肝炎综合病例分析

患者，男，35岁。

主诉：因乏力、纳差、尿黄、眼黄、腹痛3d入院。

查体：体温39℃、脉搏108次/min、呼吸22次/min、血压100/70mmHg。急性热病容，皮肤巩膜重度黄染，全身皮肤无瘀斑瘀点。牙龈出血，全身浅表淋巴结无肿大。腹肌紧，腹部略有膨隆，全腹无压痛及反跳痛，未触及肝脾肿大，肝区叩痛，移动性浊音(±)。既往无特殊病史。

实验室检查：抗-HBV IgM(+)、总胆红素357.3μmol/L（正常参考值1.7-17.2μmol/L）、直接胆红素219.2μmol/L（0-6.8μmol/L）、γ-谷氨酰转肽酶311U/L （11-50 U/L）、天门冬氨酸氨基转移酶778 U/L（8-40 U/L）、丙氨酸氨基转移酶477U/L（8-35 U/L）、白球蛋白比32/21（40-55/20-30 g,/L）、白细胞4.1×109/L(4-10×109/L)、红细胞 3.73×1012/L(4-5.5×1012/L)、血小板53×109/L(100-300×109/L)、血红蛋白115g/L(12-16g/L)、中性粒细胞45%(50-70%)、淋巴细胞55%(20-40%)、凝血酶原活动度23%、总胆固醇2.15mmol/L(2.86-5.96 mmol/L)、甘油三酯2.49mmol/L(0.22-1.21 mmol/L)。B超：肝体积无明显改变，胆囊壁明显水肿，囊腔缩小。胸片未见异常。心电图未见异常。

诊治经过：入院初步诊断：(1)急性病毒性肝炎；(2)发热原因待查。治疗：给予抗病毒、护肝及对症支持治疗。入院1天后患者出现烦躁、扑翼样振颤、呼吸急继之无促、少尿，尿，口腔黏膜出血，全身散在瘀斑瘀点。实验室检查：尿素氮186mmol/L（3.2-7.1）mmol/L，肌酐160.5mmol/L（53-108 mmol/L），血氨15.5μg/L(1-1.5μg/L)，血钾3.0mmol/L(3.5-5.5 mmol/L)，血钠132mmol/L(135-155 mmol/L)。脑电图可见节律变慢，两侧同时出现对称的高波幅δ波。经对症支持治疗，因呕血、便血、昏迷于入院后第3天抢救无效，宣告临床死亡。

尸体剖检所见（摘要）

死者发育中等，营养中等，皮肤粘膜极度黄染，全身浅表淋巴结未发现肿大。切开胸腔，见双侧胸腔各有淡黄色积液200-220毫升，上呼吸道、气管、支气管及两侧肺切面未见病灶，气管、支气管、肺门淋巴结未见肿大。心包腔及心脏未见明显病变。

腹部膨隆，腹腔内有淡黄色积液约300毫升。肠管高度扩张。食管和胃粘膜静脉曲张，广泛粘膜下出血，胃腔内有少许咖啡样物。肠粘膜高度水肿，粘膜下血管迂曲及出血。

肝脏：请观察并描述大体标本及切片所见。（图1~3）

脑：重1450克，观察并描述大体标本缩减，说明该病变产生的机制。（图4）

肾：左右分别重145克和150克。苍白，显微镜下见（图）肾小管上皮细胞变性、脱落，管腔内充满坏死细胞、管型和渗出物。

思考题

1、请他脏器的病变有什么？你的诊断依据是什么？各脏器病变的关系怎问

患者的主要疾病是什么？其么样？

2、该病例的病原体是什么？根据其形态和免疫学特征，说明目前临床常用的

检查方法的原理，并请结合所提供的病例分析其致病机制。

3、用你所学的生化、生理以及病理知识变化解释患者为什么会出现出血、黄

疸、肝功能改变、昏迷等临床表现。

4、拓展性训练：解释患者肾脏病变形成的机制，并解释其临床出现的相应表

现（少尿、及电解质等）

参考书目：

1、《内科学》第六版，人民卫生出版社。

2、《传染病学》第六版，人民卫生出版社。

相关网站：

1、/kns50/single_index.aspx

检索中文期刊相关文章，检索词：肝炎，肝功能衰竭，合并症，诊断，治疗

2、/entrez/query.fcgi?db=PubMed检索外文期刊

相关文章，检索词：hepatitis, fatal, hepatic failure

3、/path/Educat.html

学习anatomic pathology。

4、http://www.lmp.ualberta.ca/education/dmed514/acute_renal_failure/image24.h

tm

学习肾功能障碍章节。

5、/GITextbook/en/Chapter14/14-4.htm

学习肝脏疾病病理学特点。

讨论步骤：

1、学生根据病例提供的思考题准备讲稿（演示文稿提前装入教师机）。教师根据

学生可能存在的疑问准备解答。

2、每组派代表综合大家的意见发表演讲。其他组同学在其演讲（限10分钟）完

毕后提问，采取的是即问即答（限3分钟），其余同学可以补充，其他组同学及教师根据演讲组的表达及准备、组织给予讲评。

3、学生演讲完毕，教师就学生存在的问题进行总结。

γ-谷氨酰转肽酶(GGT)是一种膜结合酶,广泛存在于人体组织的上皮细胞内,正常人血清中GGT含量很少,主要来自肝脏,由肝细胞线粒体产生,局限于细胞质及肝内胆管上皮细胞中,从胆道排泄。血清GGT在原发性肝癌、肝炎后肝硬化等肝脏疾病中均可不同程度升高。根据血清GGT与AF 直接胆红素

直接胆红素，英文缩写DBIL。

参考值：0－8 μmol/L。

一般解释：血清中的胆红素大部分来源于衰老红细胞被破坏后产生出来的血红蛋白衍化而成，在肝内经过葡萄糖醛酸化的叫做直接胆红素。

临床意义：直接胆红素增高，属阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。以直接胆红素升高为主常见于原发性胆汁型肝硬化、胆道梗阻等。肝炎与肝硬化病人的直接胆红素都可以升高。

病变参考：胆红素总量增高、直接胆红素增高时，可疑为肝内及肝外阻塞性黄疸，胰头癌，毛细胆管型肝炎及其他胆汁瘀滞综合征等。