死亡病历书写及缺陷管理 ppt课件
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使用呼吸机时应记录气管插管途径，呼吸模式，潮气 量，呼吸频率，吸氧浓度。无变化时要求每班具体记 录一次。调整参数应随时记录。
注：以上内容为2010年第XXX医院护理 记录书写规范原文内容。
死亡病历书写及缺陷管理
一、死亡病人的记录要求
关于以上内容的特别说明（原文无）：
呼吸先停止的病人，以心跳停止时间为死 亡时间，即呼吸心跳均停止的时间为死亡时间。 呼吸、心跳停止后，经抢救后恢复再停止的， 以再停止时间为死亡时间。
关于“约”的解释：可测量的部分不能为 约，如瞳孔直径、尿量等；不可测量的部分可 写约，如呕吐物、吸痰量，尿在床上等
严肃，更不要嬉笑打闹。 引发纠纷的案例：看瞳孔时手电筒没电了！吸
痰时负压不够了！电源没电了！ 为什么急救物品使用合格率要求100%。
死亡病历书写及缺陷管理
死亡病历书写的注意事项
一、抢救病人时的注意事项
2、病人发生病情变化的同时必须有用药及相应的处理 措施，同时有相应的病情记录。
3、抢救的同时应安排一人做好原始记录,记录好时间、 用药、生命体征等（记录及执行者在操作前均应复述 用药剂量及时间），抢救的原始记录是下一步进行医 嘱下达与死亡抢救记录的重要依据，也是纠纷发生时 举证倒置的重要依据，在抢救过程中一定要准确详实 记录。
死亡病历书写及缺陷管理
死亡病历书写的注意事项
一、抢救病人时的注意事项
1、护士在备齐抢救仪器积极抢救的同时要请 家属及陪护回避。如为多人间，在床位允许的 情况下，要妥善安排其它病人回避：
一是避免其它病人受到惊吓。 二是方便医护人员进行抢救，必要时可把其它
床位挪开。 三是其它特殊情况。 注意抢救过程不要说些多余的话，注意表情要
死亡病历书写及缺陷管理
死亡病历书写的注意事项
三、书写抢救记录时的注意事项
2、使用简易呼吸器及呼吸机的患者，要在病情栏内据 实描述，生命体征栏内只记录自主呼吸，机械控制的 呼吸描述在病情栏内即可。
首次使用简易呼吸器时应在病情栏内记录使用频率， 在以后的记录栏内记录“继续给予简易呼吸器辅助呼 吸”即可，无需每次都记录使用频率（成人12－15次/ 分 小儿14－20次/分），（体征栏内记录呼吸的实际 次数，比如8次或0次。）停止使用时也应记录，停后 再次使用时还需记录使用频率。
死亡病历书写及缺陷管理
二、死亡病历书写格式
死亡病历书写及缺陷管理
1、病情 变化或心 跳、呼吸 停止的同 时，应在 病情栏内 描述病人 病情变化 的内容及 意识、瞳 孔改变情 况。按此 要求，图
二、死亡病历书写格式
死亡病历书写及缺陷管理
抢救时用 药间隔时 间不应超 过5分钟， 每次用药 的同一时 间的生命 体征、神 志、瞳孔、 病情记录
3、大抢救、死亡、尸体料理要下达医嘱。 4、同类药物使用时要设成“子医嘱”，如呼吸兴奋剂：
尼可刹米与洛贝林可设成子医嘱。使医嘱单整体用药 一目了然。 5、处理医嘱的原则是据实处理，而在此基础上掌握一 些小技巧，可有效避免记录的过于繁杂。
死亡病历书写及缺陷管理
死亡病历书写的注意事项
三、书写抢救记录时的注意事项
二、死亡病历书写格式
死亡病历书写及缺陷管理
1、用药 的同一时 间不能停 止抢救。
2、停止 抢救、尸 体料理、 死亡小结 不能写在 同一时间，
二、死亡病历书写格式
书写死亡 小结时的几 个要素 在 后面会详细
介绍。
死亡病历书写及缺陷管理
三、死亡病历书写的注意事项
护理记录作为重要的医疗档案，负有法 律效力，必须认真书写，多方面检查并 按规定修改完善。危重护理记录单是抢 救病人书写的客观记录，应随时记录。 护理人员发现患者病情变化、给予各种 抢救处置以及实施各种护理措施等，都 应即时进行准确记录。
死亡病历书写及缺陷管理
一、死亡病人的记录要求
停止抢救时，要准确记录停止抢救时间， 并在病情栏内记录“呼吸、心跳未恢复，心电 图直线，(如瞳孔已散大至边缘固定应记录)双 侧瞳孔散大至边缘、固定。XX医生(指在场职 务最高者)指示停止抢救。
