸣音4-5次|分，调中,无震水音,无血管杂音。
肛门及生殖器：无肛裂，痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。外生殖器发育正常,无畸形,无溃疡,阴毛分布正常,尿道无异常分泌物。
脾、淋巴结肿大史,无黄疸,发热,骨骼疼痛史。病历记录
姓名:
xx平第
（2）页住院号：111220完整住院病历
（二）
代谢及内分泌系统：
既往无食欲异常，无烦渴，多饮，多食，多尿史，无怕热，肌肉震颤史，无性格，智力，皮肤，毛发,性欲及骨骼等方面的改变。
神经系统：
无头痛，失眠，昏厥，意识障碍，记忆力改变史，无视力障碍，瘫痪，抽搐，痉挛，精神异常史。
家族史：
家人均体健，无特殊遗传家族史及传染病史可询，家中无类似例。
体格检查T37.0C P102次/分R22次/分
般情况：
发育正常，营养良好，神志清楚，强迫体位，慢性面容，查体配合。皮肤黏膜：
色泽苍白,弹性减低,温度湿润,无黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣,双眼睑轻度浮肿,双下肢皮肤中度凹陷性水肿,毛发分布正常,无疤痕,溃疡.