生命体征观察及护理

意识的观察及护理
意识障碍分级及护理流程： 朦胧
接近于不省人事的意识障碍，病人处于熟睡 状态，不易唤醒，在强烈的刺激下，如大声 呼唤其姓名或压迫眶上神经，勉强可唤醒， 但也毫无表情，答非所问，很快又再入睡。 注意观察意识变化及病人的安全，保持室内 安静，供给足够的营养及水分。
意识的观察及护理
意识障碍分级及护理流程： 浅昏迷
张压：60-90mmHg，脉压差为30-40mmHg。 异常血压：高血压、低血压、脉压差的变化。
血压的观察及护理
注意事项： 血压过高或过低都是严重的病理情况，如血
压过高可增加心脏的功能，引发小血管破裂 等；血压过低可影响全身组织器官的血液供 应，引起缺氧导致脏器的功能障碍。因此应 该重视血压的测量。 发现异常应及时报告医生。
血压的观察及护理
目的：1、血压测量，临床需要；掌握方法， 准确无误。 2、正常值限，心中牢记；过高过低， 及时报告。
血压的观察及护理
测量方法 测量部位：以常在上肢肘窝的肱动脉处测量
为方便。 用物：血压计、听诊器、记录本、笔。
血压的观察及护理
操作流程： 量前休息 体位适宜 缠好袖带 正确测量 整理用物 记录结果
血压的观察及护理
注意事项： 血压计完好无损。 三点在同一水平。 重复测量时，先将袖带内气体驱尽，将汞柱降至
“0”点。 尽量做到定时、定部位、定体位和定血压计测量。 血压计应平稳放置，不可倒置，用后袖带内气体要
放尽，平卷。
血压的观察及护理
血压的观察： 正常人的血压：收缩压为90-140mmHg，舒
意识的观察及护理
注意事项： 意识障碍的病人病情重、变化快，所以要密
切观察，发现异常及时报告护士或医生。 意识障碍病人几无生活自理能力，护理员应
协助做好生活护理，防止坠床、误吸、褥疮 等的发生。
瞳孔的观察及护理
瞳孔的定义： 眼球前部含有色素的盘状膜是虹膜，其中
心孔为瞳孔。 瞳孔变化如形状、大小、是否对称及有无
呼吸的观察及护理
呼吸的定义 呼吸是指机体在新陈代谢过程中，不断
地从外界吸取氧气，排出二氧化碳的过程， 即机体和环境之间的气体交换。
呼吸的观察及护理
目的：1、观察内容，务必记牢；类型频率， 节律深度。 2、呼吸测量，基础工作；发现异常， 及时报告。
呼吸的观察及护理
测量呼吸用物：有秒针的表、记录本、笔。
钟再测 。 3、位置合适：以测桡侧动脉为例，病人取坐位或卧位，手
臂放于舒适位置，腕部伸展。 4、触脉适宜：将食指、中指和无名指的指端轻放于桡动脉
上，压力大小以能清楚的触及脉搏为宜。 5、准确记录：一般情况下测30秒钟，将所测脉搏数乘以2，
即为每分钟脉率。异常脉搏，危重病人应测1分钟，并记 录。 6、注意事项：病人如有剧烈运动，应休息20分钟后再测。 不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏较强，易与病人的脉搏 混淆。为偏瘫病人测脉，应选择健侧肢体测量。
随着运动丧失，对周围事物及声光刺激均无反应 （如呼喊等语言刺激），但对强烈的刺激（如压迫 眶上神经）可出现痛苦表情。病人各种反射均存在， 生命体征一般无明显变化，有大小便潴留或失禁。 注意观察意识状态，监测生命体征。保持呼吸道通 畅，咳嗽反射存在者给予口腔导气管。加强护理， 防止并发症，维护营养供应，保持大小便通畅。
意识的观察及护理
意识的定义： 意识是大脑功能活动的综合表现。 正常人的意识是清醒的，表现为语言清楚、
思维合理、表达明确、情感正常、对时间地 点人物判断记忆清楚。
意识的观察及护理
目的： 意识判断，十分重要；依据表现，进行观察。 障碍程度，可分四级；朦胧昏睡，谵妄昏迷。 细心辨认，观察及时；发现异常，报告医生。
方法选择：1.口腔测温 2.腋下测温 3.直肠测温 4.耳温测量
体温的测量
注意事项：
在甩体温表时用腕部力量，不能触及他物，以防撞碎。 切忌把体温表放在热水中清洗或在沸水中煮，以防爆裂。 昏迷者、患儿、口鼻部疾病者、精神病人忌测口腔温度，对此类病人
应守护测温；腹泻、肛门或直肠手术病人忌测直肠温度；嫉妒衰弱及 测腋温困难的病人应改测钢纹或口温。 病人不慎咬碎体温表时，应立刻清除口腔内的玻璃碎片，以免损伤口 腔，再口服蛋清液或牛奶，以促进汞的排出。 口表及腋表消毒法。先浸泡于消毒液中，30分钟后取出，用自来水 冲干净，消毒纱布擦干，同时将汞柱甩至35摄氏度以下再放入另一 消毒液中浸泡30分钟后取出，用冷水冲洗，再用消毒纱布擦干，存 放于清洁盒内备用。 肛表消毒法。用消毒纱布将肛表擦净，再按上法另行消毒。 个人专用消毒法。用乙醇棉球擦拭后浸泡在70%乙醇内备用。
生命体征的观察与护理
什么是生命体征？
生命体征vital signs 是指体温、脉搏、呼吸、血压等。
体温的观察与护理
