心内科护理病历.

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心功能不全患者护理记录单的书写范文

心功能不全患者护理记录单的书写范文
患者姓名:
病历号:
住院号:
一、主诉:
- 年龄66岁男性,因“活动后胸闷、气短半个月”就诊。

经检查诊断为“心肌缺血症伴心功能不全”。

二、体征:
1. 脉搏:98次/分,规律
2. 呼吸频率:22次/分
3. 血压:120/80
4. 体温:36.5°
三、护理观察:
1. 口服利尿剂、消肿药等按时给药,服药情况良好。

2. 节食减盐,每餐500毫升以内,无特殊饮食要求。

3. 术后伤口红肿轻微,无出血渗液。

4. 活动量适中,部分体力活动后未见气短。

5. 饮水量1500毫升,口渴无异。

6. 大小便排泄规律。

四、护理诊断:
1. 体液容量和平衡障碍轻度
2. 出口部瘀斑和浮肿轻微
3. 进食瘦弱
4. 活动能力下降
五、护理计划:
1. 注意灌注量观察,如需增加服用利尿药。

2. 加强口腔护理,注意瘀斑消肿。

3. 营养餐式适度,口服维生素补充。

4. 限制剧烈活动,适量康复锻炼。

六、护士签名:____________
以上就是心功能不全患者护理记录单的一个范文,包括了主要的项目如患者基本信息、体征、护理观察、护理诊断与护理计划等内容。

实际操作中需根据个别患者的情况进行修改和补充。

心内科护理病历范文

心内科护理病历范文病历名称：心内科护理病历患者信息：姓名：李先生性别：男年龄：57岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主诉胸闷、气促、乏力已两周，于一周前出现心绞痛症状。

现在心绞痛症状比较明显，伴有胸痛隐痛，持续不舒服。

既往病史：1. 高血压病史：患者有10年高血压史，未规范治疗，无用药。

血压一直维持在140/90 mmHg左右。

2.冠心病病史：曾一次作心电图，呈现T波改变，但未进行进一步检查和治疗。

3.糖尿病病史：患者有5年糖尿病史，饮食控制，无药物治疗。

4.脂代谢紊乱病史：无。

家族病史：患者有冠心病家族史，父亲在60岁时发生心梗。

体格检查：一般情况：患者面色苍白，呼吸急促，心肺听诊未见异常。

心电图：显示T波低平或倒置。

血压：150/95 mmHg。

辅助检查：1.血常规：白细胞计数正常，其他项目无明显异常。

2.心肌酶谱：心肌酶谱（CK、CK-MB、cTnI）升高，提示心肌损伤。

3.血脂检查：总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。

4.心脏超声心动图：显示左室功能减退，无明显瓣膜异常。

初步诊断：冠心病（劳力性稳定型心绞痛）治疗计划：1.给予氧疗：给予氧气吸入，维持饱和度＞95%。

2. 舒张血管药物：替米沙坦片（80 mg/d）口服，降低血压和心肌负荷。

3. 镇痛药物：硝酸甘油舌下含片，每次0.3 mg，每隔5分钟重复一次，最多3次，以缓解胸痛症状。

4. 血脂调节药物：辛伐他汀（20 mg/d）口服，控制血脂异常。

5. 抗血小板药物：阿司匹林（100 mg/d）口服，预防血栓形成。

6.药物教育：告知患者每日按时服用药物，并注意药物的不良反应和注意事项。

护理措施：1.观察患者生命体征：定期测量血压、心率、呼吸、体温等生命体征的变化，及时发现异常情况。

2.监测心电图：定期监测心电图变化，评估心脏功能。

3.定期测量血氧饱和度：监测氧疗效果，及时调整吸氧流量。

心内科病房医嘱 (2)

心内科病房医嘱一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁入院日期：2022年1月1日入院诊断：急性冠脉综合征二、病情描述患者张三，男性，60岁，因胸闷、胸痛、气促等症状入院。

