2015CLSI折点的重要修改和临床意义

CLSI
折历 点年 的来 修碳 改青 情霉 况烯 ！类 降低了敏感判断的标准！
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肠杆菌科、铜绿假单胞菌、不动杆菌属 细菌中碳青霉烯酶的检测
改良Hodge试验 细菌 对碳青霉烯类不敏感的 肠杆菌科细菌 Carba NP试验 对碳青霉烯类不敏感 的肠杆菌科细菌、铜 绿假单胞菌和不动杆 菌属 快速 其他(如分子检测) 对碳青霉烯类不敏感的肠杆菌 科细菌、铜绿假单胞菌和不动 杆菌属改良Hodge试验和Carba NP试验阳性，确认酶型 除检测是否产生碳青霉烯酶外， 亦可检测碳青霉烯酶类型
耐药率（%） （MIC ＞32μ g/ml） 32 16.7 23.5 28.0
1107株细菌中含有碳青霉烯酶的情况：
OXA-48 (n=24), OXA-162 (n=4), VIM (n=21), KPC (n=23), NDM (n=4), GIM (n=3), VIM + KPC (n=1) 2 琼脂稀释法 3 EUCAST标准 4 使用CLSI尿标本折点（>64 µg/ml） 92.5%菌株采用 Etest获得的S、I、R的药敏结果与琼脂稀释法一致
M100-S25.p.47
折点（µg/ml） S I R ≤16 ≤2 ≤16 4 ≥32 ≥8 ≥32
剂量 1g每12h 2g每8h PO (various)
标本类型：尿液 临床诊断：尿路感染 大肠埃希菌
口服头孢菌素 包括头孢氨苄 和头孢泊肟。 按照 Dr. Jones 的要求报告了 头孢唑林的结 果
PAE
主要内容
尿标本分离菌和磷霉素 尿标本分离菌和头孢唑林 沙门菌属和培氟沙星、阿齐霉素 葡萄球菌和mec C 碳青霉烯酶检测 增加了Carba NP试验 厌氧菌 累积百分敏感率增加了菌株数 ECVs 流行病学cutoff值 QC 新增药物相应的QC范围等
尿标本分离菌和磷霉素
肠杆菌科细菌
尿标本分离菌和头孢唑啉
2015/4/12
zhu_dm@fudan.edu.cn
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肠杆菌科-头孢唑林
M100-S25.p.47
头孢唑林和MIC
肌注（IM），静注（IV）
适应症：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌
中敏感株引起的单纯性的尿路感染及菌血症 适应症 预测尿路感染 预测全身性感染 替代口服头孢菌素治疗uUTI


Lee et al. 2014. Infect Chemother. 46:19.
但在美国特殊情况下可申请使用
静注未通过FDA批准
磷霉素的药敏试验
药敏试验方法： 纸片法、琼脂稀释法、E-TEST
药敏试验判断标准：
CLSI 和 FDA折点 适用于大肠和粪肠
EUCAST 肠杆菌科折点：
≤0.25
-
≥0.5
标本类型：引流液 临床诊断：脊柱开裂 凝固酶阴性葡萄球菌
×
我们又该如何去报告苯 唑西林？如果我们不想 报告假耐药的话… …
S
如果苯唑西林MIC为1μ g/mL并 且头孢西丁纸片法为“S”,则 报告苯唑西林结果为“S”
MRSA 和 mec C 基因
一种新的、与mecA 基因具有高度同源性的、较为罕见的mec
Baidu Nhomakorabea
金属--内酰胺酶
B类 VIM、IMP NDM-1 主要在铜绿假单胞菌和不动杆菌属
膜屏障机制：
膜孔蛋白的缺失, IMP 外排泵的过表达，MER
Rasmussen (JAC, 2006)
碳青霉烯类耐药肠杆菌科（CRE）
主要有两种耐药机制
碳青霉烯酶
可水解碳青霉烯类抗生素的β-内
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金葡菌（n=896）的Vitek 2结果
葡萄球菌属AST-P620 药敏卡片，菌株分离自英国（2006-2012）

