医疗质量与医疗安全管理

科主任的职责
1. 科主任是科室医疗安全的第一责任人
2. 出现医疗纠纷配合管理部门调处:
A.从技术层面认定医疗行为有无过错及该过错 与损害结果有无因果关系 B.需要时,科主任参加与患者或家属谈话;鉴定及 诉讼工作
3. 落实医院对科室和相关人员的处理决定
4. 吸取教训重新构筑科室的制度安排和医疗流程
举例：主治医师大会议程
知情同意（《病历书写基本规范》）

第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动， 应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行 为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字 时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理 人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责 人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当 将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意 书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签 署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
院领导的职责
1. 院长是医院医疗质量医疗安全管理第一责任人
2. 院长的主要精力用于抓医疗质量医疗安全:了解院长的
工作时间安排 3. 院长访谈:对医院重要的医疗质量医疗安全管理制度和 实施措施知晓情况 4. 院长办公会定期,专题研究医疗质量医疗安全工作,有会
议记录和落实记录.
5. 医院年度计划和中长发展规划中,确立医疗质量与安全 工作的重点目标.
案例
因用药 未召开伦理委员会会议 且伦理委员会组成不合理 引起纠纷，医院被判赔偿
建立健全医院与科室二级质量管理与改进 的组织体系
应做到： 各级领导人与员工的责任必须 明确 院级： 认真履行决策职能 职能管理与临床、医技部门：制定并执行 管理工作方案
成立科室医疗质量监控小组或科室领导小 组
组成人员：科主任、科副主任、护士长、其 他副高职称以上人员 责任：落实医院各项规章制度、目标 按时完成本科室医疗质量自查方案 反馈科室存在质量问题 对投诉纠纷的过程进行详细调查，通 过集体讨论，初步定性，以书面形式汇报。
病历复印
3、为什么会出现这样一个标准
从实际意义和法律上进行分析
4、除患者外，何种人员或机构有权复印， 应具备何种手续
重点提示：复印，医患双方在场，但病历应在医疗机 构手中，不能让患者接触
病历封存
1、如何封存 2、原件与复印件的意义 3、如何与患者进行沟通 4、怎样做出有利于医方又能让患者接受的 解释
1． 医务处处长重申“主治医师的岗位职责”
2． 主题发言：
（1）主治医师与协和文化熏陶 （2）主治医师的岗位职责与挑战
（3）主治医师与人文沟通
（4）主治医师与病历质量控制 3． 专家讲堂
（1）病历书写与法律风险防范
（2）从缺陷中学习——主治医师与医疗风险防范 4． 院长总结讲话
设立扁平组织机构
设立医院必备的质量管理与改进组织
各种知情同意书
分门别类、统一制作、统一管理、统一发放
意义
案例：出现漏洞（甲状腺案例） 承担责任
质量控制（环节质量控制过程）
环节质量管理是医院全面质量管理中最 为复杂、难度最大、也是最为关键所在。 全院医疗运行
关键是对医疗运行的检查、培训， 对各项制度的执行、动态管理，检查对 各项规章的落实情况，即做到有章必循。
整章建制，建立完善的规章制度
总：制定《医疗质量考核标准》 例一：《北京医院临床、医技科室全面质 量管理考核指标》 例示：
考核项目 （项目序 号名称和 分数）
考核标准
考核方法
考核间 隔
执行部门
主治医师对 三级查房 患者24小时 制度（50 内查房，副 分） 主任医 未执行扣 师…… 分 一线坚守、 限期整改 二线呼叫10 值班制度 分钟到位、 （20分） 三线呼叫15 分钟到位。
案例
法院认为，病历是患者病情发展的真实 记录，是认定医疗过失的重要依据，严禁涂 改伪造。由于医院改动病历，使原始证据灭 失，导致不能查明本案事实，对此医院承担 全部责任。故判医院赔偿经济损失10165元， 精神抚慰金10000元。
代书医嘱案例
医疗文书的记录与书写
1、如何记录（李丽云案的启示） 2、分析医护主观心理，法律对故意和过失 的定义 3、直接故意，间接故意，过于自信的过失， 疏忽大意的过失
质量标准
1、设立组织机构、明确目标责任 2、整章建制、有章可循 3、全面制作各种医疗文书
明确 三个关键领导人物
主管领导
领导人的目标和理念决定了医院安全管理的性格和方式
科室主任
兼有“学科带头人”和“科室行政管理负责人”的双重身份
是医疗质量和医疗安全管理的第一责任人
病房/病组主管
决定医疗安全的核心力量 所有政策措施的执行者
PDCA
P（plan）计划阶段 即对该阶段的工作进 行筹划，制定目标、计划、规范、标准和 技术文件等。 D（do）实施阶段 根据计划要求进行实施。
C（check）检查阶段 检查实施的结果与 计划，要求对比是否达到了要求。 A（action）处理阶段 根据检查结果，采 取改进的措施，用标准化提出更高的要求。
日
医务办公 室 季度 （周）
制定完善相关制度
核心制度
病房管理制度文本 三级医师查房制度文本 住院病历书写制度文本 手术审批制度文本 术前讨论制度文本 会诊制度文本 危重患者报告制度文本 病例讨论制度文本 死亡病历讨论制度文本 医师值班、交接班制度文本 医嘱制度文本
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、
提高医院人员对待病历的法律意识
病历单纯为医院医教研服务的时代已经 结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用 及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。 因此对病历书写质量的要求不再只是医院加 强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关 键的是病历质量将面对的是来自广大患者及 社会的挑剔以及法律的约束。 因此，医务人员必须要重新审视病历的 功能、作用和社会价值，树立法律观念，从 法律的高度来看待，将其作为证据来对待。
《病历书写基本规范》
为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历 质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故 处理条例》有关规定，2002年卫生部印发了《病历 书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。 《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医 疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了 很大提高。 在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合 当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和 新特点，卫生部对《规范》进行了修订和完善，制 定了《病历书写基本规范》。于2002年颁布的《病 历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同 时废止。