经心电图、心肌酶谱及冠脉造影等检查，确诊为急性冠脉综合征。

目前患者病情较为稳定，生命体征平稳，但仍需要密切观察和适当的治疗。

三、医嘱内容1. 生命体征监测：- 每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸频率、血压，并记录在病历中。

- 每日早晨测量一次体重，并记录在病历中。

2. 静脉输液：- 氯化钠注射液0.9% 100ml，每天静脉滴注2次，滴速根据患者情况调整。

3. 药物治疗：- 阿司匹林片：口服，每天1次，每次100mg。

- 氯吡格雷片：口服，每天1次，每次75mg。

- 替格瑞洛片：口服，每天1次，每次25mg。

- 硝酸甘油片：含服，每4小时1次，每次0.5mg，如有需要可增加至每2小时1次，最多不超过3次。

- 乌拉地尔注射液：静脉滴注，每日1次，每次10mg。

4. 饮食：- 心脏病饮食，低盐、低脂、低胆固醇饮食，每天分6餐，避免暴饮暴食。

5. 休息和活动：- 床上活动，卧床休息，避免剧烈运动和过度劳累，每天可进行适量的肢体活动。

6. 心理护理：- 提供良好的心理支持和安慰，鼓励患者积极面对疾病，保持乐观心态。

7. 出院指导：- 出院后继续按医嘱用药，定期复诊，遵守医生的建议和嘱咐。

- 注意饮食，避免高盐、高脂、高胆固醇的食物，保持健康饮食习惯。

- 定期监测血压、血脂、血糖等指标，及时就医处理异常情况。

- 合理安排工作和生活，避免过度劳累和精神紧张。

以上医嘱仅供参考，具体治疗方案还需根据患者的具体情况和医生的判断进行调整。

请患者及家属密切配合医护人员的工作，积极配合治疗，以促进康复。

祝患者早日康复！。

病历分析大全集

二、病例分析: （5０分）2.26+男性，59岁，因非劳力性心前区钝痛，向左臂放射，伴大汗，轻度恶心入院。

患者近2年中类似症状间断发作，持续20分钟左右，通常由劳累诱发，舌下含服硝酸甘油可缓解，自上月以来，发作较为频繁，有时出现在休息时，最近48小时在休息或轻微体力活动时有几次胸痛发作。

体检：BP160/100mmHg HR80次/分，律齐，余未见异常。

心电图：发作时：偶发室性期前收缩V1-3 ST段抬高，T波倒置发作后：V1-3 ST-T恢复正常，室早消失问题：1、诊断及诊断依据（22.5分）2、鉴别诊断（7.5分）3、进一步检查及治疗（20分）二、病例分析: （5０分）1、诊断（10分）及诊断依据（12.5分）（1）冠心病，不稳定心绞痛或变异型心绞痛心脏不大、偶发早博窦性心律，心功能II级（2）高血压病，（极高危组）依据：（1）反复心前区疼痛，持续20分钟，含硝酸甘油可缓解，劳累、休息均有发作，近48小时仍有发作。

（2）ST段抬高（发作时）（3）高血压中度升高2、鉴别诊断（7.5分）：1、急性心肌梗死2、肺梗塞3、急腹症3、治疗（10分）：（1）抗血小板、抗凝Asprin 0.1 qd波立维75mg qd低分子肝素（速避凝或克赛）0.4ml 皮下注射Bid（2）钙拮抗剂，恬尔心30mg tid或拜心同30mg tid（3）硝酸酯类药5%GS500ml +NG25mg ivdrip 8~10gtt/分（4）吸氧，测Bp Bid进一步检查（10分）：1、心酶4项，肌钙蛋白，异常为高危患者。

2、彩超，了解心脏情况，定时ECG监测3、血糖、血脂，血脂↑加用调脂药，如立普妥10mg qd4、冠脉造影，必要时PTCA+支架二、病例分析: （5０分）3.26刘某，男，58岁，因持续性胸痛6小时入院。