一、什么是体温？ 体温是指人体内部的温度。 二、测量体温的目的 1．测量体温，必不可少；认真检测，有助
诊治。 2．有无发热，一测便晓；感染疾病，体温
升高。
体温的测量
准备用物：体温盘内备消毒体温表（计）、 放置污染体温表的容器、消毒纱布、放置污 染纱布的容器、记录单、笔、有秒针的表。 各类玻璃汞柱式体温计。
呼吸的观察及护理
异常呼吸护理操作流程： 密切观察 卧床休息 合适体位 呼吸通畅 给予吸氧 呼吸通畅
血压的观察及护理
血压的定义： 血压是指血液在血管内流动时对血管壁的侧压
力。通过测量血压可以了解心脏功能、外周阻 力、动脉管壁的弹性及循环血量、血液黏度等 情况。 当心脏收缩时，血液射入主动脉，此时动脉管 壁所受压力为收缩压；心脏舒张时，动脉管壁 弹性回收，此时动脉管壁所受压力为舒张压。
脉搏的定义： 随着心脏节律的收缩和舒张，在浅表动脉
可摸到动脉的搏动，简称脉搏。 测量目的：
1.测量脉搏，意义重大；发现异常，及时 报告。 2.快慢强弱，规则与否；心脏血管，功能 反映。
脉搏的测量
准备用物：有秒针的表、笔、记录本。
测量脉搏
操作流程 1、解释合作：向病人问好及解释，以取得合作。 2、安静休息：诊脉前需保持安静，如剧烈活动后休息20分
意识的观察及护理
意识障碍分级及护理流程： 嗜睡
病人处于睡眠状态，但可以唤醒，随即又入 睡，可回答问题，但不一定正确。注意观察 嗜睡性质、发作时间、次数及夜间睡眠情况。 唤醒进行饮食，以保证营养。禁止独立外出 活动。
意识的观察及护理
意识障碍分级及护理流程： 谵妄
意识模糊，伴有知觉障碍和注意力丧失，表 现为语无伦次、幻想、幻听、躁动不安，对 刺激反应增强，但多不正确。需保持室内安 静，床边要设床挡板，房子坠床摔伤。
脉搏观察
正常人脉率：即每分钟脉搏搏动的次数，
它可随年龄、性别、活动和情绪等因素而变 动。一般成人为60-80次/分，儿童90次/分， 初生婴儿可达140次/分。幼儿比成人快，老 人稍慢；同年龄的女性较男性快；进食、运 动和情绪激动的时候可暂时增快，休息和睡 眠时较慢。
脉搏观察
正常人脉律：即脉搏的节律。正常的脉律，
脉搏搏动均匀规则，间歇时间相等。
脉搏观察
异常脉搏：
（1）频率异常：脉搏增快，每分钟超过100次为速脉，常 见于发热、贫血、心功能不全、休克期及阵发性心动过速 等。脉搏缓慢，每分钟少于60次为缓脉，常见于颅内高压、 房室传导阻滞等。
（2）节律异常：脉搏的搏动不规则，间隔时间时长时短， 称节律异常。间歇脉是在正常均匀的脉搏中出现一次提前 而较弱的脉搏，也称为过早搏动。
颅内疾病、中毒性疾病等病情变化的一个重 要指征，故在护理工作中应认真、细致的观 察，发现异常及时报告护士或医生。 ✓ 精心护理 做好生活护理、基础护理和心理 护理等。
（3）强弱异常：脉搏洪大，细弱及强弱交替出现等。
脉搏观察
注意事项：
（1）脉搏的频率，节律和强弱直接受心功能、血 容量、动脉管壁弹性及全身状况等影响。因而脉搏 的测量可反映心血管功能。
（2）脉搏是生命体征中不可缺少的一项，所以要 认真测量，若发现异常或病人主诉心跳异常时，应 及时报告护士或医生。
对光反应等，对疾病的诊断治疗以及危重 病人的抢救都有极其重要的意义。
瞳孔的观察及护理
目的： 瞳孔大小，形状变化；对光反射，重要指
征。 有助诊治，认真观察；发现异常，及时报
告。
瞳孔的观察及护理
操作流程： ✓ 瞳孔大小 ✓ 对光发射
瞳孔的观察及护理
注意事项： ✓ 密切观察 瞳孔的变化是许多疾病，特别是
体温观测
正常体温
部位
平均温度
口温 肛温 腋温
37.0 ℃ 37.5 ℃ 36.5 ℃
正常范围
36.3-37.2 ℃ 36.5-37.7 ℃ 36.0-37.0 ℃
（三）临床分度
低热 中等热 高热 超高热
37.3～38.0℃ 38.1～39.0℃ 39.1～41.0℃ 41℃以上
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脉搏的观察及护理
呼吸的观察及护理
测量呼吸操作流程： 观察胸腹 深度节律 计数准确 重症测量
呼吸的观察及护理
注意事项： 在测量脉搏后，将手仍按在病人手腕上，
测量呼吸以分散病人注意力。 测量呼吸时应精力集中，看清时间，数好
次数。
呼吸观察
正常呼吸 异常呼吸：频率异常、深浅度异常、节律
异常。 音响异常：蝉鸣样呼吸、鼾声呼吸。 呼吸困难
意识的观察及护理
意识障碍分级及护理流程： 深昏迷
对外界任何刺激均无反应，各种发射均消失。全身 肌肉松弛，呼吸不规则，有呼吸暂停或叹息样呼吸， 血压下降，大小便失禁，偶尔潴留。对血压、脉搏、 呼吸等均应密切观察监护。对持久昏迷者作气管切 开，以保持呼吸道通畅。维护循环、呼吸功能，纠 正酸碱和水电解质紊乱。加强护理，防止各种并发 症发生。维持热量供应，鼻饲流质食物。