质量为本
防范为先
医务人员风险意识树立 核心主题：尊重患者合法权益，尽 到自己应尽义务，运用法律武器， 维护自身权益
所有的医务工作者都应树立这样一个执业理念，可以防范和避 免医疗纠纷、医疗事故，为构建和谐医患关系打下坚实的基础。
医疗质量管理
质量标准 质量控制 质量评估
引入PDCA
戴明管理博士提出PDCA循环 一种科学思路、程序
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、 及时、完整、规范。
医疗文书的记录与书写
案例： 备洞过程中不慎碰破病人左侧舌缘， 伤口长0.3cm深0.2cm，有少量渗血。处 理：感染三项检查
制作各种医疗文书
分析其必要性、实际作用、 法律意义
患者知情同意
第五十五条
医务人员在诊疗活动中应当向 患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、 特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时 向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况， 并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应 当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员 未尽到前款义务，造成患者损 害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
设立各专门委员会，明确各专职委员会职能
医疗质量管理委员会文本 病案管理委员会文本 药事管理委员会 医院感染管理委员会 输血管理委员会文本 伦理委员会
应做到
1、人员组成合理 2、职责与权限范围清晰 3、认真开展工作，定期召开工作会议，有文字 记录。 4、切实对该项工作进行监督，并对决策提供依 据。
质量评估关键在于达到的指标、进行报表 统计
１、床位使用率 ２、床位周转率 ３、门诊量 ４、手术量 ５、医疗报表 ６、危重病人抢救及输血情况表 ７、住院病人诊断符合情况统计 ８、手术质量情况
败诉
导致医疗机构败诉的几种情况 病历丢失 病历被证明为伪造 病历内容有缺陷 医疗行为本身有问题 对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医 疗机构出现第1、2、3种情况
案例
法院：本院认为，原告因病到被告医院住院并手 术治疗，被告因按医疗常规为原告进行诊疗。现原 告认为手术后病情加重，且是由于被告的不当医疗 行为造成。对于被告是否存在医疗过错，应由有关 鉴定机关通过鉴定得出结论。但因被告保管的原告 第二次住院的部分病历缺失，致使鉴定无法进行使 得被告的医疗行为是否存在过错无法查清，根据被 告负有举证责任的法律规定，被告对于争议事实无 法查清负有举证不能的法律后果。 鉴定研究所给法院发去退卷说明，指出在听证 会上，核实和确认病历材料时，发现部分病历缺失。 原告及代理人不同意以现有病历作为鉴定依据。因 双方对鉴定材料存在较大争议，而缺失的部分病历 确为重要的鉴定依据，经研究决定，此案做退案处 理。
重点落实项目
1、核心制度的遵循 2、《临床诊疗常规》《医疗护理操作常 规》的实施。 3、院内感染 4、抗生素使用 5、单病种控制 6、科主任查房质量评估 7、手术分级
手术分级
手术医师等级制度 手术审批制度 术前讨论 分散风险 共担风险 避免风险
例一：耳鼻喉科案例 患者因左耳畸形收住耳鼻喉科，在全麻 下行左耳全耳再造一次成型手术
病历重要性
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成
的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和， 包括门（急）诊病历和住院病历。 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关 资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录 的行为。 病历的医学价值和法律价值决定了病历是医疗质量 和医疗安全的载体，是解决医疗纠纷成败的依据！
关于知情同意书的作用定性
1、无用论 2、万能论 3、从法律上进行分析
手术/特殊治疗/特殊检查知情同意书 格式、必备要点
制定规章制度应该坚持和遵守的原则
一定要切合实际、遵守上位的常规 例一：不切实际的院规 探视制度、护理制度 存在的缺陷、承担的法律后果 例二：技术规范脱离临床实际或与本院技 术实力明显不符。
例二：大、中型医院的风险 难度 手术等级、手术
案例
考核院内紧急意外事件
配置可供紧急时使用的复苏设备，并会使用
案例：患者在CT室行造影检查，因造影剂过敏
经验、教训
1、全员培训 2、统一配备急救设备、药品 3、专人管理、维护
质量评估（处理阶段）
终末管理 指标统计报表的汇总、评价 制定整改措施 重新进入下一环节
医疗质量与医疗安全管理
卫生部北京医院 魏亮瑜
构建和谐医患关系的主体 （影响因素）
患者和家属
医疗机构及其医务人员
社会（政府和媒体）
医疗Fra Baidu bibliotek构及其医务人员如何做
坚持质量为本是医院工作永恒的主题，加 强质量管理，是为患者提供良好的医疗服务与 就医环境确保医疗安全的根本保证。医疗质量 与医疗安全相辅相成、相互促进，提升质量、 增加安全系数。确保和谐医患关系。
第六十一条
医疗机构及其医务人员应当按 照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检 验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理 记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资 料的，医疗机构应当提供。
病历复印
1、可以复印的部分
客观性病历资料 包含的内容
2、不可以复印的部分
主观性病历资料 包含的内容
病历保管
1、从法律上分析病历的所有权、管理、 处置权 2、涉及复印、调阅 3、保管过程中的注意事项
加强病历的管理
医院领导在病案管理上要转变观念
医院在病案管理上要采取的4个措施
护士站的病历应该加强防盗措施 重视病案室的负责人任命 病历阅读人受到限制
专人传送病历
第五十八条
患者有损害，因下列情形之一 的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他 有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历 资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。