患者于入院前8小时无明显诱因出现胸骨后疼痛，疼痛呈持续性，压榨性。

活动时胸痛加重，伴有气促、咳嗽、大汗淋漓，不能平卧，呕吐胃内容物2次。

内科危重患者护理计划单

内科危重患者护理计划单一、患者基本信息•姓名：XXX•年龄：XX岁•性别：X•入院日期：XXXX年XX月XX日•病历号：XXX•床位号：XXX二、患者病情摘要患者XXX，入院时意识不清，呼吸困难，胸痛，发绀，抽搐。

经诊断为XXX。

患者有高血压、糖尿病等常见疾病。

此次入院血压160/96mmHg，心率110次/分，呼吸频率28次/分，体温38.5℃。

经过一周治疗，患者情况有所改善，但仍处于危重状态，需要继续密切监护。

三、医学护理计划1. 呼吸道管理•保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。

•掌握氧疗原则，及时调整吸入氧气浓度。

2. 循环系统管理•每日监测生命体征，包括血压、心率、呼吸率、体温等，及时记录。

•监测心电图、血氧饱和度等，及时发现异常情况。

•根据医嘱调整药物剂量，控制血压、心率等参数。

3. 代谢管理•严密监测血糖水平，及时调整胰岛素等药物剂量。

•根据病情及时进行营养支持，给予高热量、高蛋白饮食。

•增强患者的身体抵抗力，预防感染等并发症的发生。

4. 疼痛与危重病患者的精神支持•评估疼痛程度，给予适当的药物缓解疼痛。

•关注患者的情绪变化，给予心理上的支持。

•提示患者注意休息，避免过度疲劳。

5. 安全管理•监测患者的意识状态，避免发生误吸等意外事件。

•定期翻身、更换体位，预防压疮的发生。

•建立防跌措施，维护患者的身体安全。

四、预防并发症•定期转移患者，预防深静脉血栓等并发症的发生。

•关注患者的皮肤、黏膜等情况，预防感染、口腔溃疡等并发症的发生。

•正确认识和处理失水、电解质平衡失调等并发症。

五、护理效果评估•定期监测生命体征，观察患者的病情变化。

•根据患者的情况及时调整护理计划，达到治疗目的。

•定期记录患者的病情和护理效果，为下一步治疗提供参考。

以上为我院内科危重患者护理计划单，希望全体护理人员严格执行，为患者提供专业、细致的护理，早日康复出院。

儿科心内科病历书写范文

儿科大病历范文？入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1220号入院日期 1991—12—6 9:00 病史记录日期 1991—12—6 9:40 病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。

2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。

12月4日起发热，38.5~39.5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。

病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。

12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。

今晨因高热39.8℃，咳嗽气急加重急诊入院。

病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。

无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。

无呕吐，腹泻和抽搐。

个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。

于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3.1kg,apgdr评分 10分，无畸形及出血。

母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。

喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。

偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。

间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。

生活习惯每晚睡眠10~12小时，白天睡2~3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。

过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。

传染病史无麻诊、水痘等传染病史。

过敏史无药物及食物等过敏史。

外伤手术史无外伤手术史。

预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。

家族史父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。

家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。

心内科一区中英文护理病历

护理病历首次护理记录单记录时间：2016年11月05日14 时56 分责任护士签名：石彩兰审核时间：2016年11月05日16 时52 分审核人签名：黄清华护理记录单姓名：姓名:陈观连性别：男年龄：71岁科室：心内科一区床号：HNL01 住院号：359101入院日期：2016-11-5病人出院指导一、休息和功能锻炼1．根据年龄及病情选择低强度的有氧运动，如步行、慢跑、打太极拳等。