死亡时间应以呼吸、心跳停止，心电图直 线为准，不应以停止抢救时间为准。
死亡病历书写及缺陷管理
讲课内容
来源：2010年第 XXX医院护理记
录书写规范
一、死亡病人的记录要求 二、死亡病历书写格式 三、死亡病历书写注意事项
死亡病历书写及缺陷管理
ຫໍສະໝຸດ Baidu
一、死亡病人的记录要求
呼吸心跳停止时，要准确记录停止 时间，并在生命体征栏内记录“0”数据， 病情栏内描述：呼吸、心跳停止，(有心 电监护或做了心电图应在其后描述)心电 图呈直线。瞳孔的描述应根据当时瞳孔 变化的情况记录。如：呼吸心跳停止， 心电图直线，双侧瞳孔等大等圆，直径 约5mm，对光反射消失。
抢救用药（临时医嘱）与停止抢救时间不能在 同一时间内，也就是说用药的同时不能停止抢 救。应为用药后观察2－3分钟后，心肺无复苏 情况下才能停止抢救。
后补的医嘱，护士处理医嘱时要在时间上给予 调整至实际抢救时间。
死亡病历书写及缺陷管理
死亡病历书写的注意事项
二、处理死亡病人抢救医嘱注意事项
2、常规情况下，血压下降至安全线以下应该应用升压 药物，呼吸停止应有呼吸兴奋剂及简易呼吸器的应用， 心跳停止后应有胸外心脏按压及强心药物的应用，在 抢救期间常规不超过5分钟用药一次。可缩短用药间隔 时间，但不可超过5分钟上。病情观察也要求不超过5 分钟记录一次
1、病人发生病情变化有二种情况： 一为突然发生病情变化，在记录中应记录：患
者于几点突然发生病情变化； 二为患者已报病重，为高危病人，记录中要记
录：患者于几点病情进一步恶化。 抢救记录中要记录医生、主任、护士长到场时
间并记录全名，未到的不要记，不要伪造病历。 病情变化或心跳、呼吸停止的同时，应在病情 栏内描述病人病情变化的内容及意识、瞳孔改 变情况。
有些护士抢救时后什么记录都没做，这是非常危险的， 一旦发生纠纷就会把自己置于不利境地！抢救记录要 保存好，防丢失。
4、抢救用药安瓿应暂时保留，以便抢救后核对补下医 嘱。
死亡病历书写及缺陷管理
死亡病历书写的注意事项
二、处理死亡病人抢救医嘱注意事项
1、长期医嘱（包括所有用药）应停止在死亡 时间，所用仪器等可停于停止抢救时间。
注：以上内容为2010年第XXX医院护理 记录书写规范原文内容。
死亡病历书写及缺陷管理
一、死亡病人的记录要求
关于以上内容的特别说明（原文无）：
呼吸先停止的病人，以心跳停止时间为死 亡时间，即呼吸心跳均停止的时间为死亡时间。 呼吸、心跳停止后，经抢救后恢复再停止的， 以再停止时间为死亡时间。
关于“约”的解释：可测量的部分不能为 约，如瞳孔直径、尿量等；不可测量的部分可 写约，如呕吐物、吸痰量，尿在床上等
严肃，更不要嬉笑打闹。 引发纠纷的案例：看瞳孔时手电筒没电了！吸
痰时负压不够了！电源没电了！ 为什么急救物品使用合格率要求100%。
死亡病历书写及缺陷管理
死亡病历书写的注意事项
一、抢救病人时的注意事项
2、病人发生病情变化的同时必须有用药及相应的处理 措施，同时有相应的病情记录。
3、抢救的同时应安排一人做好原始记录,记录好时间、 用药、生命体征等（记录及执行者在操作前均应复述 用药剂量及时间），抢救的原始记录是下一步进行医 嘱下达与死亡抢救记录的重要依据，也是纠纷发生时 举证倒置的重要依据，在抢救过程中一定要准确详实 记录。
死亡病历书写及缺陷管理
死亡病历书写的注意事项
一、抢救病人时的注意事项
1、护士在备齐抢救仪器积极抢救的同时要请 家属及陪护回避。如为多人间，在床位允许的 情况下，要妥善安排其它病人回避：
一是避免其它病人受到惊吓。 二是方便医护人员进行抢救，必要时可把其它
床位挪开。 三是其它特殊情况。 注意抢救过程不要说些多余的话，注意表情要
死亡病历书写及缺陷管理
死亡病历书写的注意事项
三、书写抢救记录时的注意事项
2、使用简易呼吸器及呼吸机的患者，要在病情栏内据 实描述，生命体征栏内只记录自主呼吸，机械控制的 呼吸描述在病情栏内即可。
