脑供血不足首次病程书写模板

首次病程记录

2019-xx-xx xx:xx

患者张某，男，78岁，因“反复头昏10年，再发加重10天”于2019-xx-xx xx:xx入院。

一、病史特点：

1、老年男性患者，以头昏症状入院。

2、现病史：10年来患者无明显诱因反复出现头昏不适，主要表现为昏昏沉沉感，尤以体位改变时较为明显，无头痛、耳鸣、眼花，无视物旋转、视物模糊、视物成双，无晕厥、意识障碍等，一直未予正规诊治；10天前患者再次出现头昏不适，且较前加重，其性质同前，无视物旋转、视物模糊、视物成双，无晕厥、意识障碍，无恶心、呕吐，无站立不稳，无失语、肢体偏瘫等，在家中未予诊治，病情未见好转，今为系统诊治，就诊于我院，门诊以“脑供血不足”收入院。病来精神、饮食、睡眠欠佳。大小便如常。体重增减不详。

3、既往史：患者10年来反复出现剑突下腹胀不适，无腹痛，伴反酸、嗳气，上述症状每次发作时，经抑酸、护胃治疗后，可缓解，7天前上述症状再发，并较前加重。自诉1年前患者于铜仁市人民医院健康体检，行头颅CT提示“陈旧性脑梗塞”。7天前患者受凉后，出现咳嗽、咳白色黏痰、流涕、鼻塞症状。

4、查体：T 36.5℃，P 78次/分，R 20次/分，BP 130/72mmHg。神志清楚，急性病容，步入病房。全身皮肤黏膜无黄染，双瞳孔等圆等大，约3.0mm，对光反射灵敏。鼻翼无煽动，双侧扁桃体不大，咽无明显充血。颈软，无颈静脉怒张。心肺查体未见明显阳性体征。腹平，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，腹软，剑突下轻压痛，肝、脾、胆囊及双肾未触及，murphy（-），双肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。转颈征（-），闭目

难立征（-），脑膜刺激征（-），四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

4、辅查：头颅CT未见异常。

二、诊断及诊断依据：

脑供血不足

依据：老年男性患者，为动脉硬化的高危人群，因“反复头昏10年，再发加重10天”入院。主要表现为昏昏沉沉感，尤以体位改变时较为明显。查体：转颈征（-），闭目难立征（-），脑膜刺激征（-），四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。故诊断。

三、鉴别诊断：

1、急性脑梗塞：老年男性患者，78岁，为脑血管意外的高危人群，有头昏症状，需警惕该病，但该患者病程长，无失语、肢体偏瘫、无意识障碍、晕厥、认知功能低下表现等，故暂不考虑。

2、脑出血：高龄男性患者，为动脉硬化、颅内动脉瘤形成的高危人群，病程中有头昏不适，需警惕该病，但该病发病突然，发病前，可有用力过猛、情绪激动等诱因，可表现为头痛、呕吐、失语、肢体偏瘫、站立不稳等神经功能障碍，结合该患者病史、查体，暂不考虑。

四、诊疗计划：

1、内科常规II护理，清淡饮食，监测生命征，24小时陪护一人。

2、积极完善三大常规、血生化、心电图等检查。

3、治疗上予以丹参川芎嗪改善颅内循环治疗。

医生签名：xxx，手签：