要采取循序渐进的方式来增加活动量，一般每周3～5次，每次30~60分钟.2．外出运动时请随身携带硝酸甘油，如出现胸闷、胸痛时应立即停止运动就地休息并含服硝酸甘油，如症状10分钟无缓解请立即至医院就诊或呼叫120。

二、生活、工作中注意事项1．保持乐观情绪，避免紧张焦虑和情绪激动，多参加益于健康的娱乐活动，每天做些您感兴趣的事，保持身心轻松、愉快。

避免过度劳累和用脑过度，生活有规律,保证充足睡眠。

天气变化时,注意保暖，避免受凉.2．不宜用过热、过冷的水洗澡或蒸汽浴，洗澡时间不宜过长，门不应反锁。

3．合并高血压,糖尿病，需严格控制好血压血糖，并注意监测血压及血糖.4．就诊其他疾病时应主动告知医生自己所患疾病、所行手术及服药情况.三、饮食1．控制能量的摄入，每日三餐最好定时定量，避免暴饮暴食.肥胖者应减轻体重，将体重指数(BMI）控制在25以下。

（BMI=体重Kg÷身高m2,正常范围18.5-24)2．限制脂肪的摄入，特别是肥肉、动物内脏、蛋黄.烹调时,尽量选用植物油.限制盐的摄入量，每日应控制在6克以下（普通啤酒盖去掉胶垫后,一平盖食盐约为6克）。

适量摄入优质蛋白质，如淡水鱼类。

3．多食新鲜的蔬菜、水果及纤维素类食物以预防便秘，少量多餐，避免暴饮暴食。

便秘时，不可过度用力，以免增加心肌耗氧，甚至诱发心肌梗死。

4．戒烟，吸烟是引起冠心病的一个重要因素，吸烟者需立即戒烟.限酒，有饮酒习惯者，每周4-5天，可适当饮用红酒30毫升/日.不饮咖啡、浓茶。

内科护理病历范文

内科护理病历范文病历编号，XXXXXXX。

患者姓名，李XX 性别，男年龄，65岁科室，内科。

主诉，患者自述近期出现胸闷、气促、咳嗽、乏力等症状，伴有发热。

现病史，患者于一周前开始出现上述症状，症状逐渐加重，于昨日入院就诊。

患者平素体健，无特殊疾病史。

既往史，患者有高血压病史10年，平时按时服药控制血压，未曾出现明显不适。

个人史，患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

家族史，无特殊。

体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，生命体征平稳。

查体，心率80次/分，呼吸频率20次/分，血压140/90mmHg，体温37.8℃。

头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈软，心肺听诊无明显异常，腹软，无压痛，肝、脾未及明显肿大，四肢无浮肿。

辅助检查，入院时行血常规、血生化、心电图、胸部X光等检查，结果如下，血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞85%，淋巴细胞10%，血红蛋白120g/L，血小板200×10^9/L；血生化，C-反应蛋白 25mg/L，肝功能、肾功能、电解质正常；心电图，窦性心律，T波改变；胸部X光，双肺纹理增多，右肺下叶实变。

初步诊断，1.急性肺炎；2.高血压病。

治疗方案，1.对症支持治疗，给予氧疗、抗感染治疗等；2.针对高血压病，调整降压药物。

观察指标，1.观察患者体温、呼吸、心率等生命体征；2.观察痰液性状、痰培养结果等；3.观察血常规、C-反应蛋白等炎症指标变化。

护理措施，1.密切观察患者生命体征，定时测量体温、脉搏、呼吸等；2.协助医生进行氧疗，保持患者呼吸道通畅；3.指导患者及家属合理营养，增强免疫力；4.教育患者和家属正确使用降压药物，避免药物不良反应。