首次使用简易呼吸器时应在病情栏内记录使用频率， 在以后的记录栏内记录“继续给予简易呼吸器辅助呼 吸”即可，无需每次都记录使用频率（成人12－15次/ 分 小儿14－20次/分），（体征栏内记录呼吸的实际 次数，比如8次或0次。）停止使用时也应记录，停后 再次使用时还需记录使用频率。
死亡病历书写及缺陷管理
二、死亡病历书写格式
死亡病历书写及缺陷管理
1、病情 变化或心 跳、呼吸 停止的同 时，应在 病情栏内 描述病人 病情变化 的内容及 意识、瞳 孔改变情 况。按此 要求，图
二、死亡病历书写格式
死亡病历书写及缺陷管理
抢救时用 药间隔时 间不应超 过5分钟， 每次用药 的同一时 间的生命 体征、神 志、瞳孔、 病情记录
3、大抢救、死亡、尸体料理要下达医嘱。 4、同类药物使用时要设成“子医嘱”，如呼吸兴奋剂：
尼可刹米与洛贝林可设成子医嘱。使医嘱单整体用药 一目了然。 5、处理医嘱的原则是据实处理，而在此基础上掌握一 些小技巧，可有效避免记录的过于繁杂。
死亡病历书写及缺陷管理
死亡病历书写的注意事项
三、书写抢救记录时的注意事项
二、死亡病历书写格式
死亡病历书写及缺陷管理
1、用药 的同一时 间不能停 止抢救。
2、停止 抢救、尸 体料理、 死亡小结 不能写在 同一时间，
二、死亡病历书写格式
书写死亡 小结时的几 个要素 在 后面会详细
介绍。
死亡病历书写及缺陷管理
三、死亡病历书写的注意事项
护理记录作为重要的医疗档案，负有法 律效力，必须认真书写，多方面检查并 按规定修改完善。危重护理记录单是抢 救病人书写的客观记录，应随时记录。 护理人员发现患者病情变化、给予各种 抢救处置以及实施各种护理措施等，都 应即时进行准确记录。
死亡病历书写及缺陷管理
一、死亡病人的记录要求
停止抢救时，要准确记录停止抢救时间， 并在病情栏内记录“呼吸、心跳未恢复，心电 图直线，(如瞳孔已散大至边缘固定应记录)双 侧瞳孔散大至边缘、固定。XX医生(指在场职 务最高者)指示停止抢救。
死亡时间应以呼吸、心跳停止，心电图直 线为准，不应以停止抢救时间为准。
死亡病历书写及缺陷管理
讲课内容
来源：2010年第 XXX医院护理记
录书写规范
一、死亡病人的记录要求 二、死亡病历书写格式 三、死亡病历书写注意事项
死亡病历书写及缺陷管理
ຫໍສະໝຸດ Baidu
一、死亡病人的记录要求
呼吸心跳停止时，要准确记录停止 时间，并在生命体征栏内记录“0”数据， 病情栏内描述：呼吸、心跳停止，(有心 电监护或做了心电图应在其后描述)心电 图呈直线。瞳孔的描述应根据当时瞳孔 变化的情况记录。如：呼吸心跳停止， 心电图直线，双侧瞳孔等大等圆，直径 约5mm，对光反射消失。
抢救用药（临时医嘱）与停止抢救时间不能在 同一时间内，也就是说用药的同时不能停止抢 救。应为用药后观察2－3分钟后，心肺无复苏 情况下才能停止抢救。
后补的医嘱，护士处理医嘱时要在时间上给予 调整至实际抢救时间。
死亡病历书写及缺陷管理
死亡病历书写的注意事项
二、处理死亡病人抢救医嘱注意事项
2、常规情况下，血压下降至安全线以下应该应用升压 药物，呼吸停止应有呼吸兴奋剂及简易呼吸器的应用， 心跳停止后应有胸外心脏按压及强心药物的应用，在 抢救期间常规不超过5分钟用药一次。可缩短用药间隔 时间，但不可超过5分钟上。病情观察也要求不超过5 分钟记录一次
1、病人发生病情变化有二种情况： 一为突然发生病情变化，在记录中应记录：患
者于几点突然发生病情变化； 二为患者已报病重，为高危病人，记录中要记
录：患者于几点病情进一步恶化。 抢救记录中要记录医生、主任、护士长到场时
间并记录全名，未到的不要记，不要伪造病历。 病情变化或心跳、呼吸停止的同时，应在病情 栏内描述病人病情变化的内容及意识、瞳孔改 变情况。
有些护士抢救时后什么记录都没做，这是非常危险的， 一旦发生纠纷就会把自己置于不利境地！抢救记录要 保存好，防丢失。
4、抢救用药安瓿应暂时保留，以便抢救后核对补下医 嘱。
死亡病历书写及缺陷管理
死亡病历书写的注意事项
二、处理死亡病人抢救医嘱注意事项
1、长期医嘱（包括所有用药）应停止在死亡 时间，所用仪器等可停于停止抢救时间。