Vitek 2的专家系统（和CLSI标准）判断这些对OXA（OX）或FOX（ CX）任何一种抗生素耐药的金葡菌为R菌株
Cartwright et al .2014.J Clin Microbiol.51:2732
Kaase et al .2014.JClinMicrobiol
磷霉素纸片扩散法
抑菌圈内偶见散在菌落 读内圈，忽略细小菌落？ 培养基介质（MHA）的差异？
标本类型：尿液 临床诊断：复发性膀胱炎 肺炎克雷伯菌
如何报告除大肠埃希菌外的肠杆菌科细菌 对磷霉素的药敏结果？
应XX大夫要求， 目前CLSI没有肺 炎克雷伯菌对磷 霉素敏感性的解 释标准，该报告 中磷霉素的药敏 结果采用大肠埃 希菌对磷霉素敏 感性的解释标准 。
碳青霉烯酶的检测
耐药机制 检测方法比较
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碳青霉烯类耐药机制
-内酰胺酶
非碳青霉烯类酶
ESBL和/或AmpC酶, 合并膜孔蛋白缺失
碳青霉烯类酶
丝氨酸 -内酰胺酶
A类 (2f组) KPC-1 to -12; GES-2 to -4， Sme-1, -2, -3 D类 (2d组) – OXA家族-OXA-23, -24, -51, -58 -主要在不动杆菌属
CLSI折点更新进展 -解读2015 CLSI M100-S25
朱德妹 复旦大学附属华山医院抗生素研究所
2015/4/12
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CLSI
The Clinical and Laboratory Standards Institute ,简称CLSI， 其前身是NCCLS
M100—S25药敏测定的方法学
目前我国的临床微生物实验室均以CLSI文 件作为药敏试验指导文件进行操作和报告
2015/4/12
zhu_dm@fudan.edu.cn
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临床微生物实验室的药敏试验对临床合理选用抗 菌药物有着重要的作用
•缺乏临床微生物实验室药敏试验的证据 就不能达到有效地抗感染治疗
•不能制定方案，进行个体化给药 •没有目标性治疗的处方 •影响感染控制政策的应用
•
金葡菌(含路登葡萄球菌）≤21mm,
CoNS ≤24mm
PCR检测
• •
mecA基因 或 PBP 2a试验 阳性
满足上述任何一项指标即可报告受试的葡萄球菌为 苯
唑西林耐药株
葡萄球菌中检测苯唑西林耐药的方法
葡萄球菌 金葡菌 路登葡萄球菌 CoNS（除路登葡萄球菌）
苯唑西林 MIC
可以 可以 可以*

SDD（剂量依赖性敏感）2014年

多种给药剂量 在高于常规剂量和多次给药后，期待能获得与 “S” 的结果相同的临床疗效
CLSI 折点 增补/ 修改 从2010年
“Newer” breakpoints now referred to as “current”!
“Previous breakpoints can be found in the version of ABA M100 that precedes the document listed here, eg, previous breakpoints for aztreonamare listed in M100-S19 (January 2009).” M100-S25 P24-25
•体外药敏结果可以预测治疗的结果
CLSI的三级划分制及临床意义
高度敏感（S）：当一种细菌引起的感染，用该种药物常用剂量治疗有 效，这种细菌即对该药物高度敏感，即常规用药时达到的平均血浓度超 过对细菌MIC的5倍以上（Cmx高于待检菌MIC4-8倍） 中介（I）：当细菌引起的感染，仅在应用高剂量抗菌药物时才有效， 或者细菌处于体内抗菌药物的浓缩部位，如尿液、胆汁等才被抑制，这 种细菌对该药物中度敏感。常规用药时达到的平均血浓度一般相当于或 略高于对细菌的MIC （Cmx/MIC=1-2倍） 耐药（R）：药物对某一细菌的MIC高于药物在血或体液中可能达到的浓 度，有时细菌能长生灭活抗菌药物的酶，则不论其MIC值大小如何，均 应判定该菌为耐药 （Cmx/MIC<1）
C 基因 （M07-A10 p.37）
2007英国奶牛乳腺炎调查中发现 回顾性研究结果显示含 mec C基因1975年分离的
耐药性：罕见OXA-R（OX-R) 及 FOX-R（CX-R) CX结果优于OX 在mecA 或PBP 2a阳性的菌株里没有检测到mec C 基因 CoNS菌株中也是同样
葡萄球菌属
CoNS MRSA 和 mec S.pseudintermedius
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葡萄球菌属细菌与苯唑西林耐药
苯唑西林MIC值
•
金葡菌(含路登葡萄球菌）＞2μg/ml, CoNS＞0.25 2μg/ml
头孢西丁MIC值
•
金葡菌＞4μg/ml，此法不适合CoNS
头孢西丁纸片抑菌圈直径
2015/4/12
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M100-S25
Enterobacteriaceae
Enterococcus spp.
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急性膀胱炎
非复杂性的尿路感染（uUTIs) IDSA 指南
关于磷霉素（Fosfomycin）
口服、单次给药，剂量“一小包”(sachet) 美国FDA批准用于治疗因大肠埃希菌和粪肠球菌引起的女性非复杂性
与方法学相关的药敏结果判断标准（折点） 专家系统 QC系统
纸片扩散法
MIC最低抑菌浓度
M02-A12 纸片扩散法 (2015) M07-A10 MIC稀释法 (2015) M11-A8 厌氧菌MIC稀释法（2012）
M100 每年作修改 M02，M07 每隔3年作修改
The Tables表格
Garcí a-Álvarez et al. 2011. Lancet Infect Dis. 11:595-603. Garcia-Garrote et al. 2014. J Antimicrob Chemother. 69:45 Paterson et al. 2014. Trends in Microbiol. 22:42. Skov et al. 2014. J Antimicrob Chemother. 69:133.