预后评估，患者病情较重，需要密切观察和治疗，预后较为不确定。

注意事项，1.密切观察病情变化，及时报告医生；2.加强交流，做好患者及家属的心理护理工作。

医生签名，日期，XXXX年XX月XX日。

护士签名，日期，XXXX年XX月XX日。

心内科护理病历1

心内科护理病历1心内科护理病历1病历编号：XXXXXX姓名：XX性别：XX年龄：XX岁就诊日期：XX年XX月XX日主诉：XX现病史：患者主诉XX天前出现XX症状，自觉疲乏乏力，心慌气短，胸闷胸痛，伴有胸腔内的压迫感。

休息后症状有所缓解。

之后逐渐加重，发作时休息不改善，甚至伴有恶心、呕吐、出冷汗等，持续数分钟至数小时。

XX天前因症状加重到本医院就诊。

既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等明确疾病史，无手术史，酗酒史。

家族史：患者父亲XX年前因心肌梗死去世，母亲健在，目前无病史。

个人史：患者长期从事办公室工作，少运动。

饮食方面，喜欢油腻食物，有高脂饮食习惯。

戒烟已五年，不再饮酒。

体格检查：患者神志清楚，卧床休息，面色稍显苍白。

生命体征：血压XXX/XXmmHg，心率XX次/分，呼吸频率X次/分，体温XX℃。

全身皮肤无明显黄染，皮肤湿润。

双肺呼吸音清晰，无干湿性罗音。

心脏听诊叩诊：心界不扩大，心音齐，未闻及杂音。

腹部平坦，柔软，无压痛和反跳痛。

四肢活动自如，无肿胀。

实验室检查：血常规：白细胞计数X10^9/L，血红蛋白XXXg/L，血小板XXx10^9/L。

血生化：肌酐XXumol/L，尿酸XXXumol/L，血脂情况：总胆固醇XXmmol/L，甘油三酯XXXmmol/L，低密度脂蛋白XXXmmol/L，高密度脂蛋白Xmmol/L。

心电图：窦性心律，ST段压低。

辅助检查：心肌酶谱：心肌肌钙蛋白I（cTnI）XXng/mL，肌钙蛋白-T（cTnT）XXng/mL。

住院诊断：1.心缺血2.不稳定性心绞痛治疗过程：患者入院后，按照心内科护理常规流程进行护理，包括完善病历、监测生命体征、心电监护、氧气吸入、全程血氧饱和度监测、给予相关治疗等。

治疗包括：1. 给予硝酸甘油舌下含服，每次0.3mg，每10分钟可以再次给予一次，共给予三次，以缓解心绞痛。

2.给予β受体阻断剂药物，控制心率和血压。

3.给予阿司匹林，抗血小板聚集，稀释血液。

内科护理病历书写范文模板(通用8篇)

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心内科护理病历内容

护理病历一．一般资料科别：姓名：性别：年龄：职业：文化程度：民族：信仰：婚姻状况：入院方式：入院日期：收集资料日期：医疗诊断：既往病史：过敏史：二．病人健康状况和问题（一）入院原因及经过（二）现在身体状况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等）（三）既往身体状况（四）心理社会状况（五）身体评估（查与医疗护理诊断有关的体征（六）辅助检查三．目前主要治疗及护理四、出院指导1.合理安排饮食，宜低盐低脂饮食，以清淡为主。

每日盐摄入量为3-5g，少食动物内脏、肥肉、蛋黄、鱼籽等高脂高胆固醇的食物，避免血脂升高，血液粘稠度增加，加重心脏负担，诱发心绞痛发作。

多食蔬菜、水果，补充维生素，多食南瓜、玉米、山楂，可帮助降低血脂含量。

少饮茶、咖啡等兴奋性饮料。

2.合理安排生活，保证充足的睡眠和休息，劳逸结合，避免过度劳累，可进行适当的活动，如散步、打太极拳等。

3.保持大便通畅，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心脏负担。

4.教会患者及家属测量血压、脉搏，增强自护意识。

5.遵医嘱按时服药，不要随意停药、改药，并注意药物有无副作用发生。

如硝酸甘油可引起搏动性头痛、体位性低血压，服药后尽量卧床休息，以防止低血压致头晕、摔倒；阿斯匹林对胃黏膜有刺激，宜在饭后服用；服用降压药时应注意动作缓慢，防止血压下降引起头晕。

