心内科护理大病历.

心内科护理大病历

延安大学

谢兰英（08级）

一般资料：

姓名杨学忍性别男年龄 49岁

婚姻状况已婚职业农民籍贯陕西

民族汉文化程度初中入院方式急诊平车入院时间 2012.09.03 16:30

主诉：发作性胸痛14小时

现病史：14小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，巴掌大小，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时后胸痛不缓解，就诊于当地医院行心电图示“Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV；V1-V5导联ST段斜行压低0.1-0.3 mV”，查心肌酶谱未见明显异常，予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。现为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“冠心病”收住。自发病以来，食纳、夜休、

精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。

既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病”史，否认“肝炎、结核”等急慢性传染病史。无手术外伤史，无输血史。无食物药物过敏史，疫苗接种史不详。

个人史：出生并长期工作于本地，无疫区疫水接触史，吸烟30年，约三十支每天，不饮酒。否认性病、冶游史21岁结婚，配偶原配体健，现有1子3女，均体健。

家族史：否认家族性遗传病史。

体格检查：体温36.5℃,脉搏68次/分，呼吸18次/分，血压108/60㎜Hg。发育正常，营养中等，神志清楚，应答切题，表情自如，平卧位，查体合作，无阳性体征。

心理社会状况：患者自诉，因所患疾病感恐惧焦虑；患者本人及家属均对本病不甚了解；家属关心照顾患者，支持治疗；家庭经济状况可，医疗费用部分来自于农村新合疗。

辅助检查及化验结果：

心电图（2012.09.03 06:13，外院）示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV；V1-V5导联ST段斜行压低0.1-0.3 mV。影像诊断：双肺未见明显异常，心脏增大。

心动超声：左室下壁节段运动减低

左室整体收缩功能正常低限

左室大

心肌酶谱（五项）示：均明显升高

血、尿、粪常规示：无阳性结果

诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性下、后壁心肌梗死

心功能Ⅰ级（Killp分级）

客观评定D

目前主要治疗及护理：

冠心病常规护理，一级护理，低盐低脂饮食，测血压2次/天。

药物治疗：给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护胃治疗。护理计划：

健康教育：

1. 饮食调节冠心病病人在选择食物时应注意选择一些脂肪和胆固醇含量较低，而维生素、食物纤维、有益的无机盐和微量元素较多的并有降血脂、抗凝血作用的食物。具体可从以下几类食物来选择。⑴可以随意进食的食物①各种谷类尤其是粗粮。②豆类制品。③蔬菜如洋葱、大蒜、金花菜、绿豆芽、扁豆等。

④菌藻类如香菇、木耳、海带、紫菜等。⑤各种瓜类、水果及茶叶。⑵适当进食的食物①瘦肉包括瘦的猪肉、牛肉和家禽肉去皮。②鱼类包括多数河鱼和海鱼。③植物油包括豆油、玉米油、香油、花生油、鱼油、橄榄油。④奶类包括去脂乳及其制品。⑤鸡蛋包括蛋清、全蛋每周2~3个。⑶少食或忌食食物①动物脂肪如猪油、黄油、羊油、鸡油等。②肥肉包括猪、牛、羊等肥肉。③脑、骨髓、内脏、蛋黄、鱼子。④软体动物及贝壳类动物。⑤糖、酒、烟、巧克力等。

2. 戒烟限酒。

3. 心理指导保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。告诉家属要积极配合和支持，为患者创造一个良好的身心修养环境，生活中避免对其压力，防止不良情绪的产生。

4. 康复指导①运动前后避免情绪激动。②运动前不宜饱餐。③运动要循序渐进、持之以恒，平时不运动者不要突然从事剧烈的运动。④运动时应避免穿得太厚影响散热，增加心率。⑤运动后避免马上洗热水澡。⑥运动后避免吸烟。

5. 用药指导嘱患者遵医嘱用药，教会患者观察药物疗效及不良反应，定时门诊随访。