≤32 µg/ml = S； >32 µg/ml = R 对口服或静注同样适用
ESBLS阳性菌株的磷霉素敏感率
细菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌
1 2 3 4
菌株数 1657 748
S% 96.8% 81.4%
回顾17篇论文 多种方法 2个临床试验（n=80）磷霉素有效率93.8% 用大肠埃希菌折点解释
头孢西丁 MIC
可以 可以 不可以
头孢西丁 纸片法
可以 可以 可以
苯唑西林盐琼脂 筛选试验
可以 不可以 不可以
表皮葡萄球菌对苯唑西林敏感的折点是MIC值≤0.25μ g/mL，但这个标准
可能对其他的CoNS并不合适，因为，在一些具有0.5-2μ g/mL苯唑西林MIC 值的 CoNS菌株中，并未能检出mecA基因。
对于除表葡外的CoNS引起的严重感染，如果苯唑西林MIC值为0.5-2μ g/mL
，应测试mecA基因或PBP2a蛋白或头孢西丁纸片法结果或许更准确
苯唑西林对CoNS的MIC结果报告策略
苯唑西林非表
皮葡萄球菌所 致无菌部位感 染的CoNS菌药 敏试验的步骤
表皮葡萄球菌 Oxacillin MIC (μg/ml) S I R
Falagas et al .2010.Lancet.10:43
磷霉素耐药的CRE菌株（n=107，德国）
细菌 肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌 阴沟肠杆菌 其他肠杆菌科细菌 合计

菌株数 MIC范围（μ g/ml） 50 24 17 16？ 107 0.5～＞1024 ≤0.25～256 0.5～＞1024 ～ ≤0.25～＞1024
酰胺酶 头孢菌素酶+膜孔蛋白缺失
某些AmpC型和ESBLs有低水平的碳青霉烯酶活性 膜孔蛋白缺失限制碳青霉烯类抗生素进入细胞内
5种常见的碳青霉烯酶
Class A（包括SME） B（金属酶） D 碳青霉烯酶 KPC（美国最常 见） NDM，IMP，VIM OXA-48-like 肠杆菌科 +++ +++ +++ 非发酵菌 + +++ +/-
尿路感染(uUTIs)

对其他肠杆菌，葡萄球菌，铜绿假单胞菌亦有效 Karageorgopoulos, et al. 2012. J Antimicrob Chemother. 67:255.
静注用于严重感染（MDR 的联合治疗）
Michalopoulos et al. 2011. Int J Infect Dis. 15:e732. Keating, G. 2013. Drugs. 73:1951.