6.外出时尽量有人陪伴，随身携带急救药品，如硝酸甘油。

7.服用药物应注意药物失效期，有无变质。

保存药物时注意放于阴凉、干燥处。

8.保持情绪稳定，避免紧张、激动等不良情绪。

可每日做深呼吸自我放松，进行一些舒缓、平和的娱乐活动，以陶冶情趣、放松心情，如慢速交谊舞。

9.定期到门诊复查心电图、心肌酶、血脂、血压、心率。

10.如有胸闷、心前区不适感，及时就诊。

内科护理病历

病人资料】xx，男性，15 岁，高一学生。

咽痛，发热2 周，眼睑及下肢浮肿2 天入院。

2 周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI 号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。

约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。

为进一步诊治，收入院。

病人发病以来，常感乏力。

近2日感恶心,头晕。

视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。

既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。

生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。

心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。

身体评估：T:36.8℃P:76次/minR:20 次/分（），发育正常，营养中等，自动体位。

面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。

鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。

未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。

胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。

腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。

四肢及脊柱发育正常，活动好。

无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。

余无无异常发现。

实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。

心电图：正常。

胸片：正常。

入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。

治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素480万U+5%GS500ML，静滴，每日一次。

心内科护理病历

护理病历一．一般资料科别：心血管内科床号：12床姓名：李金凤性别：女年龄：65岁职业：农民文化程度：初中民族：汉信仰：无婚姻状况：已婚入院方式：急诊平车入院日期：2013-1-18收集资料日期：2013-1-18 入院医疗诊断：冠心病常驻地址：云南省二:现在健康状况（一）主诉：发作性胸痛6小时（二）现病史：患者于6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，巴掌大小，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时后胸痛不缓解，就诊于当地医院行心电图示“Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV；V1-V5导联ST段斜行压低0.1-0.3 mV”，查心肌酶谱未见明显异常，予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。

现为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“冠心病”收住。

自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。

（三）入院查体T36.9 P100次/分R22次/分BP120/70mmHg 患者神志清，精神状态软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。

（四）辅助检查辅助检查及化验结果：心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV；V1-V5导联ST 段斜行压低0.1-0.3 mV。

影像诊断：双肺未见明显异常，心脏增大。

心动超声：左室下壁节段运动减低左室整体收缩功能正常低限左室大心肌酶谱（五项）示：均明显升高血、尿、粪常规示：无阳性结果三：既往健康状况1．既往病史：即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。

2．个人史：生于原籍，久居云南，无疫区疫水接触史。

爱人体健。

3．家族史：父母去世，身体好，育二女体健。

4．月经史：无。

5．过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。

心血管病历书写范文

心血管病历书写范文
检查目的:
朱先生来我院求医,就诊原因为胸痛。

进行完相关检查后,现将其病历书写如下:
一、主訴:
患者朱 ,男,岁。

主訴近日胸闷堵,有焦虑感,持续1周有余,呼吸困难。

二、既往史:
患者无高血压史和糖尿病史,无手术史。

吸烟20年,每天2支。

三、体格检查:
1. 神志清醒;
2. 呼吸轻浅略快;
3. 胸广动摇,双肺呼吸音清澈;
4. 心率82次/分,规律;
5. 血压140/90。

四、实验室检查:
1. 血常规、肝肾功能一般;
2. 超声检查:左室射血分数为65%;
3. 心电图:段下沉0.5
五、影像学检查:
胸部检查:冠状动脉阻塞影像。

六、诊断:
不稳定性心绞痛。

七、治疗建议:
(1)给予安定等镇静安吉舒缓胸痛;
(2)给予阿托伐他汀降 ;
(3)心脏耐受训练;
(4)戒烟。

以上便是我对该病人朱先生的心血管病史书写感谢您的理解!。

心内科的护理个案报告范文

心内科的护理个案报告范文英文回答：Case Report of Cardiology Nursing.Patient Information:Name: Mr. Wang.Age: 65。

Diagnosis: Acute myocardial infarction (AMI)。

Medical History:Mr. Wang has a history of hypertension and hyperlipidemia. He is a smoker and has a sedentary lifestyle. He presented to the emergency department with severe chest pain and was diagnosed with AMI.Nursing Assessment:Upon admission, Mr. Wang was experiencing severe chest pain with shortness of breath. His vital signs were unstable, with elevated blood pressure and heart rate. He appeared anxious and diaphoretic.Nursing Diagnosis:1. Acute pain related to myocardial infarction.2. Anxiety related to the acute cardiac event.3. Ineffective tissue perfusion related to decreased cardiac output.Nursing Interventions:1. Administered nitroglycerin and morphine to relieve chest pain.2. Monitored vital signs closely and provided oxygentherapy as needed.3. Assessed and managed Mr. Wang's anxiety through therapeutic communication and relaxation techniques.4. Educated Mr. Wang on the importance of lifestyle modifications, including smoking cessation and regular exercise.Outcome:Mr. Wang's chest pain was relieved after medication administration. His vital signs stabilized, and he reported feeling less anxious. He was transferred to the cardiac care unit for further monitoring and management.中文回答：心内科护理个案报告。

护理病历范文

护理病历范文
《护理病历范文》
姓名：王小华性别：男年龄：60岁科室：内科床号：301
主诉：患者因胸闷气短伴咳嗽、发热3天入院。

现病史：患者因咳嗽、气短、发热3天入院。

患者平素体健，无慢性病史。

3天前开始出现胸闷气短，伴有间断性咳嗽，无
咳痰，伴有低烧。

未就医，未服用任何药物。

入院查体：患者神志清楚，面色苍白，呼吸急促，呼吸音减弱，双肺底部可闻及干罗音，心率100次/分，心律齐。

体温
38.2℃。

辅助检查：血常规：白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞80%；CRP 60mg/L；胸部X线片示：双肺下叶多发片状浸润影。

诊断：1. 急性支气管炎；2. 肺炎。

治疗方案：1. 合理抗感染治疗：头孢克肟1.5g q8h静脉滴注；2. 支气管舒张剂：沙丁胺醇0.5mg口服，每日3次。

护理措施：1. 监测患者生命体征，密切观察病情变化；2. 定期记录患者病情变化及用药情况，并向医生及时报告；3. 维持患者室内空气清新，保持适宜温度和湿度，促进患者康复。

护理记录：患者入院后，按医嘱规律给予抗感染治疗，并进行持续观察。

患者咳嗽、气短症状有所改善，体温下降至正常范围，CRP下降至15mg/L。

患者病情稳定，自理能力差，需家属照顾。

教育患者合理饮食，保持身体清洁，定时测量体温，避免受凉。

定期进行康复评估，制定个性化的康复护理方案，协助患者尽早康复出院。

签名：护士/日期：XX年XX月XX日。

心内科病历摘要模板范文(通用12篇)

心内科病历摘要模板范文(通用12篇)参加工作以来，在不同的领导岗位中我积极实践、勇于开拓、不管干什么从不讲价还价，更不怨天忧人，干一行，爱一行，努力把工作做得最好，这为我积累了较为丰富的实践经验。

在担任心血管内科专业组长后，我一直把“爱岗敬业、开拓进取”作为自己的座右铭，我始终将凝聚人心放在突出位置，率先垂范，正人先正己，自己处处以身作则，要求同志们做到的自己首先做到，要求同志们不为的自己首先不为，在工作中始终坚持公平、公正原则，做到一碗水端平，鼓励大家多提意见，只要合理的就采纳，营造一种大家心往一起想，劲往一处使的工作氛围，真正做到了九牛爬坡个个使力，我的工作也得到了领导和同志们的高度认可，2023年度被评为优质护理服务先进个人，曾应邀参加护士节当地电视台采访，20xx年度被评为服务之星，这为我未来的工作奠定了坚实的基础。

而立之年的我，身体健康、精力旺盛、敬业精神强，在工作中我善于与人沟通、注重协调、分析及处理问题的能力，这使我具有了较为丰富的管理经验，在平时的工作中我理清思路，团结同事，分清主次，事事从大局着想，勤于奉献、敢于创新，用发散式思维打开工作局面，注重实干，在点滴工作中培养自己爱岗、敬业、奉献的品质，注重传帮带作用，强化自身素质的不断提升，注重个人业务素质的不断提高，坚持向书本学、向实践学、向有经验的同志学，注重科室合作意识，善于处理科室关系，激发科室工作激情，在工作中以人为镜，不断完善自己。

这使我更加成熟，这份成熟不仅仅是思想心态的转变，更是包含了我对领导给予我的关心、支持、信任和帮助的理解，工作以来不仅提高了我的业务能力也培养了我坚毅、顽强、任劳任怨的品质，我能把困难当成挑战、把吃苦看做磨练，遇事不含糊、办事不拖沓。

尊敬的领导和同志们，一份辛劳，一份收获，我的工作得到了领导和我同志们的赞誉，但我深深地知道荣誉属于过去，未来我还需努力，成绩不找跑步了，问题不找不得了，目前的工作与同事的期望和领导的要求尚有一定的距离，今后还需以人为镜，不断努力，今天在此向大家介绍我自己，诚恳的接受大家对我工作的考评。

内科护理记录单书写范文

内科护理记录单书写范文内科护理记录单。

姓名，XXX 性别，男年龄，60岁住院号，XXX 床号，XXX。

入院日期，XXXX年XX月XX日日期，XXXX年XX月XX日时间，XX:XX。

主诉，患者因胸痛、气促、乏力XX天入院。

现病史，患者XX天前出现胸痛、气促、乏力，无明显诱因，无发热、咳嗽、咳痰，就诊于当地医院，诊断为急性冠脉综合征，给予抗栓治疗后症状无明显缓解，遂转入我科继续治疗。

既往史，高血压病史20年，药物控制，无手术、外伤史，无输血史。

个人史，吸烟史30年，戒烟2年。

饮酒史20年，饮酒量逐渐减少，现已戒酒。

家族史，父亲因心肌梗死去世，母亲患高血压。

体格检查，T36.8℃ P90次/分 R20次/分 BP140/90mmHg。

神志清楚，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。

颈静脉无怒张，双侧甲状腺未及异常。

心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内，无震颤。

心率90次/分，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。

肺部叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。

腹部平坦，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。

四肢无浮肿，双下肢无水肿。

辅助检查：1. 血常规，WBC 8.0×109/L，N 70%，Hb 120g/L，PLT180×109/L。

2. 尿常规，未见异常。

3. 肝肾功能，ALT 30U/L，AST 25U/L，Cr 80umol/L，BUN 5.0mmol/L。

4. 心电图，窦性心律，ST段下移。

5. 胸部X线片，双肺纹理增多。

6. 超声心动图，左心室收缩功能下降。

诊断，1. 急性冠脉综合征；2. 心功能不全。

治疗及护理措施：1. 综合护理，密切观察病情变化，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压，监测心电图变化，观察尿量和颜色，注意患者自我护理，保持患者情绪稳定，避免情绪激动。

2. 药物治疗，给予抗栓治疗，降压、改善心功能、抗心律失常等治疗。

3. 营养支持，根据患者病情，合理安排饮食，增加高蛋白、高热量饮食，保证营养摄入。